侵入性操作知情同意书
侵入性护理技术操作治疗知情同意书
护理侵入性操作的风险
一、各类穿刺和注射
1.疼痛；
2.出血；
3.血肿形成；
4.液体外渗，严重者出现皮肤坏死；
5.感染；
6.神经损伤；
7.血栓形成；
8.静脉炎；
9.穿刺不成功。
二、安置胃管
1.恶心、呕吐、呛咳；
2.误吸；
3.窒息；
4.感染；
5.咽喉部疼痛；
6.食道糜烂挛缩；
7.鼻腔粘膜出血；
8.鼻中隔脓肿；
9.安置不成功
三、安置尿管
1.尿路感染；
2.尿道口漏尿；
3.尿道损伤出现血尿；
4.尿道狭窄；
5.膀胱痉挛或挛缩；
6.疼痛、不适；
7.安置不成功。
四、PICC置管
1.感染；
2.导管堵塞；
3.出血；
4.导管脱落；
5.血栓形成；
6.置管
失败
五、安置肛管
1.疼痛、不适；
2.肠粘膜损伤出血；
3.肠穿孔；
4.肛门括约肌松弛，
大便失禁。
六、吸痰
1.缺氧；
2.气管粘膜出血；
3.心率紊乱；
4.呛咳；心跳骤停
侵入性护理技术操作治疗知情同意书
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险 一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。 二、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间72——96小时左右，但也有个体差异。价格比普通输液管高，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。 三、吸痰：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮喘、心律失常等。 四、导尿：尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；尿路感染等。 五、灌肠：有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气促等。 六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压）：口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。 七、洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。 八、保护具的使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。 九、其它： 您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发生的不良反应请签字，
各种护理操作告知书
XX医院 特殊护理操作同意书 科室床号姓名住院号 入院诊断 拟做护理操作名称留置导尿术或尿培养导尿 在护理操作过程中，可能发生以下情况： 1、尿道黏膜损伤 2、尿路感染 3、尿道出血 4、虚脱 5、暂时性性功能障碍 6、尿道假性通道形成 7、血尿 8、尿路感染 9、导尿管拔出困难 经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。 护士签名 患者/亲属签字 与患者关系 年月日
XX医院 特殊护理操作同意书 科室床号姓名住院号 入院诊断 拟做护理操作名称留置胃管或胃肠减压 在护理操作过程中，可能发生以下情况： 1、腹泻 2、胃食管反流、误吸 3、便秘 4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血 5、引流不畅 6、插管困难 8、声音嘶哑 9、呼吸困难 10、等其他情况 经医生、护士向我们告知了可能发生上述情况及应对措施。我们考虑后，表示愿意接受改该护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。 护士签名患者签字 患者/亲属签字 与患者关系 年月日
XX医院 特殊护理操作同意书 科室床号姓名住院号 入院诊断 为保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，利于及时有效的治疗和抢救。拟做护理操作名称静脉留置针置管术。该操作适用于长期输液、静脉穿刺较困难的患者，能减少应反复穿刺造成的痛苦和血管损伤。一般静脉留置针可以保留3-5天，最好不超过7天。如果您在治疗过程中感到穿刺局部疼痛或不适，请及时告诉我们护士以便及时处理。 但在护理操作过程中，可能出现以下情况： 1、静脉炎（局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛等） 2、疼痛 3、神经损伤 4、静脉穿刺失败 5、注射部位皮肤损伤 6. 等其他可能 护士已向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。 护士签名 患者/亲属签字 与患者关系 年月日
MRI检查知情同意书
医院医学影像 MRI检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话： MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。 MRI检查潜在风险： □各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。 □扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤. 、 □MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。 □婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。 □装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。 □除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 注意事项： 进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： □手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他 若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查： □体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择： □MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能； 护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险： 患者签名：签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日
有创诊疗操作管理制度版
有创诊疗操作管理制度 一、有创诊疗操作是指医师对病人进行有创伤检查，以进一步明确诊断和治疗。 二、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论病人是否应当进行有创诊断和有创治疗，决定有创检查和有创治疗的方式及时机。科主任要严格按照各级医师权限合理安排，实习医师和试用期医师不得单独操作。 三、在进行有创诊疗前，经治医生须加强与病人或家属的交流，熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态等等。重点交代清楚有创操作检查、治疗的重要性和必要性，要强调其可能引起的并发症和其他问题，使患者和家属充分知情。尊重患者及家属意见，待患者在知情同意书上签字后，方可实施。 四、做好环境准备，备齐抢救物品和药品。进行操作前，须确定位置，必要时对实施有创检查和有创治疗的病人适时使用“腕带”，作为辨识病人的一种必备手段。按要求备皮、消毒，做好药物过敏试验及各种化验检查。 五、在进行有创检查和有创治疗操作前须再次确认手术病人姓名、手术部位。 六、局麻使用的麻醉药品，严格按照麻醉药品管理规定使用，必要时请麻醉医生同意后方可使用，且麻醉医生应观察麻醉过程，以防意外情况发生。 七、手术操作期间医护人员应注意语言交流的严肃性，不得谈论
与手术无关的话题，注意时刻尊重病人。操作期间不得接听任何电话。 八、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医师来解决。 九、操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项。认真详细记录操作过程及病情变化，作好交接班工作，预防各种并发症的发生。
XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书
XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书 科室：床号：住院号：门诊（入院）日期： 患者姓名：性别：年龄： 因患者病情治疗需要，为保证治疗措施顺利施行，需要进行治疗护理技术操作，这是一种常用治疗及护理技术操作手段，但由于其具侵入性和操作风险等特点，患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括背面第条中所述的并发症、创伤等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，故不能绝对保证该操作的绝对效果和安全。 我已详细阅读背面第条的内容，对护士详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我做此项治疗护理操作。 我知道在本次治疗操作之前，我可以随时签署拒绝治疗和操作的意见，以取消本知情同意书的决定。 患者/法定代理人签字： 或委托代理人签字： 执行护士签字 年月日
XXX医院 侵入性护理技术操作治疗的风险 一、药物过敏试验可能发生的并发症 1.药物高热反应、过敏性休克、呼吸心跳停止、严重脏器损害甚至危急生命 2.血清病型反应 3.各器官或组织过敏反应 4.其他：迟发型过敏反应或其他不可预计过敏情况。 二、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿硬结大于1.5cm,红晕超过4cm,出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。您或您的亲属因病需要注射TAT，如同意TAT脱敏注射，并谅解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字。 三、留置胃管鼻饲法： 1.误入气管致呛咳 2.误吸、吸入性肺炎 3.食物反流 4.胃潴留 6.消化道出血 5.腹泻、便秘、恶心呕吐 7.机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血） 四、导尿管安置并发症： 1.疼痛及欲排尿不适感 2.漏尿及引流不畅 3.尿道黏膜损伤 4.拔管困难 5.尿路感染 6.尿管滑脱 五、吸痰操作并发症： 1.气道粘膜损伤致出血 2.感染 3.喉头痉挛出现呛咳 4.诱发支气管哮喘，心律失常 六、胃肠减压术并发症 1.呼吸道感染 2.咽喉部炎症 3.溃疡 4.体液丢失电解质紊乱 5.焦虑及睡眠形态紊乱 七、洗胃术的并发症： 1.呼吸心跳骤停甚猝死 2.牙龈出血、胃出血及穿孔 3.寒战高热 4.误吸及吸入性肺炎 5.插管误入气管 6.插管损伤、喉头痉挛与水肿 7.水中毒 八、动静脉穿刺置管的并发症 1.血栓形成 2.栓塞 3.静脉炎 4.感染及败血症 5.心律失常 6.出血及血肿 7.气栓 九、保护具使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证病人的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。
护理告知书
护理告知书 尊敬的患者及家属： 依照国务院令351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。在进行下列操作时，护士向患者或家属说明操作的目的、注意事项等相关告知内容，请患者及家属给予理解和配合，否则出现不良反应后果自负。 1、静脉输液：根据医嘱和病情、年龄等情况调节输液滴数，不允许随意调节滴数和离开病区，输液过程出现发冷、寒战和发热穿刺部位疼痛、肿胀等不适，护士巡视时及时告知。 2、静脉留置针：由于病情和患者需求使用静脉留置针，可保留4天，减轻患者每日穿剌的痛苦，请避免穿刺部位沾水，如贴膜松脱、穿刺部位疼痛、肿胀、感觉异常均属异常现象，应及时告知护士，以免留置针脱出及发生静脉炎。 3、氧气吸入：由于病情需要，根据医嘱为患者吸氧并调节流量，以缓解胸闷、气短、呼吸困难等，吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适，应立即通知护士，不允许随意自行调节流量或停止吸氧，以防止肺损伤或贻误治疗。 4、吸痰：由于病情的需要，根据医嘱为昏迷和咳嗽无力的患者吸痰，清除气道内的分泌物，防止坠积性肺炎和肺不张等的发生，吸痰过程中可能造成气道黏膜的破损和出血，可能引起窒息及呼吸停止等意外。 5、雾化吸入：根据病情和医嘱给患者行雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，减轻气道痉挛，减轻气道粘膜水肿，减轻气道炎症，以利于稀释痰液，促进咳嗽，防止肺内感染。每次时间为15~20分钟。处置后，护士协助患者咳痰，请患者深呼吸，用力咳嗽，将痰液咳出。 6、压疮预防：由于患者长期卧床，手术、营养失调等导致皮肤基础条件差，根据病情给予定时翻身，防止压疮发生，翻身时可能会引起呼吸、血压的改变，尽管几率很小，希望您理解。因病情需要体位制动，易引起皮肤损伤，或患者家属拒绝翻身等措施，出现后果自负，需签字认可。 7、保护性器具的应用：躁动、昏迷、意识障碍、手术、一级护理、肢体功能障碍等病人易发生坠床，需使用床档、约束带，以保证病人安全，不允许自行调节，防止意外的发生。 8、留置导尿：由于病情和治疗的需要，为患者行留置导尿，以解除尿潴留、监测尿量和指导治疗等。在留置导尿过程中合有不适感觉，甚至疼痛、出血等症状。留置导尿期间避免引流管受压、扭曲等，不可自行拔出。卧床时引流管及集尿袋位置由护士固定，病情允许的患者离床活动时，导尿管及集尿袋在护士指导下安置，防止逆行感染。 9、灌肠：由丁病情需要，根据医嘱予以灌肠，灌肠过程中肛管刺激肠粘膜可以引起少量出血及腹部不适，请尽量放松，如有便意，请做深呼吸。尽量长时间保留灌肠液再排便。 10、胃肠减压：根据病情为患者进行胃肠减压，留置期间需要禁食，会引起咽部不适，翻身后活动时避免牵拉胃管，防止胃管受压、扭曲及滑脱，不可随意调节负压。 11、口腔护理：由于疾病原因进行口腔护理防止口腔感染等。由于昏迷、癫痫等原因病人牙关紧闭，有可能将棉球遗留在病人口腔内，由于误咽造成窒息。
护理操作知情同意书
护理操作知情同意书 姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号日期特殊 护理 技术 操作 □导尿术 使用 目的 1、手术； 2、失禁； 3、尿潴留； 4、其他。 可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况： 1、尿道损伤； 2、泌尿系感染； 3、尿管堵塞； 4、尿管滑脱； 5、气囊破裂。 患者本人或亲属及其关系人签字我（我们）已经清楚了解护理技术操作的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受该项护理操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。 患者：；联系方式：；年月日患者亲属：；与患者关系；电话；年月日患者关系人；与患者关系；电话；年月日 护士签名：日期时间： 备注： 注：护理人员在抢救急、重症患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
压疮危险因素评估情况告知书 科室床号住院号姓名性别年龄岁 尊敬的病友/家属： 根据《压疮Braden危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人压疮危险因素评分是分。估计在住院期间压疮发生的危险因素为□非常危险□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生压疮。我们将竭尽全力进行护理，减少或杜绝压疮的发生。同时恳请病友/家属给予理解和配合。 告知护士签名：家属签名：病人签名： 评估时间：年月日 告知时间：年月日 注：《压疮布雷登危险因素评估表》总分23分，≦9分为极度危险；10-12分为高度危险，13-14分为中度危险，15-18分为轻度危险.
跌倒危险因素评估情况告知书 科室床号住院号姓名性别年龄岁尊敬的病友/家属： 根据《跌倒危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人跌倒危险因素评分是分。估计该病人在住院期间存在跌倒风险为□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生跌倒的危险，请您在医护人员的指导或家属的监护下进行活动。 告知护士签名：家属签名：病人签名： 评估时间：年月日 告知时间：年月日 注：《跌倒危险因素评估表》总分125分，≥45为高度危险；25-44为中度危险，<24分为轻度危险。
护理带教临床侵入性操作的相关要求
护理带教临床侵入性操作的相关要求 临床带教风险管理是临床护理带教过程中，对患者、家属、陪伴或探视者可能产生伤害的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程。为了减少可能发生的差错事故，降低风险的发生，进而提高患者的满意度，针对带教实习生进行侵入性操作，做如下要求。 一、对潜在风险进行评估 1、带教科室建立本科室侵入性操作技术档案，根据各项操作 特点制定操作指南，规范护理操作流程。带教老师在进行各项 操作时，要严格遵守操作规范，以消毒隔离、无菌技术操作为 基础，正确示范，护生应该熟悉各种操作顺序，护生之间做模 拟操作，从而减少医源性感染的发生。 2、加强护士对侵入性操作的认知程度：护生由于掌握了各项 操作技能，便忽略了可能给患者带来的危险。因此，带教过程 中，必须端正其学习态度，提高其对各项操作的认识。 二、操作前进行风险评估 1、带教老师要先评估该护生对此项操作的掌握程度：在静脉 输液前，要了解护生是否知道正确的输液顺序，是否知道“三 查七对”的内涵、无菌操作技术掌握情况等，其是否做到理论 与实践相结合。护生只有在熟练掌握操作规范时才能进行操作。 2、对患者进行评估：首先要评估患者的心里状态，了解其是 否愿意让实习护生为自己操作，以免引起不必要的纠纷。其次， 评估患者的生理状况，以减少反复操作给患者带来的痛苦与不
安，并减少感染几率。 三、采取正确的行动 1、提高护生的同情心，避免护患之间发生矛盾：带教老师要 以身作则，对患者要胜过亲人，要有同情心，遇到问题要换位思考，理解患者，时刻以患者为中心，帮助他们解除病痛，增加他们战胜疾病的信心，在带教过程中用自己的行动为护生做出表率。 2、护生在操作过程中，必须严格按照操作规程：遵守无菌原 则，带教老师必须先向护生讲解操作过程，护生掌握后才能在患者身上实际操作。带教老师由始至终跟踪进行。 四、规范带教行为 给学生提供实践机会的同时，不放松对学生的监督、指导，做到既对学生实习中的行为负责，同时也对患者身心健康负责。
患者入院告知书25850
患者告知书 尊敬的病友（家属）： 感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 （一）病室及人员介绍 病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。 （二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床 单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病 房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排 靠墙放置，其它物品一律入柜。 （三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。 （四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生 火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管， 以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农 合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！ 如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。 告知人： 年月日
特殊检查知情同意书
特殊检查知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄：科室床位住院病历号 二、医师告知： 1.【检查前诊断】： 2.【拟检查指征及禁忌症】： 3.【不同的检查方案介绍】： 您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案： 4. 【建议拟行检查名称】： 5. 【检查目的】： 6.【拟行检查日期】： 7.【拒绝检查可能发生的后果】： 8.【患者自身存在高危因素】：
9.【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 10. 【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其他： 我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 11. 【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间：年月日____时____分签字地点： 三、患者及委托代理人意见： 我及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_______（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急
各种护理操作告知书
瓯海区人民医院医院 特殊护理操作同意书 科室床号姓名住院号 入院诊断 拟做护理操作名称留置导尿术或尿培养导尿 在护理操作过程中，可能发生以下情况： 1、尿道黏膜损伤 2、尿路感染 3、尿道出血 4、虚脱 5、暂时性性功能障碍 6、尿道假性通道形成 7、血尿 8、尿路感染 9、导尿管拔出困难 经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。 护士签名 患者/亲属签字 与患者关系 年月日
特殊护理操作同意书 科室床号姓名住院号 入院诊断 拟做护理操作名称留置胃管或胃肠减压 在护理操作过程中，可能发生以下情况： 1、腹泻 2、胃食管反流、误吸 3、便秘 4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血 5、引流不畅 6、插管困难 8、声音嘶哑 9、呼吸困难 10、等其他情况 经医生、护士向我们告知了可能发生上述情况及应对措施。我们考虑后，表示愿意接受改该护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。 护士签名患者签字 患者/亲属签字 与患者关系 年月日
特殊护理操作同意书 科室床号姓名住院号 入院诊断 为保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，利于及时有效的治疗和抢救。拟做护理操作名称静脉留置针置管术。该操作适用于长期输液、静脉穿刺较困难的患者，能减少应反复穿刺造成的痛苦和血管损伤。一般静脉留置针可以保留3-5天，最好不超过7天。如果您在治疗过程中感到穿刺局部疼痛或不适，请及时告诉我们护士以便及时处理。 但在护理操作过程中，可能出现以下情况： 1、静脉炎（局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛等） 2、疼痛 3、神经损伤 4、静脉穿刺失败 5、注射部位皮肤损伤 6. 等其他可能 护士已向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。 护士签名 患者/亲属签字 与患者关系 年月日
有创操作及处置知情同意书
有创操作及处置知情同意书 鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍： 一、采血化验 患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况： 1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。 2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。 3、其他意外情况。 二、应用静脉留置套管针 1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。 2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。 3、可能出现下列不良后果： 1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏 三、应用吸痰法 1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。 2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况： 1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。 2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。 3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。 四、应用鼻饲法 1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。 2、可能出现下列不良后果： 1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。 2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。 3）损伤食管粘膜。 五、应用保护性约束带 1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。 2、可能出现下列不良后果：
1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。 患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见： 患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系： 签字日期：年月日时
护理侵入性操作知情同意书
XXXXX医院 护理侵入性操作知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 术前诊断 侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管 □灌汤术□洗胃术□血液灌流术 根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。 1、导管置入 目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。 风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。 2、胃管置入 目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。 风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。 3、深浅静脉置管 目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。 风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。 4、灌肠术 目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。 风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。 5、洗胃术 目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。 风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。 6、血液灌流术 目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。 风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。 我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。以最规范的操作减少各种并发症的发生，但由于每人病情的特殊性，难免出现一些意外情况。以上内容已口头告知，请您认真阅读，在理解的基础上签字。 患者或家属意见 被告知人签字（患者本人、配偶、法定监护人、委托代人） 告知人签字护士长签字
医院护理安全告知书
医院护理安全告知书 科室姓名床号入院日期住院号 尊敬的患者及家属： 您好！欢迎您入住我科，我们将尽力为您提供优质的医疗护理服务。为了保障您在住院期间的安全，使您的治疗能够顺利进行，请您理解并自觉遵守、配合我们做好以下工作： 1、患者（家属）须如实告知患者的既往病史，尤其是精神疾病史、传染病史、老年痴呆病史、糖尿病史、自杀史、跌倒史、药物过敏史和目前正在使用的药物等，以便您的疾病得到及时正确治疗。 2、住院期间，请勿私自外出。如确需外出，须向主管医生请假，经医生书面同意后方可外出并请按时返回医院，回院后应及时与医护人员联系。 3、静脉输液期间，护理人员会按病情需要或 医嘱调节滴速，切勿随意调节，如滴速出现异常请及时联系护士。 4、各类仪器、设备的使用有助于患者的病情 观察和各项治疗的顺利进行，切勿擅自调节，如仪器出现异常请及时联系护士。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩 戴识别身份的手腕带，切勿擅自摘除。 6、由于药物的刺激（如化疗药物、氯化钾、 红霉素、升压药、甘露醇、葡萄糖酸钙等）、个体的差异、疾病等因素，静脉输液患者可能会出现静脉炎性反应、局部溃烂坏死等不良反应。 7、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床患 者，在已采取压疮预防措施的情况下，压疮仍可能发生。 8、为防止烫伤，热水炉开启时请勿贴近，使 用时防止烫伤。为保证安全，病房内请勿使用任何电器，包括电磁炉、电饭锅等，不要乱动按钮、插座。科室内配备了微波炉，免费为您热饭，请您按使用说明正确使用。 9、为防止躁动坠床，医护人员会使用床护栏、 约束带等安全保护措施，请予配合，切勿自行解除约束措施。 10、为防止患者滑跌，（1）勿穿拖鞋行走；（2）地面潮湿或有水迹时勿行走并及时通知护士；（年老体弱、行动不便、头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿独自行走；（4）椅子、餐桌等物品使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和患有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者（监护室患者除外），允许一名家属陪护。陪护者应给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。陪护者不得擅自离开。 12、病房内窗户只能开到固定位置，严禁私自调节。陪人坚决杜绝带孩子在窗台上玩耍，也不要依靠在床档或床尾上，更不要在床上睡觉，以免压断摔伤；摇起床头或床尾时，不要用力过猛，以免损坏。 13、保管好您的贵重物品，请及时缴纳住院押 金，以免延误治疗。 14、劳保及城镇居民医保病人，一日清单请及
特殊检查知情同意书
特殊检查知情同意书 尊敬的患者: 您好！ 根据您目前的病情,您有该检查的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定,特殊检 查就是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查; 由于患者体质特殊或者病性危笃,可能对患者 产生不良后果与危险的检查;临床试验性检查;收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特 向您详细介绍与说明如下内容:特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替 代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄: 科室床位住院病历号 二、医师告知: 1、【检查前诊断】: 2、【拟检查指征及禁忌症】: 3、【不同的检查方案介绍】: 您的病情,目前我院主要有如下几种检查方案: 4、【建议拟行检查名称】: 5、【检查目的】: 6、【拟行检查日期】: 7、【拒绝检查可能发生的后果】: 8、【患者自身存在高危因素】: 9、【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品与高值医用耗材告知同意书) 10、【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其她: 我们将以高度的责任心,认真执行检查操作规程,做好抢救物品的准备,针对可能发生的并发 症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症,出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少,但由于医疗技术水平的局限性,个人体 质的差异,医疗意外风险不能做到绝对避免,也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况,恳请 理解。
11、【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响,该特殊检查可能不能完成,有可能不能得出检查结果,或检查结果得出后仍无法作出明确诊断,需再做进一步的检查;且结果存在一定的误差率;检查结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间: 年月日____时____分签字地点: 三、患者及委托代理人意见: 我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查,并已就_____________(请填第( )到( )项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险与结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其她可替代检查方案及其风险,我也知道我有权拒绝或放弃此项检查,并知道由此带来的不良后果及风险;我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听与阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样) 我_______(填同意)接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师:在发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。 患者签字:__________________ 委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分签字地点: 我________(填不同意)接受该检查方案,并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。 患者签字:__________________ 委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分签字地点: 四.备注;如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明。
【管理制度】知情同意书签字制度
根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。 (1)常规告知即医院常规问题的告知。自患者人院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。 (2)特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 a、手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。 b、麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 c、输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 d、介人检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。 e、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。 f、透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。 g、美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。 h、有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书，由主管医师或值班医师交待知情同意内容。 i、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 j、对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。 k、使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待，由患者选择后双方签字。 l、试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。 m、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。
侵入性护理技术操作治疗知情同意模板
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治 疗知情同意书
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险 一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。 二、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间72——96小时左右，但也有个体差异。价格比普通输液管高，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。 三、吸痰：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮喘、心律失常等。 四、导尿：尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难； 尿路感染等。 五、灌肠：有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气促等。 六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压）：口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕
吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。 七、洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。 八、保护具的使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。 九、其它： 您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字，同一项操作一次签字有效。谢谢合作！
护理操作规范及流程
第一部分基础护理操作规范及流程 一、面部清洁及梳头技术服务规范 （一）工作目标 使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。 （二）工作规范要点 1、遵循节力、安全的原则。 2、告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择 实施面部清洁和梳头的时间。 3、按需要准备用物。 4、协助患者取舒适体味，嘱患者若有不适告知护士。 5、操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。 6、尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。 7、保持床单位清洁、干燥。 （三）结果标准 1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。 3、患者出现异常情况，护士处理及时。 面部清洁及梳头技术操作流程
二、床上洗头技术服务规范 （一）工作目标 保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。 （二）工作规范要点 1、遵循标准预防、节力、安全的原则。 2、告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。 3、准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。 4、操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求。 5、注意保护伤口和各种管路。 6、清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。 7、保持床单位清洁干燥。 （三）结果标准 1、患者/家属哪呢过够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护理过程安全，患者出现异常情况时，护理处理及时。 床上洗头技术操作流程
三、床上温水擦浴技术服务规范 （一）工作目标 1、使长期卧床不能自理的患者清洁、舒适、预防皮肤感染。 2、促进皮肤表面血管扩张，增进血液循环、增强皮肤新陈代谢和预防褥疮。 3、观察和了解患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉痉挛和关节僵硬等并发症，并满足其 身心需要。 （二）工作规范要点 1、遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2、告知患者，做好准备。观察皮肤的清洁度及有无异常改变。 3、准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。 4、保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。 5、护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸 急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。 6、擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。 7、保持床单位的清洁、干燥。 （三）结果标准 1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、患者感到清洁、舒适、身心愉快。 3、护理过程安全，患者出现异常情况时，护理处理及时。 床上温水擦浴技术操作流程
各种护理操作告知书
菏泽开发区中心医院 特殊护理操作同意书 科室床号姓名住院号 入院诊断 拟做护理操作名称留置导尿术或尿培养导尿 在护理操作过程中，可能发生以下情况： 1、尿道黏膜损伤 2、尿路感染 3、尿道出血 4、虚脱 5、暂时性性功能障碍 6、尿道假性通道形成 7、血尿 8、尿路感染 9、导尿管拔出困难 经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。 护士签名 患者/亲属签字 与患者关系 年月日
菏泽开发区中心医院 特殊护理操作同意书 科室床号姓名住院号 入院诊断 拟做护理操作名称留置胃管或胃肠减压 在护理操作过程中，可能发生以下情况： 1、腹泻 2、胃食管反流、误吸 3、便秘 4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血 5、引流不畅 6、插管困难 8、声音嘶哑 9、呼吸困难 10、等其他情况 经医生、护士向我们告知了可能发生上述情况及应对措施。我们考虑后，表示愿意接受改该护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。 护士签名患者签字 患者/亲属签字 与患者关系 年月日
菏泽开发区中心医院 特殊护理操作同意书 科室床号姓名住院号 入院诊断 为保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，利于及时有效的治疗和抢救。拟做护理操作名称静脉留置针置管术。该操作适用于长期输液、静脉穿刺较困难的患者，能减少应反复穿刺造成的痛苦和血管损伤。一般静脉留置针可以保留3-5天，最好不超过7天。如果您在治疗过程中感到穿刺局部疼痛或不适，请及时告诉我们护士以便及时处理。 但在护理操作过程中，可能出现以下情况： 1、静脉炎（局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛等） 2、疼痛 3、神经损伤 4、静脉穿刺失败 5、注射部位皮肤损伤 6. 等其他可能 护士已向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。 护士签名 患者/亲属签字 与患者关系 年月日