上肢神经的显微外科解剖学

上肢神经的显微外科解剖学

上肢神经的显微外科解剖学

周围神经损伤后的修复，已有100多年的历史，但其进展效果不显著。白Smith(1964)、Kusge(1964)首先报告使用手术显微镜缝合技术后，才有较大的发展。数十年来外科医生使用手术放大镜以改进修复的质量，使神经修复的实验和临床工作得到较大的进展。可是由于神经再生受许多因素影响，例如损伤类型、患者年龄、损伤水平、神经断端间的距离、损伤修复之间的时间等等，都直接影响到功能的恢复。然而，如果能在损伤的神经干内对运动、感觉束加以区别以及准确对位，则将会得到令人满意的疗效。遗憾的是目前还没有有效的方法去区别运动神经纤维和感觉神经纤维。Sunderland(1945)对上肢神经束的定位进行了奠基性的研究，钟世镇等(1980)先后对正中神经、只神经和桡神经等神经干内的神经束定位进行较为深入系统的探讨，并从中得出一些运动、感觉神经束排列规律性的内容。这些对上肢神经断裂后的缝合将会有帮助。下面将以上肢主要神经于内神经束的定位，局部位置，易损伤的部位等加以介绍。

第一节正中神经

一、概述

起于臂丛(C5、8、T1)的内外侧束，在腋窝的特征是有内、外侧两个头，位置浅，夹于腋动脉前面，粗大，在上臂与肱动脉伴行于二头肌内侧沟，亦与尺神经紧邻，经肱二头肌腱内侧至肘窝，穿旋前圆肌二头之间至前臂，在腕前位置最浅，经腕管至手掌。

据Sunderland的研究，正中神经干内感觉纤维占67％，运动纤维占33％。故感觉纤维多于运动纤维。正中神经在腕部附近是呈前后扁平状(平桡骨茎突横径0．55cm横切面积0．10平方cm)，在前臂2／8~5/8(茎突上方6．1~15．2cm)，

腕屈肌腱之间，掌长肌腱深面略偏桡侧，易受切割损伤。手术中要鉴别正中神经与掌长肌腱。神经的特点是：呈扁圆状，色泽粉红，且有血管。掌长肌腱扁而薄，色亮白，无明显的滋养血管，位置浅且居中。

2．腕管正中神经经腕管至手掌，由于腕管是缺乏伸展性的骨纤维性隧道。如月骨脱位，舟骨骨折，腕横韧带肥厚，肥大性腕关节炎，脂肪瘤等，都会改变腕管正常的形态，而产生正中神经受压的腕管综合征。

3．一般可供麻醉阻滞的解剖部位

(1)前臂中下1／3，桡尺骨连线中点垂直插入。

(2)屈腕，在腕横韧带近侧端，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，相当于尺骨茎突的水平线和腕前二横纹之上垂直插入。

五、神经损伤后有关体征的解剖学

正中神经有运动纤维、感觉纤维和交感神经纤维，所以损伤后必然会出现运动、感觉和血管舒缩及营养障碍。由于正中神经行程远，故损伤后的功能障碍与损伤的平面、程度而有所不同。

(一)高位损伤

如在上臂或肘窝处。由于旋前肌群受累，前臂旋前受限制，但由于桡神经支配的肱桡肌的作用在上肢屈曲位时，前臂尚可轻度旋前。屈腕功能减弱，但由于受尺神经支配的尺侧屈肌的代偿作用，屈腕功能尚能部分保存，但屈腕向尺侧偏斜，此乃由于尺侧腕屈肌牵引所致。屈拇指、食指、鱼际肌功能的丧失。由于正中神经对拇指屈、对掌等功能有特别重要的意义，因此拇指不能屈曲，与其他指接触的对掌动作也有困难，不能握物，