职业危害项目申报表
附件：
申报登记号：（市、区简称）安职申（年度）第号
数据库编号：
受理日期：年月日
职业危害项目申报表
申报单位名称(盖章)
法定代表人
主管部门
申报日期
苏州市安全生产监督管理局制
填表说明
一、填写时要注意字体工正、字迹清楚、表述正确，采用蓝、黑色墨水填写。
二、企业注册类型分别按：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其它企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业。
三、《职业危害因素申报表》中“填报类别”以下的申报内容，请依据实际情况认真核对确认后，在其后的空格或□内打“√”。《职业危害因素汇总表》中填报的检测数据，是采用国家标准采样和分析方法，依有资质的检测机构出具的检测报告数据填写。
四、填表人要核对《职业危害因素申报表》与《职业危害因素汇总表》相对应的内容，确认无误并经审核后，报法定代表人审阅。
五、法定代表人对申报工作和内容，按以下范例在下面框格内，向属地安全生产监督管理部门作出承诺：
范例：我承诺，对以下申报内容的真实性负责，如相关申报内容发生变化，将按规定变更申报。
法定代表人（签名）：×××（盖章）
××××年×月×日
六、申报单位应提交本申报表一式二份至属地安全生产监督管理部门。经填写申报登记号、审阅有关内容，并加盖印章后，发还申报单位一份，作为证明材料。
单位名称注册类型地址行业类别主要负责人联系电话
注册资本（万元）职工总数
接触职业危害因素
职工数女职工未成年工
主要产品
填报类别第一次申报变更申报
【在方框内打“√”确认】在生产工艺流程中原料□、产品□、中间体□、废弃物□和辅助物□中存在下列职业危害因素：
一、粉尘类
1.危害因素：矽尘□煤尘□石墨尘□炭黑尘□石棉尘□滑石尘□水泥尘□云母尘□陶瓷尘□铝尘□电焊烟尘□铸造粉尘□其他粉尘□
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
二、放射性物质类
1.危害因素：电离辐射□【物质名称：】
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
三、化学物质类
1.危害因素：铅及其化合物□汞及其化合物□锰及其化合物□镉及其化合物□铍及其化合物□铊及其化合物□钡及其化合物□钒及其化合物□磷及其化合物□砷及其化合物□铀□砷化氢□氰及腈类化合物□二氧化硫□光气□氨□偏二甲基肼□氮氧化合物□一氧化碳□二硫化碳□硫化氢□磷及其化合物□(磷化氢□磷化锌□磷化铝□) 氟及其化合物□氰及腈类化合物□四乙基铅□有机锡□羰基镍□苯□甲苯□二甲苯□正己烷□汽油□一甲胺□有机氟聚合物单体及其热裂解物□二氯乙烷□四氯化碳□氯乙烯□三氯乙烯□氯丙烯□氯丁二烯□苯的氨基及硝基化合物□三硝基甲苯□甲醇酚□五氯酚□甲醛□硫酸二甲酯□丙烯酰胺□二甲基甲酰胺□有机磷农药□氨基甲酸酯类农药□杀虫脒□溴甲烷□拟除虫菊酯类中毒性肝病的化学类物质□其他职业性急性中毒的危害因素□【物质名称: 】
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
四、物理因素
1.危害因素：高温□高气压□低气压□局部振动□
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
五、生物因素
1.危害因素：炭疽杆菌□森林脑炎病毒□布氏杆菌□
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
六、职业性皮肤病的危害因素
1.危害因素：
(1)接触性皮炎的危害因素□( 硫酸□硝酸□盐酸□氢氧化钠□重铬酸盐□铬酸盐□三氯甲烷□三氯乙烯□乙醇醚□甲醛□环氧树脂□尿醛树脂□酚醛树脂□松节油□苯胺□润滑油□对苯二酚□有机磷农药□氨基甲酸酯类农药□杀虫脒□拟除虫菊酯类农药□肥皂添加剂□合成清洁剂□等)
(2)光敏性皮炎的危害因素□(焦油□沥青□醌□蒽醌□蒽油□木酚油□吖啶□菲□荧光素□六氯苯□硫氯酚□氯丙嗪□氯噻嗪□酚噻嗪□异丙嗪□)
(3)电光性皮炎的危害因素(紫外线)□
(4)黑变病的危害因素□(焦油□沥青□蒽油□汽油□润滑油□油彩□)
(5)痤疮的危害因素□(沥青□柴油□煤油□润滑油□多氯苯□多氯联苯□氯化萘□多氯萘□多氯酚□聚氯乙烯□)
(6)溃疡的危害因素□(铬及其化合物□铬酸盐□铍及其化合物□砷及其化合物□氯化钠□)
(7)化学性皮肤灼伤的危害因素□(硫酸□硝酸□盐酸□氢氧化钠□)
(8)其他职业性皮肤病的危害因素□(油彩□高湿□有机溶剂□螨□羌□骚□)
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
七、职业性眼病的危害因素
1.危害因素：
(1)化学性眼部灼伤□(硫酸□硝酸□盐酸□氮氧化物□甲醛□酚□)(2)电光性眼炎的危害因素（紫外线）□(3)职业性白内障的危害因素（放射性物质、激光）
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
八、职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素
1.危害因素：
(1)噪声聋的危害因素(噪声)□(2)铬鼻病的危害因素□(铬及其化合物□铬酸盐□)(3)牙酸蚀病的危害因素□(氟化氰□硫酸酸雾□硝酸酸雾□盐酸酸雾□)
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
九、职业性肿瘤的职业病危害因素
1.危害因素:石棉□联苯胺□苯□氯甲醚□砷□氯乙烯□焦炉烟气□铬酸盐□
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
十、其他职业病危害因素
1.危害因素：氧化锌□二异氰酸甲苯酯□嗜热性放线菌□棉尘□不良作业条件(压迫及摩擦)□
2.作业方式：全密闭□半密闭□敞开式□自动化□手工操作□隔离操作□其它□
3.危害来源(装置、工序)：、、
变更原采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变
采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变
采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变改建、扩建、技术改造、技术引进项目
因其它变更原因
职业危害因素汇总表
序号职业危害因素
名称
职业危害来源作业方式
作业场所浓
（强）度
卫生工程防护
设施名称
应急救援设施
备注
有无
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