中医内科学痹症
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日久不愈
复感于邪,
邪气内合
痰瘀阻络 气血亏虚 脏腑痹
二、病因病机
注意: 1. 风寒湿热往往相互为虐,方可为病。 风为阳邪,开发腠理,又具穿透之力;寒借风力内 犯,风又借寒凝之势,使邪伏其病位,而成伤人致 病之基;湿邪借风邪的疏泄之力,寒邪的收引之 能,风寒又借湿邪的粘着、胶固之性,最终导致经 络壅塞,气血运行不畅,脉络绌急而痛。
痹病
一、概述
(一)定义 1. “痹”字的含义:闭也,闭塞不通之义。指阻闭,突
出本病主要是因经络阻闭,气血不行所致特点。
2. 痹病的含义(广义):泛指机体正气不足,卫外不固,邪 气乘虚而入,致使气血凝滞,经络闭阻,引起相关系统疾 病的总称。 正常生理:经脉气血运行;脏腑气机升、降、出、入。
病理:邪气闭阻气血运行,妨碍脏腑升降出入——痹病。
伤脾
湿聚成痰,痰瘀互结
总结: 病因:正气不足+风寒湿热入侵。 病机:经络闭塞,气血不通。
痹病病因病机总图
风寒湿邪 风湿热邪
乘虚侵入人体 留注经络关节
素体阳胜或阴虚有热
风邪偏胜——行痹 寒邪偏胜——痛痹 湿邪偏胜——着痹 风寒湿邪郁久化热 热邪偏胜——热痹
感受热邪,邪从热化
反复发作
津血不畅 伤耗气血
2. 临床表现: 突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利 为肢节痹病的症状学特征。因致病原因不同,临 床表现各异,或游走疼痛、恶风寒;或痛剧,遇 寒则甚,得热则缓;或重着而痛,手足麻木;或 肌肤麻木;或肢节灼热而痛,筋脉拘急;或关节 剧痛,肿大变形,也有绵绵而痛,麻木甚著。
三、诊断要点
3.舌苔脉象: 舌质红,苔多白滑,脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、 涩。
则 痹 化瘀:乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。
补 养气血:黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血 藤、熟地 益 补肝肾:首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生
治疗原则
上肢:桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。
下肢:独活、牛膝、防己、萆薢、木通。
引经 腰背:狗脊、杜仲、桑寄生。
配
颈项:葛根、白芷。
伍 特
方解:防风、麻黄:祛风散寒除湿,兼以养血通络; 当归、秦艽、肉桂、葛根:活血通络,解肌止 痛—— “治风先治血,血行风自灭”;茯苓:健 脾祛湿;姜、枣、草:和中调营。
五、辨证论治
加减: ⑴ 本证亦可用宣痹达经汤 ,以蜂房、乌梢蛇、土鳖 虫、螳螂通经活络以宣痹;威灵仙、羌活、防风、 秦艽、豨签草、清风藤疏风祛邪;当归养血活血; 穿山甲化瘀导滞。
一、概述
《金匮·中风历节病脉证并治》及《金匮·痉湿暍病脉证并
治》:为后世的辨证论治打下了基础。 如:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。” 清•张秉成:此治卫阳不足,风湿乘虚客于表也。风湿在表,本 当以风药胜之,从汗出而愈,此为表虚有汗,即有风去湿不去 之意,故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗,使表益虚。防风, 防己二物,皆走表行散之药,但一主风而一主湿,用各不同, 方中不用防风之散风,而以防已之行湿。然病因表虚而来,若 不振其卫阳,则虽用防己,亦不能使邪退去而病愈,故用黄芪 助卫气于外,白术、甘草补土德于中,佐以姜、枣通行营卫, 使防已大彰厥效。服后如虫行皮中,土部之湿欲解也。或腰以 下如冰,用被绕之,令微汗出瘥,下部之湿仍从下解,虽下部 而邪仍在表,仍当以汗而解耳(《成方便读》)。
4.辅助检查: 实验室和X线等检查常有助于痹病的诊断。
四、鉴别诊断
当与痿病相鉴别,二者病位都在肢体,肢节痹
病不愈,因肢体疼痛,活动困难,渐见痿瘦,而与
痿病相似。 发病部位
痹病 四肢均可罹患
痿病 大多见于下肢
肢体疼痛 为痹证的主要 一般不表现
肢体活动 活动正常或屈 痿弱不用为痿
状况
伸不利
病的重要临床表现
一、概述
3. 肢节痹病的概念(狭义):由于人体正气不足,卫外不 固,风寒湿热等外邪入侵,导致经脉闭阻,气血运行不 畅,引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重 着、灼热、屈伸不利,甚或关节肿大变形为主要临床表现 的病证。
关节肿大、变形
关节畸形
一、概述
(二)源流
《内经》:设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因病
热 关节
热胜----热痹
反复发作 日久不愈
津血运行不畅 耗气血,损肝肾
痰瘀阻络 气血不足,肝肾亏损
内舍脏腑
脏腑痹
尪痹 (正虚邪实)
二、病因病机
(2)药物所伤:治疗不当,久服祛风燥湿,散寒清热 之品,误治或久治不愈。
2.失治误治,痰瘀交结 :
祛风散寒除湿 过服
苦寒清热
耗伤津血 加重筋脉失养
阴虚化热
③病后、产后:营卫气血阴阳的不足。 ④ 饮食失调:饥饱失常 风寒湿热之邪:久居湿地,汗出当风,冒雨涉水,
气候剧变,冷热交错等。
1.正气不足,外邪入侵:
风
风胜----行痹
气候变化
乘虚
气血
寒 入内
不通
寒胜----痛痹
居处潮湿
痹阻
脉络拘急
湿 留注 经脉 筋脉 而痛 湿胜----着痹
酒后当风
经络
失养
(蕴积化热)
机、证候分类及病机演变等内容,奠定了痹病的基础。
如:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒之。”“风 寒湿
三气杂至,合而为痹也。”——病因病机 “其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为 着痹也。”——分类 “五脏皆有合,病久不去者,内舍于其合也。故骨痹 不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内 舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心。肌痹不已, 复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于 肺。”
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“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短 气,温温欲吐者,桂枝芍药知母汤主之。”
风寒湿邪侵入机体,痹阻阳气,邪留关节, 气血流行不畅,故肢节肿大疼痛。湿阻中焦, 流注于下,故两脚肿重如脱。湿邪郁于内, 郁积化热,湿热上蒸而耗气伤阴,故头目眩 晕,温温欲吐,短气,身体瘦弱。桂枝芍药 知母汤温阳行痹,祛风除湿。方中桂枝散风 通络;麻黄散寒透湿;白术健脾化湿;附子 温阳通络,散寒化湿;防风散风;生姜、甘 草健中散湿;芍药敛阴活络;知母滋阴清热 降火。
4.辨痰瘀:关节漫肿,结节,强直畸形,屈伸不利,舌 紫暗、瘀斑,脉弦涩。
五、辨证论治
治疗原则 总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏
胜,分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法,痹证日久不 愈,反复发作,易致气血亏虚,脏腑损伤,则常需扶正祛邪, 在祛邪的同时,结合补养气血、滋养脾胃之法,痰瘀阻络者, 则需注意化痰祛瘀通络。
(4) 若疼痛久不止,日轻夜重,为久病入络,加姜黄、海桐皮、 红花以通络定痛。
五、辨证论治
2.痛痹 证候: (一)辨证依据:
1.主症:肢体关节疼痛剧烈,固定不移;遇寒痛甚,得热痛 缓
2. 兼症:关节僵硬,屈伸不利,皮色不红,触之不热。
3.舌脉:舌淡红,苔白,脉弦紧,或沉弦。
(二)辩证分析:
风寒湿邪,闭阻经脉——疼痛;
五、辨证论治
加减: (1)本证亦可用温经通痹汤,该方主以附子、干
一、概述
清: 吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》对热痹的辨证有 一定的发挥,并新加了“宣痹汤” 等重要方剂。
《医林改错》强调了瘀血在痹证的发病中的作用, 新拟“身痛逐瘀汤”,扩充了治疗痹病方剂的类型。
综上,由《内经》→《金匮》→隋→ 唐宋→明清,痹证的 辨证论治渐趋完善。
一、概述
(三)范围 以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的
动物虫类药:龟板、鹿角胶、虎骨(狗骨)。
点
全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。
毒性药:马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八 角枫、南蛇藤
五、辨证论治
分证论治 1.行痹
(一)辨证依据 1.主症:肢体关节酸痛,游走不定。 2.兼症:恶风或恶寒,喜暖,肢节屈伸不利。 3.舌脉:苔薄白,脉浮缓或浮紧。 4.红、肿、热、舌红+游走不定 热痹?
范畴。 西医的风湿性关节炎,类风湿性关节炎、强直性脊
柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、 硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者,均可参照本节 辨证论治。
二、病因病机
(一)病因 (1)素体不足,正气偏虚,腠理不密,卫外不固。
① 禀赋不足:营卫气血不足,脏腑经络组织功能 低下。
② 劳逸过度:劳:劳力,劳神,房劳;逸:久卧 伤气,久坐伤肉。
《诸病源候论·风湿痹候》:“由血气虚,则受风湿 而成此病。”
唐宋:出现了许多常用有效方剂 如:《千金要方》独活寄生汤 《济生方》蠲痹汤
一、概述
明:《景岳全书·风痹》:指出了痹证的寒热阴阳属性。 “若欲辨其寒热,则多热者方是阳证,无热者便是 阴证,然痹本阴邪,故惟寒者多而热者少,此则 不可不察。”
(二)辩证分析: 风寒湿袭表,阻滞经络,不通则痛——酸痛、屈伸不利; 风邪偏胜,善行数变——疼痛游走不定; 外邪束表,营卫不和——恶风或恶寒,或有发热 苔薄白,脉浮——风寒在表
五、辨证论治
病机概要:风寒湿邪,留注经络关节 ,风邪偏胜。 治法:祛风通络,散寒除湿(宣痹通络为主,佐以疏风) 方药:防风汤加减《宣明论方》
肌肉瘦削
一般无
大多有
五、辨证论治
辨证要点 1.辨别寒热:风寒湿痹与热痹。《古今医案按》“湿热与风
寒,痹症两大纲” ①热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔 黄、脉数等为特点且发病一般较急; ②风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛,但无局部红肿 灼热及全身发热等表现,多为舌苔白,脉缓,病 势较缓,遇阴雨天气常使疼痛加重。
另外,除上述基本治则外,对行痹还可配合养血;痛痹, 配合温阳;着痹配合补脾之法(见文献简介《医 宗必读 · 痹》)。
治疗原则
祛风:防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。
祛 散寒:细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。
邪 除湿:羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。
基
清热:石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。
本
法 通 活血通络:当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙
一、概述
明: 《医宗必读·痹》:“治外者,散邪为急,治藏者,养
正为先。治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废, 大抵参以 补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭; 治痛痹者,散寒为 主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温, 不能释其凝寒之害也; 治着痹者,利湿为先,祛风解寒亦不 可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自 无顽麻也。”
五、辨证论治
⑵ 以肩臂肘腕等上肢关节为主者,可选加羌活、白芷、 威灵仙、姜黄、川芎、桑枝等以祛风通络,活血止 痛;若以膝踝等下肢关节为主者,可选加独活、牛 膝、防己、萆薢、松节等以通经活络,祛湿止痛; 以腰背关节为主者,酌加杜仲、续断、寄生、淫羊 藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以温补肾气。
(3) 若关节肿大,苔薄黄,为邪郁化热之象,宜桂枝芍药知母 汤寒热并用。
寒主收引,主痛,其性凝滞——疼痛剧烈,固着不移;遇寒 痛增;
寒主收引,经脉拘急——紧痛,屈伸不利; 寒为阴邪——不红不热,苔白,脉弦紧。
五、辨证论治
病机概要:风寒湿邪,留注经络关节,寒邪偏胜。 治法:温经散寒,祛风除湿(温经散寒为主,佐
以和营之品)。 方药:乌头汤《金匮要略》
方解:乌头、麻黄,温经散寒,除湿止痛;芍药、甘 草,缓急止痛;黄芪,益气固表,升阳通痹。
2.辨邪胜:风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。 共同----肢体关节肌肉疼痛 行痹----疼痛游走不定,恶风寒 痛痹----疼痛剧烈,部位固定,遇寒加重,得热则缓 着痹----疼痛重着,手足沉重,肌肤麻木
3.辨虚实:早期多实,后期虚实夹杂。 实:风寒湿热,痰浊淤血。发病急,痛势剧,脉实有力;
虚:气血不足,肝肾亏损。病程长,痛势缓,脉虚无力。
二、病因病机
2. 体质不同又有所偏颇: 内湿:脾胃虚损,水湿内停
湿 外湿:雾露之气,雨湿之邪
外湿引动内湿,二湿相合,愈伤阳气,湿邪 又为阴邪,必伤营络之血,营伤则卫气不行, 血伤则阳不行气 ,邪气流注关节,脉络失 养则绌急而痛。
三、诊断要点
1. 发病特点: 不分年龄、性别,但青壮年、体力劳动者、运动 员及体育爱好者易患,同时发病及病情的轻重与 寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。
“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。” 乌头汤主以乌头大辛大热,祛湿散寒,
助以麻黄表散风湿,黄芪益气血,芍药 甘草酸甘化阴,以制乌麻之辛热,白蜜 杀乌头之毒。
历节:《金匮.中风历节病脉证并治》,但并 未明确历节的两大特点——痛如虎啮、骨节变 形。
一、概述
隋:《诸病源候论》:强调体虚感邪是引起痹证的主要 因素。 并且开始把历节与痹证分 开,突出历节是疼痛剧烈,关节 变形的一类进展性疾病。