宫颈LEEP刀术知情同意书

鄂托克前旗医院

术前记录住院号：

姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话

主诉：

现病史：

既往病史：药敏史：

月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺

腹部其他

妇科检查：外阴阴道

宫颈

子宫附件

辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝

梅毒血清试验 HIV

心电图

其他

初步诊断：

处理方案：

医生签名：年月日

鄂托克前旗医院

宫颈 LEEP 刀手术知情同意书

患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：

1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。

３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。

４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。

５.其他不可预料的情况等。

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动。⑤按医嘱用药，定期复诊

患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术。

患者签字：_______________经治医师签字：__ 年月日 .