日本医疗保障制度

一、日本的政治、经济、社会概况

日本国土面积37.77万平方公里，人口1.27亿，全国设47个都、道、府、县。

日本的政治体制是君主立宪制。保留天皇作为国家主权的象征，但皇室不直接操纵国家权力。国家事务的管理由首相及其内阁承担。国家权利实行行政（内阁）、立法（议会）和司法（法院）三权独立运行。议会分为参议院和众议院，议员来自各个党派。

日本是实行地方自治的国家。日本的政府管理层次分三级：国家、都道府县和市町村。各级地方政府（都道府县，市町村）的首脑也是由民众直接选举（地方全民公选）产生的，不是上级任命的。

日本的经济体制属于资本主义市场经济体制，主要以“株式会社”的形式组织和经营经济实体。在某些特殊行业，也有国有经济成分。日本的GDP总量在世界排第二位（第一位是美国），人均GDP也排第二位（第一位是瑞士）。

日本的工业化和城镇化程度很高，传统意义上的农村已不存在。而且，国家对农业实行很高的补贴，城乡差距很小，农民生活富裕而且安祥。其实，日本的各行各业、各地区、各种人群的收入差距都较小，加上社会保障制度健全，所以，社会比较稳定，人们安居乐业。

日本是一个人口老龄化很严重的国家。全国65岁以上老年人口占全人口的比例是18.5%（中国为7.3%），远超过国际通用的65岁以上人口比重达7%以上即为老龄化社会的标准。

日本是一个实行高福利（日语称“福祉”）的资本主义国家，母子保健福祉、老人保健福祉、精神保健福祉等方面相当完善，著名的“社会福祉六法”即：生活保护法、儿童福祉法、身体障碍者福祉法、精神薄弱者福祉法、老人福祉法和单亲家庭福祉法是全民福祉的法律保障。同时，日本还有健全的社会

保障制度上，包括公的扶助（即公费扶助，如最低生活保障）、社会保险、公费医疗等几个方面。

二、日本的医疗保健体系概况

（一）日本的卫生行政体制

在国家层面上，“厚生劳动省”（对应于我国的卫生部和劳动部）负责制定国家卫生政策、社会保障、劳动就业等和领导全国47个都道府县推行卫生保健计划，设有统计信息部、障害保健福祉部、健康政策局、生活卫生局、医药安全局、老人保健福祉局、儿童家庭局和保险局、社会保险厅、地方医务局等。

47个都道府县都独立设置自己的卫生主管部门，名称自主决定（注：前面已述，日本是实行“地方自治”的行政体制）。大多数将“卫生保健”与“福祉”的功能设置在一起，称为“保健福祉部”或“健康福祉部”，一般设有健康福祉课、医疗对策课、健康对策课、健康增进课、高龄福祉课、障害福祉课、儿童福祉课、药务课、福祉指导课、食品及生活环境卫生课，等等。

在基层的市町村，一般设有保健福祉课，下设民生系、保险系、卫生系等，主管当地的医疗卫生保健工作。

（二）日本卫生服务体系中的医疗与保健分工

日本的医疗卫生体系可以简单地划分为医疗系统和保健系统。

日本的医院有国家办的，有地方政府办的，有行业部门公立的，也有私人办的。从数量上看，私立医院（民营性质，医疗法人）不少；但从规模上看，300张病床以上的大中型医院基本都是国家或地方政府办的。中等以下规模的医院和诊所以民营为主。

由于公立医院的社会定性是非营利性公益性机构，所以，以“提高效率、服务透明、安定运行”为目标，2003年全国平均医院收入/支出之比为93.9%，比去年还提高了5个百分点。这说明公立医院总体上是亏损的。亏损部分由国家和地方财政补贴。

日本的“保健服务”是一个内容十分丰富的综合概念，可以说是除了医疗内容以外的几乎所有的关系到人的健康问题都属于保健的范畴。他们将“保健”的领域分为：对人的保健和对物的保健。前者涉及的法律主要有营养改善法、母子保健法、老人保健法、预防接种法、健康促进对策等，后者涉及的法律主要有医疗法、药事法、水道法、食品卫生法以及墓地、埋葬等相关法律。还有特殊领域的保健则涉及到检疫法、医师法等各资格法，学校保健和职域保健则分别与学校保健法、劳动安全卫生法有关。保健服务由保健所和市町村的保健中心提供。

三、日本医疗保健和医疗保险体系的主要特点

（一）地方自主、住民参与型的卫生保健计划运行模式

过去，日本卫生系统的运行也是采取自上而下的命令式的管理，由国家制定计划和指令，下达地方各级执行。随着地方自治体制的完善，这种“垂直命令”的运行方式已经停止。现在是倡导以市町村自主决策、住民参与型的方式，制定并实施卫生保健服务计划。这种方式，实际上是根据国家法律的要求，由地方自主决定开展哪些卫生保健服务，而不是等上级发指示才开展工作。充分发挥地方自主权，最大限度地调动地方的积极性。厚生劳动省和各都道府县对市町村给予政策引导、技术指导和资金补贴。

（二）保健所的综合服务和保健师队伍是日本公共卫生管理的特色

保健所为疾病预防、健康促进、环境卫生、公共卫生活动的重要机构，主要承担地域保健相关知识的普及和促进，人口动态和地域保健有关统计，营养改善与食品卫生，住室、水道、下水道卫生，废弃物处理、清扫与环境卫生，医事及其药事，保健妇（士）相关事项，公共医疗事业促进和增进，婴幼儿和老人保健，齿科保健，精神保健，传染病预防，卫生检验，住民健康促进以及健康危机管理等事务。保健所一般配备职员有医师、齿科医师、药剂师、兽医师、诊疗放射线技师、临床检查技师、保健管理营养士、保健妇及事务员等。

保健所的工作基本上把公共卫生面临的所有的问题都包含了。一个保健所的工作，在中国，是分散在卫生、民政、环境、药品监督、教育等5个政府部门，涉及医院、传染病院、精神病院、CDC、卫生监督所、妇幼保健所、老人院、环境监测站、药品监督所、学校等10种单位。所以，日本的保健所是日本公共卫生工作的一大特色，精干、高效。

很多国家都有公共卫生护士这一职业，英文为public health nurse。日本的保健师英语名称虽然也叫public health nurse，但是比公共卫生护士的学历要求高，55%是大学毕业后参加全国保健师资格获得执业资格的；42%是在社区护士的基础上再学一年，参加全国的保健师资格考试通过后，获得保健师资格；13%是短期大学专攻科毕业再学习一年取得保健师资格。

保健师主要分布在病院、诊所、保健所、保健中心等机构，但80%以上的保健师分布在保健所和保健中心。保健所的保健师主要从事保健所内其它职种的协助,精神保健福祉，难病、结核、感染症对策等专门保健服务，参与制定保健计划，进行相关部门协调，参与健康危机管理以及对住民进行有关的支援等。市町村保健师则主要从事健康咨询、健康教育、家庭访问指导和制定符合当地特色的保健计划并参与制定和实施市町村介护保险事业计划、障害者保健计划等。

（三）深山、孤岛和偏僻地区的医疗供给体系

目前日本有1000个左右的无医地区。这些地方的居民虽然享有国家规定的医疗保险和各种福利，但是却不能及时方便得到医疗服务，所以叫“有保险、无医疗”。

偏僻地区医疗保健工作由市町村政府承担，但国家和都道府县都给予支持和援助，如运营赤字的补贴、设备建筑补贴等。但是，最大的难题仍然是如何动员医师到偏僻地区从事医疗服务工作。

为了解决这个问题，32年前，各都道府县共同出资，办起了一所“自治医科大学”，为每一个都道府县培养能在农村和偏僻地工作的医生。学生读书期间的学费由各都道府县财政承担，但学生毕业后必须按所在的都道府县的要求到农村服务9年，其中5年在偏僻地区。服役期间享受地方公务员待遇。

目前，自治医科大学的毕业生已有2000多人，分布在全国各地。但凡是服役9年期满的，大部分已经改行当专科医生了。愿意一辈子留在农村做通科医生的毕业生不到10%。所以说，自治医科大学的做法有成功的一面，也有悲哀的一面。

（四）医疗保险制度

日本的医疗保险分别隶属于两个系统管理。一是企业在职职工医疗保险，二是国民健康保险。凡没有加入职工医疗保险者，均必须加入国民健康保险。目前，全国加入企业医疗保险的人数7500万人，加入国民健康保险的人数5000万人。健康保险对所有的人员均按70%的比例报销医药费用。看病时，个人负担30%的医疗费，直接付给医院。其余的70%由保险组织与医院结算。

日本医疗保险的资金来源：企业在职职工按工资收入的一定比例交纳保险费。一般是8.2%。其中，个人承担一半，所在单位承担一半。国民健康保险的资金交纳，一般与养老保险金的交纳合并计算。分以下类型进行测算：类型A，所得税比率额：根据各家庭前年度的所得来计算。类型B，平等比率额：一个家庭要交多少，按人口平均计算。类型C，均比率额：不论收入和年龄，根据加入人口数平均计算。医疗保险金上限额是53万日元，养老保险金上限额是7万日元。

职工医疗保险由企业（株式会社）运营，国民健康保险由市町村运营。国民健康保险经办机构叫“国保连”，全称是“国民健康保险团体连合会”，这是各市町村联合举办的一个公营组织，负责国民医疗保险的实施运行工作。这是一个委员会性质的组织，其议事决策层由市町村（市长、町长、村长）组成，

下设办事机构叫“事务局”，作为办事机构。“国保连”专职工作人员的工资和开展相关业务的工作经费均由市町村合作供给。每年年底，“国保连”向市町村汇报工作并提出下一年工作计划和预算，由市町村议会商议，市町村长官会议议定预算。连合会下面组成一个“医疗费用审查委员会”，分别来自民营医院、公立医院和国立医院三个方面，分别代表医疗机构、市町村和公益事业，集体办公，公正审查高额医疗费用的案例。为了减少和节约国民健康保险资金的支出，“国保连”还经常与卫生行政部门和保健所共同开展健康促进活动。

（五）老人介护保险制度

老人介护保险制度开始于2000年。这一制度是将老年福祉制度和老年保健医疗制度合并而成的。其主要背景是：①由于人口的迅速老龄化，而且是高龄化趋势明显，痴呆老人越来越多，这已经成为一个严重的社会问题。②老年人的医疗消费和医疗费用负担很重。③人口出生率的下降，劳动人口比重和绝对数量也在下降。社会负担越来越重。妇女受教育程度提高，职业女性增多，没人照顾老人。

所以，国家创立了介护保险制度，既能保障老年人生活不便时有人照料、有病能及时得到医疗和护理，又要尽可能提高劳动人口伺候老年人的效率（节约劳动人口的劳动力），而且通过专业人员的定期上门提供医疗护理和康复指导，延缓衰老进程，促进和维持健康状况，节约了大量的医疗费。

《介护保险法》规定，介护保险对象主要为65岁以上的老人，称为第一号被保险者。还规定40岁以上的国民必须加入并缴纳介护保险金，但65岁以上人群交纳数目根据家庭人口、是否领取老龄福利年金及家中是否有交纳居民税的人等不同而有不同。

按规定，享受介护保险服务必须等到65岁以后。但是，对于参加介护保险但不满65岁的中老年人，如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病，可以享受介护保险服务。

老年人（被保险人）如果需要介护服务，个人必须先向市町村提出书面申请，市町村在听取主治医生（直接与该老人经常接触的社区医生）意见的基础上，派调查员前往老人家中调查健康状况。将调查结果送交介护认定审查委员会，依照国家的标准进行判定。30个工作日以内将判定意见和介护等级以书面形式通过市町村转告申请人。

申请人得到介护保险的认定后，有一名专业的介护师（取得国家认定的介护师资格）上门帮助申请人制定一份符合认定的介护等级、也适合本人健康状况和要求的介护服务计划。将此计划交有关医疗机构。医疗机构照此计划上门提供介护服务，或用车接患者到相关机构接受服务，然后送患者回家。介护计划实施半年后，再进行一次健康调查和重新评估，根据健康状况的改善程度（或恶化程度），调整介护等级，制定新的介护计划。

介护保险服务利用者一般个人负担服务费的10％。但负担合计费用超过一定上限时（原则上为37200日元），超过部分予以返还。在享受介护服务的过程中，与介护有关的生活设施的购买和室内居住条件的改造，全部都由市町村出