疟疾

疟疾

字体[大][中][小]疟疾(malaria)是疟原虫感染所致的地方性传染病，临床特点为周期性的寒战、高热、出汗、脾大和贫血。恶性疟发热不规则，易引起凶险发作，病死率较高，间日疟和三日疟常有复发。本病主要流行于热带和亚热带，在多数地区发病以夏秋季为多。

【病原学】人体疟原虫分为间日疟原虫(Plasmodium vivax)、恶性疟原虫(P. falciparum)、三日疟原虫(P. malariae)及卵形疟原虫(P.ovale)等。4种疟原虫的生活史基本相同，其完整生活史需要通过在人体内和蚊体内两个阶段的发育才能完成。

(一)疟原虫在人体内进行的无性增殖又分为红细胞外期和红细胞内期两个阶段，分别在肝细胞内和红细胞内相继进行。

1. 红细胞外期①传染性的雌性按蚊叮咬人时，子孢子随按蚊的唾液进入人体血液。子孢子不能直接侵犯红细胞，需首先随血流侵入肝细胞，在肝细胞内进行裂体增殖发育过程，即经滋养体、裂殖体，最终发育成裂殖子。②裂殖子增殖历时的过程不等，恶性疟原虫经5～6日，间日疟8日，卵形疟9日，三日疟11～12日。裂殖体成熟后，从受染肝细胞内释放出裂殖子，除大部分被巨噬细胞吞噬之外，其余均可侵入红细胞。

间日疟与卵形疟原虫的子孢子呈多态性。在进入肝细胞后，其发育繁殖的速度各自快慢不等，发育快者称为速发型子孢子，慢者为迟发型子孢子。而且，一部分子孢子进入肝细胞后，可暂不发育，经不同时间的休眠期后才被激活，然后继续发育为成熟裂殖体。子孢子发育繁殖的这种不同步的特点，可以解释间日疟与卵形疟的复发现象。

2. 红细胞内期侵入红细胞的疟原虫裂殖子，经过环状体(又称早期滋养体)、晚期滋养体、裂殖体各阶段的发育，形成大量的新一代裂殖子，使红细胞崩解，引起临床发作。所释出的新一代裂殖子，继又侵犯其他红细胞，重复上述的红细胞内期无性增殖过程，使临床症状呈现周期性发作。经过在人体内3～6代的增殖后，部分疟原虫发育为配子体，具有传染性。

(二)疟原虫在蚊体内进行的有性增殖阶段当病人及无症状带疟原虫者被雌性按蚊叮咬吸血时，配子体随之进入蚊的胃壁，发育成为配子。雌雄配子两者的结合，成为合子; 然后依序发育成动合子、囊合子、孢子囊。孢子囊成熟后，释出大量子孢子，进入按蚊涎腺，待其叮人吸血时，子孢子即被输入被叮咬者的体内，开始下一轮的感染。

【流行病学】病人及无症状带疟原虫者为本病传染源。发作次数越多，血中存在的配子体数量越多，传染性就越强。经过数年之后，机体的免疫功能将体内的疟原虫逐渐清除，传染性随之消失。间日疟的传染期为1～3年，三日疟3～10 年，恶性疟在1年以内。传播途径以按蚊叮咬为主，少数可经输血传播，偶有患病孕妇经胎盘感染胎儿。

非流行区居民对疟疾普遍易感。疟疾高发区居民以2岁以内发病率最高;此后，由于感染后获得免疫人群的数量增长，发病率始逐渐降低。疟疾的流行以夏秋为多。流行的地理范围视疟原虫种类而定。在非洲，尤以恶性疟疾为多。在我国，间日疟最多，呈全国性分布;恶性疟次之，主要分布于广东、广西、海南、云南等;三日疟较少见，散在分布;卵形疟则偶见。

【发病机制与病理解剖】疟原虫侵入血液循环后，机体大量产生多种细胞因子，可杀伤疟原虫，同时也产生很多生物效应，导致一系列临床症状出现;疟原虫寄生在红细胞，并大量破坏红细胞，抑制骨髓生成红细胞，使病人迅速出现贫血。

贫血的轻重与疟原虫种类有关。间日疟和卵型疟常侵犯年幼的红细胞，受染红细胞一般不超过2%，故贫血较轻;三日疟原虫侵犯衰老红细胞，受染红细胞一般不超过1%，故贫血较不明显。恶性疟原虫繁殖迅速，且能侵犯不同龄的红细胞，在短期内可使10%的红细胞受染破坏，故贫血出现较早而显著。为了清除受染的大量红细胞，单核吞噬细胞系统细胞增生活跃，故病人肝脾大;此外，红细胞破坏释出疟色素，积聚组织间隙及吞噬细胞内，使血管发生急性充血，亦是导致肝脾大的机制。

在脑、肝、肾与骨髓等组织，由于含虫红细胞互相凝集及吞噬细胞的增生肥大，引起毛细血管阻塞及细胞缺氧，可引起严重的内脏损害以及DIC，导致凶险发作。

【临床表现】潜伏期依疟原虫株的类别而不同，有的潜伏期可长达数月或数年。一般而言，间日疟和卵形疟为14 日，三日疟30日，恶性疟12日。若系输血后感染，潜伏期常为7～10日。

(一)典型发作

1. 典型发作可分为三期。初发者可有低热、乏力、头痛、纳差等前驱症状。首次发作时，发热多不规则，逐渐地转为有规律的周期性发作。

(1)发冷期骤起畏寒、剧烈寒战、口唇发绀、皮肤苍白或带青紫，脉搏快而饱满，可有头痛、肌痛、乏力、恶心、呕吐、上腹部不适等。此期持续10～15分钟。反复发作数次后，发冷期可逐渐延长，持续30～45分钟。

(2)发热期寒战停止，继而高热，常可达39～41℃。病人颜面潮红、头痛、口渴。严重者可谵妄、抽搐及昏迷。发热期一般持续2～6小时。

(3)出汗期高热后突然大汗，体温尽退，病人感觉明显好转，但困倦思睡。此期历时2～3小时。

整个典型发作历时6～10小时，而间歇期一般无症状。在未予治疗干预的情况下，由于机体逐渐产生免疫力，发作10多次后可自行缓解。间日疟规律性地常每48小时发作1 次。但此种规律有时会丧失。

2. 恶性疟前驱症状常见，发作时可有畏寒，不过多无寒战;热型常不规则，有时一次可长达20～36小时或更长;头痛、恶心呕吐则较多见，有时还有腹痛及腹泻。病人贫血及脾大出现早而明显。恶性疟发作较不规律，但多数在6个月内完全自愈，很少超过1年。不过，无免疫力病人初发5～10日后，易演变为凶险发作。

(二)凶险发作多见于疟疾暴发流行期，尤其是新进入疟疾高发区者。凶险发作虽可由间日疟原虫引起，但多数由恶性疟原虫所致。凶险发作的临床表现分为下列几种类型：

1. 脑型最多见，常在一般寒热发作2～5日后出现，少数病人起病亦可类似脑炎，儿童尤多见，表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、谵妄，甚至昏迷、惊厥、抽搐。体格检查可见颈部强直、深反射消失或亢进，巴宾斯基征可阳性。贫血明显，或伴有黄疸。血白细胞计数可升高。脑脊液检查仅压力稍增高，少数病例细胞数与蛋白量稍增多，以淋巴细胞为主。尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞及管型。病人多死于呼吸、循环衰竭。

2.超高热型体温迅速上升至42℃或更高，持续不退。病人气促、烦躁、谵妄、昏迷，常伴发惊厥、抽搐、大小便失禁。

3. 冷厥型病人体温及血压下降、呼吸浅促、脉细弱、皮肤苍白或发绀，常伴有胃肠道症状。