循环系统功能监测与支持2019
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循环系统功能监测与支持2019
2 急性心力衰竭
1 定义
ESC和ESICM将AHF定义为继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。AHF包括新发 的AHF和慢性心力衰竭急性失代偿。
Killip分级法根据临床体征和胸部X片进行分类,Forrester分级主要根据临床特征和血流 动力学参数分类,这2种方法已用于心肌梗塞后的AHF,因此最适用于新发的AHF。第3 种方法是心衰临床严重横渡分级,以临床表现为分类依据,主要用于心肌病患者,因此 适于慢性失代偿性AHF。
脏器功能的支持治疗:IPPV、CRRT、强心利尿、营养支持
3 休克的分类、病理生理学和治疗策略
其他措施 ① 遵循初始复苏的一般原则——保证通气和氧合 ② 疼痛的控制——吗啡2~4mg IV ③ 乳酸酸中毒的治疗——改善肝脏和全身灌注,pH<7.15考虑NaHCO3 严重全身性感染与感染性休克的EDGT
4 低血容量休克
1 监测 临床指标 负荷的监测:补液试验;TEE 心脏功能监测:PiCCO 循环监测:激光多普勒流速测定仪、直角偏振光谱成像技术 组织氧代谢监测:全身灌注指标及局部组织管足指标 2 治疗 病因治疗 液体复苏:心脏前负荷维持——循环容量结构调整 未控制出血的失血性休克复苏
PAC的再评价:ESC/ESICM推荐指征——血流动力学不稳定且对传统 治疗未产生预期疗效;肺淤血伴组织灌注不足的患者
PiCCO:ITBV/EVLW。影响因素:稀释温度或脉搏轮廓的因素
容量超负荷状态时水和盐的排除:tolvaptan和超滤法
3 休克的分类、病理生理学和治疗策略
1 休克的定义与分类 不同类型休克的临床表现
3 休克的分类、病理生理学和治疗策略
2 休克的治疗——针对原发病因的特异性治疗和针对休克的一般治疗 ➢ 病因治疗是关键 ➢ 血流动力学支持:首要目标是维持适当的BP,其次是维持足够的CO 原则:维持适度的血容量;保证足够的灌注压;评价组织灌注 主要措施: ① 低容量性休克:若源于不可控制的失血,允许性低血压! ② 心源性休克:维持前负荷,强心药 ③ 梗阻性休克:输液,升压药 ④ 分布性休克:输液,升压药
加,并融合成明显的病变。外周相对不受累 UCG:评估左心室收缩和瓣膜功能 PAC:PCWP>18提示ACPE或容量负荷增加造成的肺水肿
2 急性心力衰竭
4 基于病理生理学改变的急性心力衰竭治疗
AHF的恶性病理生理循环:心肌缺血、心肌抑顿或心肌冬眠
AHF的治疗目标:主要是降低PCWP和增加CO以改善AHF患者的症状——包括控制血 压、心肌保护、神经激素异常的纠正及其他脏器如肾的保护
5 分布性休克(感染、过敏、神经源休克)
1 监测 ➢ 诊断主要依据:病史和临床表现 感染性休克:明确的感染;SIRS;SBP低于90mmHg或降幅超过40gmmHg,至少1h,
或血压依赖于输液或药物维持;组织灌注不良(UO<30ml/h超过1h,或急性神志障碍) 过敏性休克:过敏原接触史(药物、食物、昆虫叮咬等) 神经源性休克是调节循环功能的神经本身受到刺激或破坏所致的休克 ➢ 监测 传统的监测指标:意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量 血流动力学参数:HR、BP、CVP、CO、SVR、PAP、PAWP、PVR,感染性休克患者
2 ICU急性心力衰竭的特点 大多数患者诱因和病因不易区别 ICU患者病情危重和患者活动受限,进行辅助检查不便 同时合并其他终末器官疾病 感染 高血糖 高分解代谢状态
2 急性心力衰竭
2 AHF血流动力学特点
源自文库
2 急性心力衰竭
3 ACPE(压力性)非心源性肺水肿(渗透性)的鉴别 病史和体检:第三心音奔马律是LVEDP升高和LHF的特异性表现 实验室检查:ECG(心急缺血/梗死);BNP>400pg/ml示心衰 CXR:支气管周围间隙扩大,Kerley’s B线明显,肺泡区不透X线增
AHF的治疗:急慢性心衰的治疗原则相似,但在病因和诱因处理上有差别。新发AHF多 系心急缺血引起,重点是处理原发病,必要时应用辅助机械装置和外科手术治疗
① 一般治疗:包括液体监测、积极控制感染、控制血糖(尤其是DM)、营养支持、保护 肾功能等
② 氧疗和辅助呼吸:SaO2≥95%。IPPV仅用于AHF对扩管、氧疗、CPAP/BiPAP无效,或 继发于STEACS所致APE
③ 药物治疗:吗啡;抗凝(ACS、AF);扩管(高血压、二尖瓣反流推荐SNP,ACS推 荐NTG,奈西利肽↓PCWP↑CO);利尿(加量、持续、联合);正力(左西孟旦); 其他
④ 其他:IABP;ECMO;基础疾病和合并症的治疗;外科治疗
2 急性心力衰竭
目前存在的问题就今后的发展方向
寻找心衰的特异性标记物:美FDA批准用于鉴别心衰和其他原因的呼 吸困难的BNP水平为100pg/ml,100~400可能为在心功能不全的基础 上同时存在肺部疾病,如慢性肺心病、APTE。但是,老年、女性、肾 功能低下、肺心病、急性肺栓塞、ACS和高心排血量均可出现BNP升 高;APE、急性二尖瓣反流、二尖瓣狭窄和心房粘液瘤时,BNP水平 降低。抑半胱氨酸蛋白酶蛋白水平升高,即使血肌酐正常,也预示预 后差。高血压患者ST段下移、T波倒置的心肌劳损图形是预测新发心 衰的独立危险因素。
往往CO高于正常,SVR和PVR降低 氧动力学与代谢监测参数:分布性休克氧代谢的利用障碍而不是氧供障碍 灌注指标:消化道CO2张力与pHi 直视下监测微循环状态的技术:OPS、SDF
5 分布性休克(感染、过敏、神经源休克)
4 治疗原则
早期液体复苏(EGDT)
血管活性药物:首选NE
病因治疗:去除感染灶、广谱抗生素控制感染源、CRRT清除循环中的 毒性产物和炎症介质;去除过敏原、给予GCS、苯海拉明、异丙嗪等 抗过敏药物;及时处理颅脑及脊髓外伤,对精神紧张的患者应保持安 静和情绪稳定,必要时给予地西泮、多塞平、苯巴比妥等药物使患者 安定,给予神经营养药物如维生素、胞磷胆碱、脑活素。
2 急性心力衰竭
1 定义
ESC和ESICM将AHF定义为继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。AHF包括新发 的AHF和慢性心力衰竭急性失代偿。
Killip分级法根据临床体征和胸部X片进行分类,Forrester分级主要根据临床特征和血流 动力学参数分类,这2种方法已用于心肌梗塞后的AHF,因此最适用于新发的AHF。第3 种方法是心衰临床严重横渡分级,以临床表现为分类依据,主要用于心肌病患者,因此 适于慢性失代偿性AHF。
脏器功能的支持治疗:IPPV、CRRT、强心利尿、营养支持
3 休克的分类、病理生理学和治疗策略
其他措施 ① 遵循初始复苏的一般原则——保证通气和氧合 ② 疼痛的控制——吗啡2~4mg IV ③ 乳酸酸中毒的治疗——改善肝脏和全身灌注,pH<7.15考虑NaHCO3 严重全身性感染与感染性休克的EDGT
4 低血容量休克
1 监测 临床指标 负荷的监测:补液试验;TEE 心脏功能监测:PiCCO 循环监测:激光多普勒流速测定仪、直角偏振光谱成像技术 组织氧代谢监测:全身灌注指标及局部组织管足指标 2 治疗 病因治疗 液体复苏:心脏前负荷维持——循环容量结构调整 未控制出血的失血性休克复苏
PAC的再评价:ESC/ESICM推荐指征——血流动力学不稳定且对传统 治疗未产生预期疗效;肺淤血伴组织灌注不足的患者
PiCCO:ITBV/EVLW。影响因素:稀释温度或脉搏轮廓的因素
容量超负荷状态时水和盐的排除:tolvaptan和超滤法
3 休克的分类、病理生理学和治疗策略
1 休克的定义与分类 不同类型休克的临床表现
3 休克的分类、病理生理学和治疗策略
2 休克的治疗——针对原发病因的特异性治疗和针对休克的一般治疗 ➢ 病因治疗是关键 ➢ 血流动力学支持:首要目标是维持适当的BP,其次是维持足够的CO 原则:维持适度的血容量;保证足够的灌注压;评价组织灌注 主要措施: ① 低容量性休克:若源于不可控制的失血,允许性低血压! ② 心源性休克:维持前负荷,强心药 ③ 梗阻性休克:输液,升压药 ④ 分布性休克:输液,升压药
加,并融合成明显的病变。外周相对不受累 UCG:评估左心室收缩和瓣膜功能 PAC:PCWP>18提示ACPE或容量负荷增加造成的肺水肿
2 急性心力衰竭
4 基于病理生理学改变的急性心力衰竭治疗
AHF的恶性病理生理循环:心肌缺血、心肌抑顿或心肌冬眠
AHF的治疗目标:主要是降低PCWP和增加CO以改善AHF患者的症状——包括控制血 压、心肌保护、神经激素异常的纠正及其他脏器如肾的保护
5 分布性休克(感染、过敏、神经源休克)
1 监测 ➢ 诊断主要依据:病史和临床表现 感染性休克:明确的感染;SIRS;SBP低于90mmHg或降幅超过40gmmHg,至少1h,
或血压依赖于输液或药物维持;组织灌注不良(UO<30ml/h超过1h,或急性神志障碍) 过敏性休克:过敏原接触史(药物、食物、昆虫叮咬等) 神经源性休克是调节循环功能的神经本身受到刺激或破坏所致的休克 ➢ 监测 传统的监测指标:意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量 血流动力学参数:HR、BP、CVP、CO、SVR、PAP、PAWP、PVR,感染性休克患者
2 ICU急性心力衰竭的特点 大多数患者诱因和病因不易区别 ICU患者病情危重和患者活动受限,进行辅助检查不便 同时合并其他终末器官疾病 感染 高血糖 高分解代谢状态
2 急性心力衰竭
2 AHF血流动力学特点
源自文库
2 急性心力衰竭
3 ACPE(压力性)非心源性肺水肿(渗透性)的鉴别 病史和体检:第三心音奔马律是LVEDP升高和LHF的特异性表现 实验室检查:ECG(心急缺血/梗死);BNP>400pg/ml示心衰 CXR:支气管周围间隙扩大,Kerley’s B线明显,肺泡区不透X线增
AHF的治疗:急慢性心衰的治疗原则相似,但在病因和诱因处理上有差别。新发AHF多 系心急缺血引起,重点是处理原发病,必要时应用辅助机械装置和外科手术治疗
① 一般治疗:包括液体监测、积极控制感染、控制血糖(尤其是DM)、营养支持、保护 肾功能等
② 氧疗和辅助呼吸:SaO2≥95%。IPPV仅用于AHF对扩管、氧疗、CPAP/BiPAP无效,或 继发于STEACS所致APE
③ 药物治疗:吗啡;抗凝(ACS、AF);扩管(高血压、二尖瓣反流推荐SNP,ACS推 荐NTG,奈西利肽↓PCWP↑CO);利尿(加量、持续、联合);正力(左西孟旦); 其他
④ 其他:IABP;ECMO;基础疾病和合并症的治疗;外科治疗
2 急性心力衰竭
目前存在的问题就今后的发展方向
寻找心衰的特异性标记物:美FDA批准用于鉴别心衰和其他原因的呼 吸困难的BNP水平为100pg/ml,100~400可能为在心功能不全的基础 上同时存在肺部疾病,如慢性肺心病、APTE。但是,老年、女性、肾 功能低下、肺心病、急性肺栓塞、ACS和高心排血量均可出现BNP升 高;APE、急性二尖瓣反流、二尖瓣狭窄和心房粘液瘤时,BNP水平 降低。抑半胱氨酸蛋白酶蛋白水平升高,即使血肌酐正常,也预示预 后差。高血压患者ST段下移、T波倒置的心肌劳损图形是预测新发心 衰的独立危险因素。
往往CO高于正常,SVR和PVR降低 氧动力学与代谢监测参数:分布性休克氧代谢的利用障碍而不是氧供障碍 灌注指标:消化道CO2张力与pHi 直视下监测微循环状态的技术:OPS、SDF
5 分布性休克(感染、过敏、神经源休克)
4 治疗原则
早期液体复苏(EGDT)
血管活性药物:首选NE
病因治疗:去除感染灶、广谱抗生素控制感染源、CRRT清除循环中的 毒性产物和炎症介质;去除过敏原、给予GCS、苯海拉明、异丙嗪等 抗过敏药物;及时处理颅脑及脊髓外伤,对精神紧张的患者应保持安 静和情绪稳定,必要时给予地西泮、多塞平、苯巴比妥等药物使患者 安定,给予神经营养药物如维生素、胞磷胆碱、脑活素。