社区护理导论第六章社区居民健康档案管理

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第六章 社区居民健康档案管理
学习目标: 1、掌握居民健康档案的概念 2、掌握建立居民健康档案的意义 3、掌握居民健康档案的基本要求 4、掌握个人健康档案的基本要求 5、熟悉健康档案问题描述的方法 6、熟悉健康档案的疾病内容 7、熟悉社区健康档案的基本要求 8、熟悉居民健康档案的建立与使用程序
2、暂时性/自限性问题目录:指急性或 短期问题。
(三)问题描述
问题描述又称为接诊记录, 是每次病人就诊内容的详细 资料记录。
常用SOAP的形式对就诊问 题进行描述。
SOAP含有
S(subjective data):代表主观 资料。 是由病人或其就医时的陪伴者
提供的主诉、症状、病人的主观 感觉、疾病史、家族史和社会生 活史等。
四、家庭成员的健康记录
五、家庭生活周期健康维
护记录(8个阶段)
第四节 社区健康档案 (了解)
一、意义
1、符合我国实际需要 2、有效地利用社区卫生资源,
开展协调性保健 3、符合初级保健“社区化”原
则 4、符合我国特有的文化背景
资料来源
1、健康档案记录 2、社区出生登记资料 3、横断面调查资料 4、环境监测记录
7、绘制随机
三、家庭评估资料--略)
(一)家庭结构:核心家庭、 主干家庭、联合家庭
(二)家庭成员基本资料 (三)家庭生活周期 (四)家庭功能评估
三、家庭主要问题目录及描述
1、家庭问题目录,包括家庭生活压力 事件(生活、心理、社会问题)、主要 问题及发生日期、记录时间等 2、家庭问题按SOAP方式描述
(一)基本资料 (二)健康问题目录 (三)问题描述:SOAP记录形式 (四)病情流程表 (五)转会诊记录
(一)基本资料
(1)个人人口学资料 (2)健康行为资料 (3)临床资料
(二)健康问题目录
1、主要问题目录:是指过去影响了、现 在正在影响或将来还会影响个人健康的 疾病或生活事件等。如:慢性生理、心 理疾患、手术、社会或家庭问题(如丧 偶、失业)、行为问题、异常的体征或 实验室检查结果,难以解释的症状或反 常态度、健康危害因素。
2、患病资料
(1)发病率 某病发病率=
该期内某病新发病例数 ×K
一定时期内可能发生某病的平均人口数
2、患病资料
(2)患病率 某病患病率= 检查时患某病总数 ×K
该时点受检人口数
2、患病资料
(3)社区疾病谱 (4)疾病分布
3、死亡资料
(1)死亡水平 (2)社区死因谱
二、内容
(一)社区基本资料
1、地理及环境情况 2、产业及经济现状 3、社区组织现状 4、社区文化环境
二、内容
(二)社区卫生服务资源
1、社区卫生服务机构 2、社区卫生人力资源
(三)社区卫生服务统计
人口学资料 患病资料
(四)居民健康状况 死亡资料
危险因素调查及评估
1、社区居民人口学资料
(1)人口数量 (2)人口性别、年龄构成 (3)人口金字塔 (4)负担人口构成 (5)人口文化、职业构成
1、个人健康档案 2、家庭健康档案 3、社区健康档案
一、建立居民健康档案的意义:
1、有利于了解、交流、决策; 2、有助于规范、回顾、发展; 3、有助于评价、健康 问题; 4、有助于制定、利用、提高; 5、有用于评价、处理 依据; 6、可作为收集 健康 信息; 7、是教学科研 参考 资料。
SOAP
P(plan)代表处理计划。
处理计划是针对问题而提出的, 体现以病人为中心、预防为导向以 及生物-心理-社会医学模式为全方 位考虑。
内容:诊断计划、治疗计划、及 其病人的各项健康指导。
(四)病情流程表 (随访记录表)
是针对某一主要健康问题的进 展情况进行跟踪的动态记录,多 用于慢性病人的病情记录。
内容:一般事先设定好的,包 括症状、体征、实验室检查、用 药、转归、转会诊结果等。
二、预防为导向的记录
1、免疫接种 2、周期性健康检查 3、儿童生长与发育评价 4、病人教育 5、危险因素筛查及评价 6、服务记录表
周期性健康体检意义:
1、早发现 2、终生性 2、针对性 3、科学性
第一节 建立居民健康档案的
意义和要求
概念
1、居民健康档案:是卫生服务中心不 可缺少的工具。是居民健康管理(疾 病防治、健康保护、健康促进)过程 的规范、科学记录。
2、健康档案:是以个人健康为核心, 动态测量和收集生命过程的各种健康 相关信息,满足居民个人和健康管理 需要建立的健康信息资源库。
居民健康档案内容
第三节 家庭健康档案
一、家庭基本资料 二、家系图 三、家庭主要问题目录及描述 四、家庭成员健康记录 五、家庭生活周期维护记录
第三节 家庭健康档案
一、家庭基本资料
包括家庭基本资料、 家庭成员基本资料
二、家系图
是以绘图的方式来描述家庭 结构、医疗史、家庭成员疾病间 的遗传联系、家庭关系及家庭重 要事件等,他可以使医生快速地 掌握大量信息,评价家庭成员的 健康状况、家庭生活周期、家庭 功能以及家庭资源等资料的最好 工具。
二、居民健康档案的基本要求
(一)资料的真实性 (二)资料的科学性 (三)资料的完整性 (四)资料的连续性 (五)资料的可用性
第二节 个人健康档案
概念: 是指一个人从出生到死亡
的整个过程中,其健康状况的 发展变化情况以及所接受的各 项卫生服务记录的总结。
一、以问题为导向的健康问题记录 (POMR)
SOAP
O(objiecticve)代表客观资料
这是问题描述中最重要的 一部分。包括体检所见、实验 室检查结果、心理行为测量以 及医生观察到的病人的态度、 行为。
SOAP
A(assessment)代表健康问 题评估。
这是问题描述中最重要的 一部分。完整的评估应包括诊 断、鉴别、问题的轻重程度及 预后等。
家系图常用符号:
男性
女性 结婚 分居 离婚 同居
死亡 婚生子女 亲生子女 领养子女
家系图常用符号(续)
流产
有遗传病
居住在一起
73
近亲结婚
绘制家系图应遵循原则
1、符号简单
2、首诊人始
3、三代以上
4、分级清晰(长左、幼右、男左、女右)
5、注明情况
源自文库
(姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病)
6、虚线同住
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