医院医疗质量安全管理与持续改进方案

医院医疗质量安全管理与持续改进方案

一、指导思想

医疗质量安全管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的程。结合今年“医疗质量万里行”“三好一满意”“医院管理年”“平安医院”创建、创先争优、创建河北省优质医院、“修医德、强医能、铸医魂”活动及医院评审等工作，为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高科室的核心竞争力，特修订科室医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

科室质量安全管理小组负责科室医疗质量管理，制订科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量安全管理的第一责任人。

医院实行医疗质量安全管理“全员参与”“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量安全管理的执行者，又是医疗质量安全管理的监督者。医院实行医疗质量安全管理责任追究制。

三、质量管理目标

以人民群众满意为目标，推行全面质量安全管理，把全院、全员、全部医疗过程纳入质量控制范围，建立任务明确，职责权限相互制约、

协调、促进的质量保证体系。着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，各项工作达到三级甲等医院要求。

四、质量控制标准

1.《医院管理评价指南（2008版）》对医院及各科室工作的标准要求。

2.《河北省三级综合医院评审标准》对医院及各科室工作的标准要求。

3.《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。

4.《医院全面质量安全管理考核方案》。

5.《医院单项奖奖惩办法》对各项工作奖惩规定。

6.医院各项考核标准：医疗质量考核标准;护理质量考核标准;院内感染控制考核标准;医德医风考核标准;纪检监察管理考核标准;安全管理考核标准;门诊质量考核标准;劳动人事管理考核标准;医保住院病人管理考核标准;新农合住院病人管理考核标准;行政综合管理考核标准;离休病人入院管理考核标准;科研工作考核标准;设备管理考核标准;微机信息管理考核标准;新闻宣传工作考核标准;绩效管理考核标准;综合目标管理考核标准;后勤保障部门考核标准、职能科室考核标准、党支部工作考核标准、中共党员考核标准。

五、质量监测目标

1.认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分

级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度等。

2.严格基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练。

（1）加强医疗文书的管理，严格按照卫计委《病历书写基本规范》《河北省医疗机构病历书写规范细则》书写病历，实行院科两级病案质控，保证医院甲级病历率≥90%，无丙级病历。

（2）加强“三基三严”训练，定期进行培训、考核;医院年培训次数不少于一次，培训率≥90%，合格率100%。

（3）持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率≥95%;手术前后诊断符合率≥95%;临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%;平均住院日≤12天;择期手术患者术前平均住院日≤3天;病床使用率≥93%;病床周转次数≥19次/年;手术前后诊断符合率≥95%;治愈好转率≥90%。

3.合理检查、合理用药、合理治疗。

（1）合理检查。

①规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查结果。

②检查要有指征，禁止乱检查，不合理检查。

③对检查的结果及时分析，采取有效治疗措施，做好病程记录。

④大型检查、特殊检查治疗，事前要向病人或家属交代清楚，征

得同意后实施。

（2）合理用药。

①用药要有适应症，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调整或停药。

②认真落实《2011年河北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件的要求，加强细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度。做到住院患者、门诊患者抗菌药物使用率各不超过60%和20%，门诊不使用特殊使用级抗菌药物;抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下;介入手术治疗及1类切口手术患者预防使用抗菌药物严格用药指征，用药比例不超过30%;预防使用抗菌药物时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。药品收入占业务比例≤45%。

③认真执行《处方管理办法》有关规定，处方合格率≥95%。

④贵重、自费药品需要病人/家属同意签字，方可使用。

（3）合理治疗，提高治疗水平。

①认真落实临床技术操作规范。

②实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

③严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等

问题。

④加强围手术期管理。包括术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术查对无误;术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等;术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。无菌手术切口甲级愈合率≥97%;无菌手术切口感染率≤1.5%。

⑤加强麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率≤

0.02%。

⑥落实卫生部办公厅关于印发《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》的通知要求，加强肿瘤规范化治疗。

（4）加强医疗技术临床应用管理，严格新技术准入。

认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》《介入诊疗技术管理规范》《内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

①开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强第三类医疗技术的梳理，未经批准的医疗技术禁止开展。

②加强对开展介入诊疗技术和内镜诊疗技术的管理，指导、监督科室对医疗技术临床应用情况进行规范化开展。按照上级卫生行政部门的要求，及时上报有关信息。

③科主任作为科室医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全科室的医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

④建立健全手术分级管理制度，细化实施细则和管理办法，完善手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

⑤建立、规范新技术申请、评价、准入制度;不应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术;开展医疗技术、科研等项目，符合伦理道德规范，按照规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全和隐私。

⑥健全医疗技术风险预警机制，制订和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

4.加强输血管理。

（1）遵守《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，杜绝非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

（2）制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（3）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（4）临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》《临

床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。加强用血管理，严格掌握适应症，输血适应症合格率≥100%，成分输血率≥100%。

（5）建立、健全科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

5.加强药事质量管理与监督。

（1）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定《抗菌药物临床应用指导原则》《关于加强全国合理用药监测工作的通知》《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，各级医师使用抗菌药物的处方权限和限制使用、特殊使用抗菌药物的临床应用程序，采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

（3）严格控制1类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作。

（4）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认

真落实。

（6）严格执行《处方管理办法》，处方合格率≥95%，对院内处方点评活动不合格处方进行整改，与科室奖惩挂钩。

（7）切实加强药品不良反应（ADR）监测工作的监督和领导。各科每月向药剂科上报一份ADR表。

6.加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

（1）进一步贯彻落实《护士条例》。健全医院护理管理组织体系，完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。

（2）贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开内容，向患者和社会公布，并遵照落实。同时加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

（3）严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）

护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例≥0.4∶1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

7.加强医院感染管理与持续改进。

（1）根据《医院感染管理规范《消毒技术规范》及医院感染管理的各项规章制度，科室感控小组定期组织检查，对各项制度的落实情况进行评价，并做好记录。

（2）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经主治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制订有效的控制措施。

（3）贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

（4）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。做好对消毒剂、消毒灭菌过程的监测工作，灭菌合格率达到100%。

（5）贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、

导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术符合医院感染防控要求。

（6）开展医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

8.加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

（1）认真落实“病人安全目标”，保障患者就医安全。

（2）贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查和手术风险评估工作，确保手术安全。

（3）贯彻落实《医院工作制度》《医疗机构临床用血管理办法（试行）》《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

9.加强安全生产管理。

落实安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度。

六、管理措施和方法

1.根据本专业特点结合医院“医疗质量管理与持续改进方案”制订本科室的质量持续改进方案，科室质量安全管理小组每月至少开展一次质控活动（重点部门每周一次），并做好记录;科主任每月至少召开一次科室医疗质量专题会议，针对科室质量安全问题分析评价、提出整改措施，整改落实并记录，保证质量持续提高。

2.定期征求病人及家属意见，充分了解不满意因素，及时改进，努力提高患者的满意度。

七、效果评价和持续改进

质量安全问题发生后，科室质量安全管理小组针对主要问题进行分析，通过分析评价，提出整改措施并进一步追踪落实，并做好活动记录，使科室质量持续改进提高。

八、落实奖惩

依据《医院单项奖奖励办法》和《医院全面质量安全管理考核方案》，各级各类工作人员在科室每月的考核检查中，如果未严格履行岗位职责、不遵守医院各项规章制度、未完成各项任务指标、在工作中出现严重的差错事故等情况，科室负责人按医院和《科室职工奖惩制度》进行奖惩。如果情节恶劣、影响很坏、拒不改正，上报医院进行处理，除下岗学习、自找岗位外，给予党纪政纪处分。