血液科总结

第一章总论

第一节血液系统结构和功能特点

一、造血组织：骨髓、胸腺（T）、淋巴结、肝、脾（B）、胚胎及胎儿造血组织。

二、血细胞生长及发育：造血干细胞、细胞因子（集落刺激因子、白细胞介素、造血负调控因子）、造血微环境

第二节血液系统疾病的范围及分类

一、血液病及范围：原发或累及血液和造血组织及器官的疾病

二、血液系统疾病的分类：红细胞疾病、白细胞疾病、出凝血疾病和血栓性疾病

第三节血液病常见的症状和体征

一、血液病特点：血液病的性状和体征常无特异性、继发性血液学异常多见、实验室检查对血液病的确诊很重要。

二、常见症状和体征：贫血（皮肤黏膜苍白）、出血倾向（周身性、出血程度和引起出血的创伤不成比例）、发热（多为感染性）、黄疸（主要出血性）、骨痛、脾大（异常细胞浸润与恶性增生、骨髓化生、脾功能亢进、类脂质贮存病）、淋巴结肿大及皮肤表现。

第四节血液病的实验室检查

一、一般血液检查：RBC（男：(4.0-5.5)*1012 女（3.5-5.0）*1012）HB(男120-160g/L，

女110-150g/L) Hct(男性：42~49%，女性：37~48%) RDW MCV(80-100fl)

6

二

1、骨髓涂片检查：（1）骨髓增生度：增生活跃正常；（2）粒红比值：（2-4：1）（3）原始

细胞数量增多（4）血细胞化学染色（过氧化物酶染色POX：鉴别急粒和急淋（粒强阳、淋阴性）；非特异性酯酶NSE：急性粒细胞白血病 ---原粒细胞阳性，不被Na F抑制；

急性单核细胞白血病---原单核细胞阳性，可被Na F抑制；中性粒细胞碱性磷酸酶染色NAP：中性粒强阳；糖原染色：红系、淋巴、单核强阳；铁染色：鉴别内外）

2、骨髓组织检查

3、骨髓细胞电镜检查

三、血液生化检查：铁、叶酸、

四、组织病理、免疫、遗传学、造血细胞培养和测试、放射性核素等

第二章贫血概述

一、贫血的定义，贫血的诊断标准。

二、贫血的分类：形态学分类的主要指标及相应常见贫血类型；病因分类及相应常见贫血类型；临床贫血程度的分级。

三、贫血的临床表现：结合病理生理基础叙述贫血时各器官系统的症状体征，掌握贫血

的最常见症状和体征。

一、四、贫血的诊断方法和治疗原则。

定义：

Anemia——在一定容积的循环血液内红细胞数、血红蛋白量及红细胞压积低于正常标准者为贫血。

★贫血是许多不同原因或疾病引起的一系列共同症状，而不是一种疾病的名称。

二、贫血分类：

（一）病因分类

1．RBC生成减少

▲造血干祖细胞增殖和分化障碍：AA、纯红再障

▲造血物质缺乏：巨幼细胞性贫血：叶酸、B12缺乏致DNA合成障碍

缺铁性贫血：Hb合成障碍

▲其它：慢性病性贫血、肾性贫血、骨髓浸润

2．RBC破坏过多―RBC寿命缩短，＜120天——溶血

RBC内在缺陷：膜：遗传性球形RBC增多症，PNH

（先天）酶：G－6PD缺乏

Hb：海洋性贫血

RBC外在因素：抗体介导：自身免疫性溶贫等

（后天）理、化、感染、脾亢．

3.失血性贫血

（二）形态学分类：

依据RBC形态特点，主要是RBC平均体积、RBC平均Hb含量、RBC平均Hb浓度3项RBC 指数对贫血进行分类：

大细胞性：MCV＞100μm3：巨幼细胞贫血

贫血正常细胞性：MCV80～100μm3：AA、急性失血、多数溶贫、慢性病小细胞低色素性： MCV＜80μm3、MCHC＜32％：缺铁性、海洋性

三、贫血的临床表现：

最早发现的症状: 软弱无力、疲乏、困倦等。

最常见、最突出的体征：皮肤粘膜苍白。

其他：心悸、气促、头痛、头昏、耳鸣、眼花、嗜睡、注意力不集中、食欲下降、恶心、便秘、蛋白尿、月经失调。

症状轻重受多因素影响——程度、速度、代偿能力

贫血分级：轻度（＞90g/L）

中度（60～90g/L）

重度（30～60g/L）

四、诊断

贫血是一种综合征，不是独立的疾病，很多疾病可引起贫血，贫血本身不是最后诊断，所以贫血的诊断过程主要是查明引起贫血的原因。

明确贫血的病因是合理有效治疗的基础。

寻找病因：详细的病史采集

全面的体格检查

实验室检查

五、治疗：病因治疗、输血对症、药物等

第三章缺铁性贫血

一、铁代谢：铁在正常人体内的分布、来源、吸收、转运、储存、排泄和铁的再利用循环。

二、病因：病因及其机制，说明成人、婴幼儿及妊娠哺乳妇女等不同人群的最常见病因。

三、临床表现：贫血的共性表现之外，缺铁性贫血的特殊表现。血象与骨髓象的主要特征。血清铁蛋白的意义。

四、诊断与鉴别：了解缺铁程度的三个阶段，掌握缺铁的特异性诊断指标（储存铁）及诊断性试验治疗的反应。病因诊断。与常见的其它几种小细胞低色素性贫血的鉴别。

五、治疗：病因治疗。铁剂治疗的原则及注意事项。

缺铁性贫血

一、概述

缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽，血红蛋白合成不足，红细胞生成减少的一种小细胞低色素性贫血。

二、病因及发病机理

（一）★慢性失血--最多见，最重要原因

成年男性—胃肠道出血

月经期妇女—月经过多

（二）铁的需求增加而摄入不足:

生长快速的婴幼儿（50％）

妊娠哺乳期妇女（40％）

育龄女性（20％）

（三）铁吸收障碍:胃次全切除术后

三、临床表现： 1．贫血征象

2．组织细胞缺铁性表现

★粘膜损害

★吞咽困难（Plummer-Vinson综合)

★异食癖(pica)

★免疫力降低

★其他

3．原发病表现

四、实验室检查

血象：小细胞低色素性贫血，RBC大小不等，中心淡染区扩大

骨髓象：增生性贫血，细胞内外铁（－）

生化：血清铁↓，

★血清铁蛋白↓——反映机体铁贮备的良好指标，诊断缺铁性贫血最敏感、可靠方法。

鉴别诊断：1、海洋性贫血

2、铁粒幼细胞贫血

3、慢性炎症

五、治疗

（一）病因治疗—相当重要

（二）铁剂治疗：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁，加用VitC可提高吸收率6倍服药4～5天，网织红细胞开始上升，10～12天达高峰，2周后开始下降――此为诊断缺铁性贫血一种简单可靠法，Hb于服药2周后开始上升，如3～4周贫血不改善，须考虑其他原因：①服药量不足；②吸收不良；③损失铁量大于补充铁量，④药物含铁量不足；⑤诊断错误。

补足铁贮存量，Hb正常后3～6月。

六、预防

第四章再生障碍性贫血

一、病因和病机：继发性再障的可能病因。发病机制及其指导治疗的意义。

二、临床表现：从再障的病理特征掌握其症状体征与血象、骨髓象、骨髓活检特征的相关性。再障的主要死亡原因。骨髓扫描、造血祖细胞培养、T细胞亚群分布异常、中性粒细胞碱性磷酸酶活性等相关检验。

三、诊断与鉴别：再障诊断标准与分型标准。常见全血细胞减少疾病的种类及其鉴别要点。

四、治疗：支持治疗的意义和主要内容。急性（或重型）再障与慢性（或轻型）再障的治疗原则。

再生障碍性贫血

一、概述

（一）定义

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）由于骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病，临床上以红细胞、粒细胞、血小板减少所致的贫血、感染、出血为特征。

简介正常造血器官及其造血功能

（二）病因及危险因素

原发性

继发性可能病因：

1．化学因素：药物和化学物质、氯霉素、苯等。

2．物理因素：电离辐射

3．生物因素：多种病毒感染，如肝炎后再障。

二、发病机制―尚未完全阐明

（一）免疫功能紊乱――虫子

越来越多研究表明，免疫功能特别是细胞免疫异常为再障发病的常见和重要因素

（二）造血干细胞缺陷――种子 （三）造血微环境缺陷――土壤 三、临床表现

与全血细胞减少有关，表现为贫血、出血、感染的症状体征。一般无肝、脾、淋巴结肿大。 实验室检查：血象：全血细胞减少，网织红细胞↓

骨髓象：造血细胞↓，非造血细胞↑巨核细胞少或无 骨髓活检：造血面积↓，为脂肪组织取代 其它：AKP ↑，造血细胞培养，细胞集落↓

四、诊断

（一）病史、临床表现、实验室检查 （二）分类

国内分型

（

三）鉴别诊断：

引起全血细胞减少的其它疾病：1．PNH （阵发性睡眠性血红蛋白尿）

2．MDS （骨髓增生异常综合征） 3．急性白血病 4．恶组 5．脾亢

五、治疗 （一）治疗原则:

1．支持治疗 2．分型治疗 3．早期治疗 4．坚持治疗

5．维持治疗 6．联合治疗 7．合并症治疗：感染、出血、贫血 （二）慢性再障的治疗

1．补肾中药：中医认为AA 以肾虚为主，采用补肾

治则治疗CAA ，有效率50%±，联用雄激素，有效率80％± 2．雄激素（Adr ）：康力龙等――治疗CAA 首选药物，治疗SAA 基础药物。 可能机制：①通过促进某些HGFS 的释放刺激造血 ②对造血干细胞的直接刺激作用 副作用：肝功损害，男性化 3．其它药物：碳酸锂、左旋咪唑 （三）急性再障（含SAA －II ）的治疗

1．抗淋巴细胞球蛋白／抗胸腺细胞球蛋白（ALG ／ATG ）。

慢性再障 重型再障I 型 重型再障II 型 （CAA ） （SAA-I ） （SAA-II ） 发病 缓慢 急 由慢性型发展而来 病症 较轻 重 重 网织红（％） >1.0 <1.0 <1.0 粒细胞绝对计数 >0.5 <0.5 <0.5 血小板计数 >20 <20 <20 骨髓象 增生低下 重度低下 重度低下 预后 较好 不良 不良

2．环孢素A（CsA）

CsA是一种特异性较强的免疫抑制剂，SAA的一线药物。CsA和Adr一起作为AA维持治疗的重要药物。

主要毒副作用：肾毒性、多毛、手颤、肌酐水平，

3．大剂量免疫球蛋白

适用于：①肝炎相关性AA伴肝肾功能损害

②SAA合并感染

③SAA伴血小板严重减少，输血小板无数者

4．造血细胞生长因子：EPO、IL－3、GM－CSF

5．异基因干细胞移植

第五章巨幼细胞贫血

一、叶酸和维生素B12的代谢与功能：了解相互间关系及在DNA合成过程中的作用。

二、发病机制：叶酸和维生素B12的不同病因，B12引致神经系统表现的机制。细胞形态巨幼变机制。

三、临床表现：血液系统表现与非血液系统表现。血象与骨髓象特征。生化检验相关指标。

四、诊断与鉴别：诊断方法。细胞巨幼样变的疾病的鉴别。

五、治疗：补充相应维生素，不同环节病因可能需不同制剂。

巨幼细胞贫血

一、概述

（一）定义

叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia,MA）。

根据缺乏物质的种类，该病可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血及叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。

（二）病因：

1．叶酸缺乏的原因：①摄入减少；②需要量增加；③吸收障碍；④利用障碍；⑤叶酸排除增加。

2．维生素B12缺乏原因：①摄入减少；②吸收障碍；③利用障碍。

二、发病机制

叶酸缺乏 dTTP减少 DNA合成障碍

维生素B12缺乏

三、临床表现

1．血液系统表现：慢性起病，贫血共同表现

重者出现全血细胞减少表现：感染、出血

2．消化系统表现：舌乳头萎缩——牛肉样舌

3．神经系统表现和精神症状：

对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、共济失调、步态不稳、椎体束征阳性等及易怒、抑郁、幻觉、精神错乱等。

四、实验室检查

1．血象：大细胞性贫血，重者全血细胞减少。

2．骨髓象：红系增生，各系均可见巨幼变。

3．叶酸及维生素B12测定显示其含量降低。

五、诊断

根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征，结合特征性血象、骨髓象改变和血清维生素B12及叶酸水平等测定可作出诊断。

六、治疗

1．原发病治疗

2．补充缺乏的营养物质

第六章溶血性贫血

一、概述

二、病因和发病机制：红细胞内在缺陷、红细胞外部因素异常

三、分类

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断和鉴别诊断

七、治疗：去除病因、糖皮质激素和免疫抑制剂、输血或成份输血、脾切除术及其他治疗。

溶血性贫血

一、定义：

溶血性贫血（hemolytic anemia）指红细胞寿命缩短，破坏加速，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血，主要表现为贫血和黄疸。

二、分类与发病机制

◆ RBC内在缺陷膜：遗传性球形红细胞增多症

（先天、遗传）酶：G－6PD缺乏，

Hb：Hb病、地中海贫血

◆ RBC外在因素免疫性

（后天）非免疫性：理化、生物、其它

三、临床表现

急性溶血：寒战、高热、恶心、呕吐、头痛、四肢腰背痛

慢性溶血：发病缓慢, 表现贫血、黄疸、脾大三大症状

四、诊断

（一）确定溶血的诊断

1．RBC破坏增加的依据:贫血黄疸

间应胆红素↑，尿胆原（＋），尿胆红素（－）

血红蛋白尿（＋）

含铁血黄素尿（＋）

血浆结合珠蛋白↓

RBC寿命缩短

2．RBC代偿增生的依据:

网织RBC↑――溶贫重要依据

5～20％，急性可60～80％

Re↑，RBC↓→溶血在进行

Re↓，RBC↑→溶血在减少或停止

骨髓红系造血增生

RBC破坏的表现：破碎RBC、盔形RBC等。

（二）确定病因的诊断

RBC形态：球形RBC↑――遗传性球形RBC增多症，免疫性溶贫

靶形RBC――地贫

RBC脆性增高：球形RBC增多症

降低：地贫等

抗人球蛋白试验（Coomb’s 试验）直接：RBC表面抗体免疫性溶血性贫血

间接：血清中抗体

酸化血清溶血试验（Ham’s 试验）——PNH

血红蛋白电泳——地贫、Hb病等

高铁血红蛋白还原试验——G-6PD缺乏

五、治疗: 1．病因

2．糖皮质激素和免疫抑制剂

3．输血

4．脾切

5．其他

葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G－6PD）缺乏

（蚕豆病）

最常见的一种遗传性红细胞酶病。

常见诱因：①药物▲抗疟药：伯氨喹啉、奎宁

▲止痛及退热药：阿司匹林、非那西丁等

▲硝基呋喃类：呋喃胆啶、呋喃唑酮

▲磺胺类、砜类

▲其他：氯霉素、异烟肼、丙磺舒等

②感染：细菌性肺炎、病毒性肝炎、伤寒等

③蚕豆

自身免疫性溶血性贫血

一、定义

由于免疫功能紊乱，机体产生病理性抗体，附着于红细胞并造成其破坏的一种获得性溶血性贫血。

温抗体型——多见

冷抗体型

二、临床表现

多数起病隐袭

贫血、黄疸、半数以上有脾大

伴免疫性血小板减少――Evens综合征

实验室检查：抗人球蛋白试验（Coomb’s试验）阳性

三、治疗：★首选糖皮质激素 1～1.5mg/kg.d

Hb恢复正常后，维持原剂量1个月，渐减量

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

PNH是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起溶血病，临床上以间歇发作的睡眠后血红蛋白尿为特征。

临床表现：贫血症状

血红蛋白尿

血栓形成

实验室检查：半数三系减少

Ham’s试验阳性

CD55、CD59表达下降

治疗：对症支持

珠蛋白生成障碍性贫血

（地中海贫血）

一种或几种珠蛋白肽链合成部分或全部缺如而引起的遗传性溶血性疾病。本病见于世界各地，我国集中广东、广西、四川等地,长江以南如浙江、福建、贵州、江西等地也多发。

α地贫β地贫

纯合子—重型

杂合子—轻型

临床表现轻重不同，诊断性实验—血红蛋白电泳

刘晓丹

一、骨髓异常增生综合症的临床表现及分型

I 临床表现：

●症状及体征

50岁以上老年患者，5q-的缺失多见于女性

难治性贫血，表现为乏力、头晕、消化不良、心悸等贫血症状

RA型和RAS型表现相对较轻，低热，皮肤、黏膜出血

RAEB型症状较重，高热，血肿，伴有肝脾肿大，多数发展为急性粒单细胞白血病

●血象及骨髓象

外周全血象减少，尤以红系为主。骨髓增生活跃，极少部分增生低下。伴有病态造血。

幼稚前体细胞异常定位：骨髓小梁间和小梁旁区见幼稚细胞聚集 ● 骨髓细胞培养 祖细胞集落少，集簇多 II 分型

FAB 分型

MDS 分型

血象 骨髓象

难治性贫血/RA

原始细胞＜1% 原始细胞＜5%

难治性贫血伴环形铁粒幼细

胞/RAS

原始细胞＜1% 原始细胞＜5%，环形铁粒幼

细胞＞15% 难治性贫血伴原始细胞增多

/RAEB 原始细胞＜5% 原始细胞 5%~20% 难治性贫血伴原始细胞增多-转变型/RAEB-t 原始细胞≥5% 原始细胞 30%~20%，Acute

小体

慢性粒单细胞白血病

原始细胞＜5%，单核细胞＞

109

/L

原始细胞 5%~20%

二、白血病的MICM 分型

急性淋巴细胞性白血病（ALL ）

L1 小原始淋巴细胞为主，大不一致，染色质粗，核小，胞质量少。 L2 大原始淋巴细胞为主，大小不一，染色质疏松，核大，胞质量中等。 L3 大原始淋巴细胞为主，大小一致，染色质均匀，胞质嗜碱，空泡易见。

ALL 糖原（PAS ）染色为中度到强阳性；氯醋酸萘酚酯酶（CE ）染色为阴性；a 醋酸萘酚酯酶(NAE)、a 丁酸萘酚酯酶（NBE ）、酸性a 醋酸萘酚酯酶（ANAE ）染色，B 细胞ALL 为阴性反应，T 细胞ALL 为小块状阳性；酸性磷酸酶(ACP) 染色，T 细胞性白血病常为阳性反应。

急性粒细胞白血病（AML ）

M1 急性粒细胞性白血病未分化型

骨髓中原始粒细胞≥90%，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见 M2 急性粒细胞性白血病部分分化型

M2a 骨髓中原始粒细胞30%～90%，早幼粒细胞以下阶段＞10%

M2b 骨髓中原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞增生为主，

这种细胞核浆发育不平衡，＞30%

M3急性早粒幼细胞性白血病

骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主＞30%，胞体大小不一，胞浆有大小不等形

态学 细

胞化学

的颗粒

M4 急性粒单细胞性白血病

骨髓及外周血有粒系及单核细胞两种细胞增生

M5 急性单核细胞性白血病

M5a 骨髓中原始单核细胞≥80%

M5b骨髓中原始单核和幼稚单核细胞＞30%，其中原始单核细胞＜80%

M6 急性红白血病

骨髓中红系＞50%，且常有形态学异常，原始粒细胞及早幼粒细胞≥30%

M7 急性巨核细胞白血病

急性白血病与免疫学标志

粒、单核细胞红细胞巨核细胞T淋巴细胞B淋巴细胞MPO+抗血型糖蛋白CD41a+,CD41b+CD7+, CD5+CD19+ CD13+, CD23+(M6) CD61+CD2+, CD3+CD10+ CD15+(M2,M4) CD42b+, CD42c+CD4+ CD8+CD2+ CD14(M4,M0) (M7) CD1a+CD21+ CD34+(MO,M1) (ALL) CD22+

HLA-DR+

(ALL)

急性性白血病的染色体异常

白血病类型染色体异常

AML-M3 t(15;17)(q22;q21) t(11;17)(q23;q21) t(5;17)(q32;q21)

AML-M2,M4 t(8;21)(q22;q22) AML-M4E0 Inv(16)(p13;q22)

Del(16)(22)

AML-M5 t(9;11)(P21-22;q23) AML-M6 t(3;5)(P21-25;q31-35) AML-M4,M5 t(8;16)(p11;p13)

t(6;9)(p23;q34)

ALL

t(4;11)(q21;q23) t(1;19)(q23;q13) t(12;21)(P13;q22)

11q23

t(8;14)(q24;q11) t(1;14)(p32;q11) t(10;14)(q24;q11)

三、急性白血病的诊断与临床分型、治疗原则及常用的化疗方案

I 诊断

症状及体征

发热和感染低热，高热说明有感染存在

出血皮肤、口腔黏膜出血点。M3型可有DIC发生

中度贫血，骨痛，绿色瘤，淋巴结肿大

髓外表现中枢神经、睾丸

●血象及骨髓象

外周血白细胞增多，原始和幼稚细胞增多。骨髓增生活跃，有裂孔征。原始细胞≥20%可确诊。

●MICM分型

II 分型

见上表

III 治疗原则

一般治疗：紧急处理白细胞淤积症；防感染；防出血；防治高尿酸血症

对症治疗：早期、足量、联合、间歇、阶段用药

IV 常用化疗方案

AML DA方案（DNR+Ara-C）、HOAP方案

ALL VP方案(VCR+P)

四、慢性白血病的临床表现、诊断和治疗原则

I 诊断

●症状及体征

发热、感染、出血、贫血、骨痛、淋巴结肿大及脾大。

●血象及骨髓象

外周血白细胞增多，CML以晚成熟型粒细胞增多为主，CL以淋巴细胞增多为主。骨髓增生活跃。

●染色体检查

AML多可检查出Ph’染色体

II 治疗原则

CML首选羟基尿或甲磺酸伊马替尼。也可选用干扰素加阿糖胞甘

CLL 生物治疗。CD20单抗。

五、恶性淋巴瘤的临床表现、分型、分期及常用的治疗方案

I 分型

霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）

II 临床表现

●症状及体征

HL型

青年人好发

全身症状发热、盗汗、皮肤瘙痒

淋巴结肿大，颈部、锁骨上下淋巴结多见。软骨样硬度

NHL型

老年人好发

全身症状少，出现多说明到晚期

外周侵犯倾向，咽门淋巴结、肺门淋巴结、回肠淋巴结、脑膜、脊髓

●血象及骨髓象

HL型

中度贫血，骨髓可找到RS细胞

NHL型

白细胞正常，淋巴细胞相对增多

●影像学检查

行B超、CT、MRA示肿大淋巴结

●病理学检查

淋巴结活检行形态学检查

●免疫学检查

t(14; 18) 是滤泡细胞淋巴瘤的标记。t (8 ;14) 是Burkitt 淋巴细胞瘤的标记。t (11; 14) 是套细胞淋巴瘤的标记。t (2; 5) 是Ki-1+ (CD30+) I间变性大细胞淋巴瘤的标记。3q27 异常是弥漫性大细胞淋巴瘤的染色体标志

III 分期

I 期病变仅限于1个淋巴结区( I )或单个结外器官局部受累( I E)

II期病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区( II )，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区( II E)

III期横膈上下均有淋巴结病变(III)。可伴脾累及(IIIS) 、结外器官局限受累(IIIE). 或脾与局限性结外器官受累（IIISE）

IV期１个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨

髓只要受到累及均属IV期

每一个临床分期按全身症状的有无分为A 、B 二组。无症状者为A，有症状者为B。

全身症状包括三个方面：①发热38"C 以上，连续３天以上，且无感染原因；②６个月内体重减轻10%以上；③盗汗：即入睡后出汗。

IV 治疗原则

化疗为主的化、放疗结合

HL型MOPP结合扩大照射。

NHL型惰性淋巴瘤，以姑息治疗为主。侵袭性淋巴瘤CHOP结合扩大照射。

王彪

一、DIC的诊断标准及治疗原则

诊断标准：存在引起DIC的基础疾病，临床出现多发性出血倾向，微血栓栓塞以及微循环障碍或休克的症状体征，结合FDP、D-D浓度增高，纤维蛋白原浓度降低，血小板计数降低，PT、APTT延长等实验室改变，可以诊断DIC。

治疗原则：1、去除病因，积极治疗原发病

2、支持性止血治疗包括输注血小板、冷沉淀物（补充纤维蛋白原）、新鲜冻干

血浆

3、阻断凝血因子和血小板的激活DIC的治疗目的在于最大限度地减少或预防

由于过度血液凝固和纤溶亢进导致的血栓形成和出血。当临床出现血栓形成

的表现时可考虑用肝素处理。对于慢性DIC出现血栓并发症，治疗措施包括

用比较强的抗FXa治疗，原发病的积极处理等。

二、特发性血小板减少性紫癜（ITP）的诊断和治疗原则

诊断：根据多次化验证实血小板数量减少（技术上排除了假性血小板减少症）；脾不增大；骨髓巨核细胞数增多或正常，伴有成熟障碍，可考虑ITP的诊断。但需排除是否存在使血小板减少的其他疾病或因素，如脾功能亢进、系统性红斑狼疮、炎症性肠病、肝炎、药物性血小板减少症、HIV感染、淋巴细胞增生性疾病（淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病）等。妊娠期妇女需排除妊娠期血小板减少症及妊高征合并血小板减少；老年病例需排除骨髓增生异常综合征。

治疗原则：1、糖皮质激素

2、脾切除适应证：①糖皮质激素治疗3～6月无效；②糖皮质激素治疗有效，

但减量或停药复发，或需较大剂量以上维持者③使用糖皮质激素有禁忌者。

3、免疫抑制治疗

4、静脉用免疫球蛋白

5、抗D血清输入对于儿童型ITP或难治性慢性ITP,可静脉输入抗D血清给Rh(D)

抗原阳性的ITP患者。

三、血友病的常见类型、实验室检查和治疗方法

常见类型：血友病A（缺乏凝血因子Ⅷ），血友病B（缺乏凝血因子Ⅸ）。

实验室检查：1、初筛试验可用活化的部分凝血活酶时间，血友病A、B都延长。

2、确诊试验包括凝血酶原消耗试验（PCT）、Biggs凝血活酶生成试

验(TGT)等。TGT异常必须作纠正试验才能达到确诊目的，即能

被含有Ⅷ：C的硫酸钡吸附的正常血浆所纠正者为因子Ⅷ缺

乏；能被含FIX：C正常血清所纠正者为因子Ⅸ缺乏。

治疗方法：1、凝血因子补充疗法包括输入新鲜血浆、因子Ⅷ浓缩剂、冷沉淀物、凝血酶

原复合物（含因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅶ）等。

2、1-去氨基-8D精氨酸血管加压素

3、抗纤溶药物

4、其他措施出血期间避免活动，卧床休息；医疗上避免肌注给药，

避免使用非甾体类抗炎药。

四、全血细胞减少的鉴别诊断

1、再生障碍性贫血(AA ) 骨髓增生不良的特点是患者多部位骨髓增生低下, 粒红巨3 系造血细胞明显减少, 淋巴细胞、浆细胞等非造血细胞相对增加, 小粒空虚。患者外周血全血细胞减少, 淋巴细胞比例增高, T4?T8 倒置, 碱性磷酸酶升高, 有核红细胞糖元染色阴性, 染色体检查正常。

2、低增生性MDS 患者发病年龄较大, 骨髓增生低下, 粒红巨3 系可有病态造血, 可见淋巴样小巨核, 染色体检查常有克隆性染色体异常。细胞培养提示集簇集落增加, 外周血可见幼稚粒细胞, 有核红细胞糖元染色常阳性, 多种内科治疗方法治疗无效, 以上检查结果可与AA 相鉴别。

3、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 有时也表现为骨髓低增生, 临床上与AA 关系密切。但PNH 患者有血管内溶血的证据, 如: 游离血红蛋白升高, 结合珠蛋白降低, 间接胆红素升高,尿ROU ’S 试验阳性。同时,Ham’s 试验;MCL ST 试验; 糖水试验; 蛇毒因子试验常阳性。

4、免疫(体液) 相关性全血细胞减少症, 非常容易与AA 相混淆。后者的特点是患者至少有一个部位骨髓增生活跃或以上, 如增生减低, 则至少有粒红巨 3 系特别是红系比例的升高;现有的各项溶血检查指标均阴性, 可发现体液免疫异常的有关指标, 激素和丙种球蛋白治疗有效。

5、急性白血病(AL ) 是血液肿瘤中最多引起全血细胞减少的疾病, 诊断和鉴别诊断不难, 诊断主要依靠患者骨髓和外周血出现较多的白血病细胞, 骨髓中原始细胞> 30% (非红系)。, 恶性组织细胞增生症(MH) 和恶性淋巴瘤也常表现为全血细胞减少, 它们都有各自的特征。MM

6、多发性骨髓瘤(MM ) 特点是骨髓瘤细胞, 外周血出现大量的免疫球蛋白, 经免疫球蛋白电泳证实为单克隆免疫球蛋白, 尿中出现本周氏蛋白,全身骨骼X 线提示穿凿样改变等。

7、恶性组织细胞增生症(MH) 特点是: 反复高热, 肝脾和淋巴结肿大, 进行性全血细胞减少, 疾病晚期可见淋巴细胞结构破坏, 骨髓可见异常组织细胞如淋巴样组织细胞, 单核样组织细胞, 多核巨组织细胞和吞噬血细胞的组织细胞。后二种组织细胞对诊断MH 意义更大。

8、恶性淋巴瘤患者的全身症状及体征与MH 很相似, 共中组织细胞淋巴瘤与MH 尤其相似。以下几点有助于鉴别。①恶性淋巴瘤病变分布更加局限, 经常出现肿块和肿大的淋巴结。②恶性淋巴瘤的淋巴结结构破坏较早, 较广泛, 瘤细胞可向被膜扩散, 肿瘤细胞通常聚集成堆, 吞噬血细胞少见。③恶性淋巴瘤的R2S 细胞核仁和胞浆染色呈嗜酸反应, 而MH 的异型组织细胞呈嗜碱反应。

罗艺洪

出血性疾病

总论

定义：是由于机体止血功能异常所致的一组疾病。由于多种原因致血液渗出或流出血管，积于体表、体腔、粘膜、皮下和血管周围组织等。

特征：自发性出血或轻微外伤后出血不止及多处出血。

临床出血分度：

Ⅰ度：皮肤、粘膜

●Ⅱ度：消化道、尿道、呼吸道等等

●Ⅲ度：脑出血

凝血机制，下图很详细了，记忆：内源性：12-11-9-4-8，外源性：3-4-7，其他是共同途径。3因子是TF， 4因子是Ca2+

分类(了解)

一、血管壁异常

㈠遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症。

㈡获得性：感染，药物，维生素C缺乏，中毒。

㈢过敏性：过敏性紫癜。

㈣其它：单纯性紫癜，老年性紫癜，机械性紫癜

二、血小板异常

㈠血小板量异常：

⑴生成减少：AA，AL，感染等。

⑵破坏或消耗过多：特发性血小板减少性紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，DIC。

⑶分布异常：脾亢

㈡血小板量质异常：血小板无力症巨大血小板综合征。

三、凝血异常

㈠遗传性：血友病，因子Ⅺ缺乏症，血管性血友病，其他凝血因子缺乏。

㈡获得性：维生素K缺乏症，严重肝病，尿毒症，DIC。

㈢循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：因子Ⅷ抗体，因子Ⅸ抗体，抗凝药物治疗，纤维蛋白溶解症(如DIC)。

㈣复合因素：DIC，血管性血友病（vWD)

诊断：

（一）病史、体征

家族史

发生出血初始年龄

有害物质长期接触史

过敏史

原发病

（二）实验诊断（重点）

一)、筛选试验：

出血时间(BT) Duke法：1~3min，>4min为异常

毛细血管脆性试验正常人<10个出血点（阴性），>10个出血点（阳性）

血小板计数（100~300）×109/L

血块收缩试验（CRT）于凝固后1/2~1h开始退缩，于24h内退缩完全

凝血时间(CT) 4~12min（试管法）

部分激活的凝血活酶时间(APTT) 内源性5s。与正常对照组相关在5s以内为正常，延长10s以上为异常。

凝血酶原时间(PT)外源性人为11-13s，较正常对照延长3s以上有诊断意义。

凝血酶原消耗时间(PCT)

凝血酶时间(TT) 正常人为16~18s，较正常对照延长3s以上有诊断意义。

常见的筛选结果如下：

主要疾病 BPC BT PT APTT TT

血管性紫癜正常正or延正常正常正常

血小板减少症减少延长正常正常正常

血小板功能异常正常延长正常正常正常

血管性血友病正常延长正常延长正常

凝血异常(内源) 正常正or延正常延长正常

凝血异常(外源) 正常正常延长正常正常

凝血异常(共同) 正常正常延长延长正常

DIC 减少延长延长延长延长

当A TTP延长，表示有凝血障碍

A. 凝血酶原时间（PT）正常：说明异常存在于凝血过程第一阶段（凝血活酶生成），可

利用APTT纠正试验说明是哪种血友病。

B. 凝血酶原时间（PT）异常：表示凝血过程第二阶段（凝血酶生成）或第三阶段（纤

维蛋白生成）障碍，利用凝血酶时间（TT）纠正试验可测出第二阶段因子的异常。

C. 利用凝血酶时间（TT）可查出是否纤维蛋白原形成障碍，包括纤维蛋白原数量和质

量异常，或有肝素类物质存在。

D. 其它特殊检查：如FDP、D二聚体测定等。

二)、确诊试验

1. 血管异常

2. 血小板异常

3. 凝血异常

4. 抗凝异常

5. 纤溶异常

三) 、特殊试验

蛋白质结构分析

氨基酸测序

基因分析

免疫病理学检查

特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是因免疫功能异常使血小板破坏增多的临床综合征。现有人将其称为免疫性血小板减少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura, ITP)，但并不确切。

一、病因及发病机理（了解）

（一）免疫因素（体液免疫及细胞免疫）

（二）脾脏因素（产生抗体及破坏场所）

（三）其它因素

二、临床表现

急性型慢性型

年龄 2-6 岁 20-40岁

性别无区别女性较多

诱因常见不常见

起病急聚隐匿

出血症状明显不明显

血小板数＜20 × 109/L 30-80 ×109/L

血小板寿命 1-6 h 12-24h

巨核细胞增多成熟瘴碍增多或正常

病程 2-6周，自发缓解数月-数年无自发缓解

三、诊断

1、出血症状

2、反复检测血小板减少

3、巨核细胞正常或增多，伴成熟障碍

4、脾脏不肿大或轻度肿大

5、其他①泼尼松治疗有效；②血小板寿命缩短；③脾切除治疗有效；④PAIgG阳性；⑤ PAC3阳性出血时间延长，凝血时间正常。（选择题中出现率很高，实在判断不出来就根据出血时间延长，凝血时间正常，选择ITP。）

同时合并溶血Evan’s综合征，贫血明显，mooC b’s阳性，狼疮细胞+。

四、治疗

（一）一般治疗：

（二）皮质激素（首选）

（三）脾切除术：

（四）免疫抑制剂：

（五）其他

过敏性紫癜

一、定义：

●是一种微血管变态反应性出血性疾病。除皮肤外可累及腹部、关节、肾脏。

二、临床表现

●特点：以青少年、儿童多见，

●男：女＝2：1

●病前1-3周有上感史

●临床分型单纯型、腹型关节型肾型混合型其他

三、实验检查

●血小板计数，出、凝血时间正常，束臂试验阳性，WBC↑，N↑，E↑

●尿蛋白，RBC，WBC

●血肌酐，BUN↑，IgA ↑、 IgM ↑

●便潜血+。

自限性病人，病程4周，预后好，少数复发。

以下是自学内容（简要）

遗传学出血性毛细血管扩张症

诊断：1.鼻出血；2、毛细血管扩张；3、内脏受累；4、家族史。4选3可诊断。无特殊治疗方法，对症治疗为主。

血栓性血小板减少性紫癜

又称血栓性微血管病性溶血性贫血、血小板血栓形成综合征等。大部分病人年龄在１０－４０岁之间，约６０％是女性。起病急骤，病情严重。

临床表现：1.发热。 2.出血。 3.溶血性贫血，约半数伴有黄疸。 4.神经系统症状：主要为一过性及多变性的表现，如头痛、意识障碍、昏迷、精神变化、瘫痪、抽搐、视力障碍、发音困难、失语等。 5.肾脏损害：９０％以上病人有血尿、蛋白尿等，甚至可发生急性肾功能衰竭----五联征.

血管性血友病

由于血管性血友病因子（vWF）缺乏或异常。

诊断：1、家族史2、皮肤粘膜可见瘀斑，创伤部位渗血，如有关节出血可见关节肿胀，压痛，活动障碍；3、出血时间延长；4、血小板粘附率降低或正常。5、vWF抗原（vWF：

Ag）减低。6、血管脆性试验阳性。

治疗：1. 忌服影响血小板功能的药物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛等。

2. 替代治疗：输注冷沉淀物。用法、剂量参照血友病甲的治疗方法。

维生素K缺乏症

诊断：根据症状,体征和病史可疑诊为维生素K缺乏的可能.当PT和APTT延长时即可确诊.

临床输血（了解）

1. 输血传播病毒。

2. O型全血不是“万能血”，胞成分输血必须ABO血型相同。

3. 红细胞输血必须重视Rh血型

输血不良反应定义：在输血过程中或输血后，患者发生输血前原发病没有表现。

可表现为：呼吸困难，心悸，发热(体温升高)，荨麻疹，寒战，腰痛，酱油样尿，出血后紫癜等。

腰穿：

适应证

1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。

2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

（四）禁忌证

1.颅内压升高患者。

2.休克、衰竭或濒危病人。

3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。

骨髓穿刺术：

㈠适应症

1．采取骨髓液进行各种检查,协助诊治血液系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、细菌感染等）。

2．证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移等。

3．采取骨髓液作骨髓移植。

4．特殊毒物检验及鉴定如酚、醌等。

㈡禁忌症

血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。

DIC

这部分上课未讲，但是临床上很重要，特补充.

其特点是凝血酶生成失调使微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，又加上继发性纤溶亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。

辅助：PT、APTT、TT、FDP、D-D均升高，3P（+）、血小板计数降低。

治疗：1、去除病因（感染，病例产科，恶性肿瘤）；2、支持止血；3、阻断凝血因子和血小板的激活，早期用肝素，纤维蛋白溶解抑制剂慎用。