中医查房记录
2012-8-29-9:00 王安友主治医师查房记录
今日上午王安友主治医师查房，归纳病情，分析：
病史特点|：男、46岁，教师，反复肛周疼痛、溢液3 +月。不伴畏寒、发热、头昏、头痛，无咳嗽、气捉及呼吸困难，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及便血，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。自行口服消炎药物治疗，数天后肛周出现少许流液，疼痛缓解。3 +月来无明显诱因上述症状反复发作。
入院体查: 生命体征正常。神志清晰，表情自如，面色红润，形体适中，呼吸均匀，舌红，苔黄腻，脉弦。肛门后侧据肛缘约1.5cm见约0.5cm乳头状突起，触痛，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及条索状物通向肛门。
入院诊断：中医：漏疮。
湿热下注。
西医：肛瘘。
中医辨病辨证依据：患者以反“复肛周疼痛、溢液3+月”为主证入院。查体：肛门后侧据肛缘约1.5cm见约0.5cm乳头状突起，触痛，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及条索状物通向肛门。当属中医“漏疮”范畴。肛痈溃后，余毒蕴结部散，血行步畅，疮口部合，日久成漏，或因虚劳久咳肺睥肾亏虚，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。肛周反复流液，肛门胀痛，局部灼热，直肠指诊可触及条索状物通向肛门；大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦。均为湿热下注证之象。
中医鉴别诊断：与肛痈鉴别。肛痈：主要表现肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。可鉴别
西医诊断依据：（1）病史：反复肛周疼痛、溢液3 +月。
（2）PE：于肛门后侧据肛缘约1.5cm见约0.5cm乳头状突起，触痛，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及条索状物通向肛门。
西医鉴别诊断：与肛周脓肿鉴别。肛周脓肿：主要表现肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。由于脓肿部位和深浅不同，
症状也有所差异。
诊疗计划:1.按普外科常规二级护理，流质饮食。
2.常规术前检查无手术禁忌，拟今日在局麻下行肛瘘切除术，术前清洁灌肠。
3. 术后抗感染对症支持治疗。
4.术后中药苦参汤熏洗，坐浴20-30分钟，每日3次。
管床医师：
主治医师：
上级医师查房记录格式
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上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某 /某某某上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应
中风的中医护理查房
护理查房 中风得护理 一、时间:2013年6月21日16时 二、地点:六楼会议室 三、主持人:李萨科护士长 四、参加人员:李萨(护理部科护士长)张季(护理部干事)各科护士长及1-2名护理骨干 五、查房内容:中风得护理 主讲人:内二科主管护师余微 李萨科护士长:今天就是护理部组织护理查房,查房内容为:中风得护理,通过查房提高大家对中风认识得同时,对本病得护理有一个整体得了解,现在请内二科主管护师余微介绍病人病情,护理诊断,护理措施等。 (一)概述 脑梗塞就是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍得一种脑血管病。脑血管疾病就是目前人类三大死因之一,全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中),中国每年死于脑中风者有160万之众,脑中风包括缺血性中风与出血性中风,二者得比例为6:1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓与脑栓塞,后两者在临床上有时不易区分,故统称为脑梗塞。 脑梗塞得主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。 1、非栓塞性脑梗塞得病因有: (1)动脉硬化症在动脉血管壁内,出现动脉粥样硬化斑块得基础上形成血栓。 (2)动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓。 (3)高血压可引起动脉壁得透明变性,动脉内膜破裂,使血小板易于附着与集聚而形成血栓。 (4)血液病红细胞增多症等易发生血栓。 (5)机械压迫脑血管得外面受附近肿瘤等因素得压迫,可以出现血管闭塞得
三级医师查房记录
(三)三级医师查房记录 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析,尤其就是首次查房,一定要详细记录,有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过,应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断,择期手术”等词语。上级医师应审查与修改下级医师的记录,医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1、住院医师(一级医师)查房记录的要求:住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把主要情况记入病程记录中。 2、主治医师(二级医师)查房记录的要求 (1)首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者,至少每日1次。对病重者,每日1次或隔日1次(重症监护病房每日至少1次)。对一般患者根据病情一般每周1-2次,对病情变化快的病例,应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例,可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5) 主治医师亲自主管并书写的病历中,应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录,执行三级医师查房制度。 例: 2010-7-20 19:15 主治医师查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章) 王××主治医师听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后指出:1、补充病史及体征。2、明确入院诊断。3、陈述诊断依据及鉴别诊断。4、提出诊疗计划与具体医嘱。5、须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3、副主任医师及主任医师(三级医师)查房记录的要求 (1)副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、
妇科中医护理查房
妇科中医护理业务查房 一、查房准备：病例准备：根据病人病情选择有待解决护理问题的。查房时间：在不影响患者休息、安全、舒适及不加重心理负担的前提下进行，同时避开护理工作的高峰期，使更加多的护士有机参加。 护士准备：护长：**** 上级护士：*** 责任护士：**** 查房地点：41 床床边查房用物准备：听诊器、血压计、病历、护理记录、叩诊锤等脑外科的特殊检查用品，中医专科护理单（情志护理单、辨证施护护理单）. 病人准备：查房前已向病人解释说明查房目的，征得同意并配合的。查房目的：检查责任护士对病人中医护理常规落实是否掌握。 二、病情介绍基本资料：患者姓名：***** 性别：女年龄：23岁住院号：***** 职业：*** 籍贯：佛山 主要病情介绍：缘患者因停经57天，少量阴道出血 3 天，入院时症见：腰酸，阴道极少量出血，无下腹痛。入院后完成各项入院常规检查，监测血HCG 定量及孕酮变化，中医中药辩证施治，以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减，肌注黄体酮、HCG及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。中医诊断：胎动不安（肾虚）西医诊断：先兆流产入院查体：腹软，无压痛反跳痛，腹部未扪及包块，安胎病人，未予内检。用药：中医中药辩证施治，以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减，肌注黄体酮、HCG 及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。入院以来，责任护士对病人的PIO： P1:腰酸腹坠一与肾虚有关 P2:有堕胎危险一与胎元不固或胎元已伤 P3:恐惧担忧一担心堕胎有关 P4：生活自理能力下降一与卧床有关P5：缺乏食疗知识：与缺乏孕期饮食调理有关 护理措施： 1 、指导患者卧床休息，静心休养，生活起居应规律，协助患者生活所需，督促、协助患者服药、进食等。 2、避免诱发胎漏、胎动不安的因素 ①避免劳力如搬、抬、拖地等以及各种增加腹压的活动 ②严禁房事、防止损伤肾气 ③避免灌肠和阴道检查 4 妊娠早期勿攀高举重，以免劳累伤胎。 3、保持大便通畅，若大便干结。每日早晚服蜂蜜1 匙，以润肠通便，减轻腹压，防止出血。 4、注意腹部保暖，腰酸者可在腰部垫一小软枕。 5、中药汤剂宜热服，服药时有恶心呕吐，可在舌面滴姜汁少许，汤药分次服下。 6、做好情志护理，指导患者注意保持心情舒畅，忌恼怒，采用移情性法，如阅读，看喜欢的电视节目。 7、饮食调理：对安胎患者格外重要，因此指导患者合理膳食，饮食宜以补益益气安胎为则，可服用桑寄生红枣汤、乌鸡人参汤、杜仲炖猪脚、蒸食核桃仁、炖服阿胶等补身益气，饮食宜均衡，注意营养，多食鱼、肉。蛋、动物内脏、排骨 及蔬菜水果等补充胎儿发育所需，忌食辛辣动火，生珍、寒凉、下利、滑胎之品如饮酒、绿豆水、薏仁汤、苦瓜汁等。0:患者现腰酸不适减轻，无阴道出血， 无腹痛，恐惧担忧心情减少，基本掌握疾病症候的饮食调理，积极配合治疗。希望上级护士对患者中医辨证饮食调理和情志护理进行进一步的指导。 三、床边查体站立:上级:右侧其余:左侧责任护士:位于前排实习生，轮科生: 位于床尾。 责任:先介绍护长，上级护士及各位护士及实习生
上级医师查房记录模板
病程记录上级医师查房记录 主治医师查房记录（3天内） 注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合 例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录 今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药 （副）主任医师（科主任）查房记录（7天内） 例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录 格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。 今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。 病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史 主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据） 根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析 鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。 目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。 相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。 执行情况，已遵医嘱执行。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
眩晕中医护理查房
眩晕中医护理查房 一、疾病概述: 眩晕就是患者得自觉症状、眩就是眼花,或眼前发黑,视物模糊;晕就是头晕,即感觉自身或外界景物旋转,站立不稳。二者常同时出现,故统称为眩晕。轻者可以闭自即止、重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴恶心、汗出,甚至昏倒等症状。西医中得高血压、动脉硬化、内耳迷路病(如眩晕综合征,迷路炎)、神经官能症等疾病,以眩晕为主要症状时, 二、病因病机 眩晕病变主要属肝,但可涉及肾、心脾等脏,病理性质有实有虚,以虚者为多;实证病理主要就是肝阳与痰浊,虚证为阴精或气血得亏耗、而虚实之间往往互相夹杂而成本虚标实。 (1) 肝阳上扰清窍:忧思恼怒过度,使肝阴耗伤,肝火偏亢,风阳升动,上扰清空而发生眩晕。或素体肾亏,病后伤及肾阴,水不涵木,阴虚则阳亢,亦令风阳上扰,发为眩晕。 (２) 肾精不足:先天不足,或劳欲过度,均可导致肾精亏耗,生髓不足,不能上充于脑,脑为髓海,因髓海不足而发生眩晕。 (3) 气血亏损:久病不愈,耗伤气血,或失血之后,虚而不复,或脾胃虚弱,不能健运水谷以生化气血,致气血两虚,气虚则清阳不开,血虚则脑失所养,气血亏虚,不能上荣头目,发生眩晕。 (4) 痰浊上扰清窍:恣食肥甘,损伤脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,湿聚生痰,痰湿交阻,则清阳不开,浊阴不降,发为眩晕。 ２、辩证论治 (1) 肝阳上亢:证候:眩晕耳鸣,头痛且胀,每遇烦劳或恼怒而头晕。头痛增剧,面色潮红,急躁易怒,少寐多梦,口苦。舌质红,苔黄,脉弦、 治法:平肝潜阳,清热熄风。主方:天麻钩藤饮。 (2) 肾精亏损:证候:眩晕,神疲健忘,腰膝酸软,遗精耳鸣,失眠多梦。偏于阳虚者,四肢不温,舌质淡,脉沉细;偏于阴虚者,五心烦热,舌质红,脉沉细。
中医护理业务查房记录
中医护理业务查房记录 查房时间2018、10、15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长,内儿疗区全体护士 查房记录: 刘总护士长:各科护士长、护理同仁大家下午好, 今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的就是与大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案,共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施,以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。就是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例,同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜:患者马桂兰女69岁206-21床病历号就是20181612诊断就是胸痹心痛病,该患反复心悸气短5年,加重伴胸闷胸痛3天,与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年,糖尿病史3年,十二肠溃疡病史5年,腰间盘突出症6年,该患面色萎黄,口唇发绀,胸闷胸痛,痛引肩背,动则益甚,心悸且慌,自汗盗汗,烦躁易怒,委婉疼痛,纳呆,夜寐欠安,二便调与,舌暗红,苔黄厚,脉细速。该患者气虚血瘀证 查体:T : 36、5℃P:62次/分BP:140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位,泮托拉唑钠80毫克,替硝唑100毫升,肌氨肽苷17、5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺,红外线治疗每日一次。 护理问题: 1、活动无耐力:与心肌缺血,缺氧有关。 2、潜在的并发症:心肌梗死。 3、知识的缺乏:缺乏预防与用药知识。 4、焦虑:疾病反复发作有关。 护理措施: 1、保持室内安静,空气新鲜,温湿度适宜,避免噪音与不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息,取半卧位,给予高流量氧气吸入,一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛,常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时,及时给予通便治疗,给予耳穴埋豆,主穴:大肠、直肠下端,便秘点、配穴:肺、结肠、脾。 刘总护士长:谁能说说常见症候要点 护士顾婷: (一)心痛发作期1、寒凝血瘀证:预冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗、苔白腻,脉滑涩。 2、气滞血瘀证:疼痛剧烈,多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,脉弦滑。 (二)心痛缓解期1、气虚血瘀证:胸闷、胸痛,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑或斑点,苔薄白,脉弦或有间歇。2、气阴两虚、心血淤血证:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则
最新整理中医护理查房内容讲课教案
中医护理查房内容要求 一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。 患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。 二、疾病诊断：中医诊断 (辨证分型) 西医诊断 三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。 四、护理诊断/问题及护理措施 1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。 2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。 ①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护） ②健康指导：包括功能锻炼。 ③特殊指导（特殊治疗、检查等） 3、效果评价。 备注： 1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。 2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。
中医护理查房范例 一、简要病史 患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压154/58mmHg。 患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。 入院后血常规：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC：4.63*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。肾功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2： 96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。 二、诊断： 中医诊断：久咳（风热犯肺证）。 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。 三、诊疗情况： 中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。 西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉
颈椎病的中医护理查房记录
颈椎病的中医护理查房记录 时间：2019年2月20 地点：医生办公室 主要内容：颈椎病的护理 参加者：罗秀花、杨彪、张富萍、马鼎悦、字晓丽、茶雪、周荣丽、赵陈梅、薛娅 病历介绍：患者吴忠兰，女，55岁，因“颈肩部疼痛伴双上肢麻木、头痛、头晕10余天”于2019年01月23日09时17分由门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住 现病史：患者自诉10余天前无明显诱因出现颈肩部疼痛，活动不利，严重时出现双上肢麻木，活动受限；遂至漾濞县人民医院就诊5天前至私人诊所行膏药外贴及口服药物治疗（具体不详），症状无缓解。于昨日至我院门诊就诊，予行中医理疗治疗，症状可稍缓解，今为求系统诊治至我院门诊就诊，门诊测血压：168/101mmHg，建议患者住院治疗，门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住入院。 既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术输血、中毒史，预防接种史不详，否认家族遗传病史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。
查体：T: 36.3℃P：67次/分R:20次/分Bp：183/98mmHg 中医诊断：项痹病（风寒阻络） 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压？ 针对以上问题突出相应的护理诊断、护理目标及护理措施 护理诊断 疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关 躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关 睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关 知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识 有受伤的危险：与头晕和脑供血不足有关 护理目标 管床护士提出护理目标如下： 近期目标：1.减轻疼痛2. 躯体活动无障碍3. 改变睡眠型态紊乱 远期目标：1. 使患者和家长了解本病的发生及转归，掌握本病的预防及保健知识。2.防止意外受伤。 目前已解决的护理问题:
中医查房记录
2012-8-29-9:00 王安友主治医师查房记录 今日上午王安友主治医师查房，归纳病情，分析： 病史特点|：男、46岁，教师，反复肛周疼痛、溢液3 +月。不伴畏寒、发热、头昏、头痛，无咳嗽、气捉及呼吸困难，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及便血，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。自行口服消炎药物治疗，数天后肛周出现少许流液，疼痛缓解。3 +月来无明显诱因上述症状反复发作。 入院体查: 生命体征正常。神志清晰，表情自如，面色红润，形体适中，呼吸均匀，舌红，苔黄腻，脉弦。肛门后侧据肛缘约1.5cm见约0.5cm乳头状突起，触痛，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及条索状物通向肛门。 入院诊断：中医：漏疮。 湿热下注。 西医：肛瘘。 中医辨病辨证依据：患者以反“复肛周疼痛、溢液3+月”为主证入院。查体：肛门后侧据肛缘约1.5cm见约0.5cm乳头状突起，触痛，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及条索状物通向肛门。当属中医“漏疮”范畴。肛痈溃后，余毒蕴结部散，血行步畅，疮口部合，日久成漏，或因虚劳久咳肺睥肾亏虚，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。肛周反复流液，肛门胀痛，局部灼热，直肠指诊可触及条索状物通向肛门；大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦。均为湿热下注证之象。 中医鉴别诊断：与肛痈鉴别。肛痈：主要表现肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。可鉴别 西医诊断依据：（1）病史：反复肛周疼痛、溢液3 +月。 （2）PE：于肛门后侧据肛缘约1.5cm见约0.5cm乳头状突起，触痛，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及条索状物通向肛门。 西医鉴别诊断：与肛周脓肿鉴别。肛周脓肿：主要表现肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。由于脓肿部位和深浅不同，
XXXX医院中医三级查房制度
XXXX医院中医三级查房制度 1、中医科实行副主任医师或科主任、主治医师、住院医师三级查房。 2、科主任、副主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。 （1）科主任、副主任医师查房每周1-2次。 （2）主治医师查房每周不少于2次。 （3）住院医师每日至少查房2次。 3、住院医师应随时观察危重病员病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师或科主任临时检查处理。 （1）查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告、所需用的检查器械等。 （2）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难重危护理问题，结合实际教学。 4、查房内容: （1）科主任或副主任医师查房：（第一次查房）要求：症状及体征（包括补充的）、目前诊断（中医、西医）、诊断依据、鉴别诊断（与第一诊断鉴别，三种疾病）中医辩证分析、类证鉴别、治疗计划（原则）、诊疗过程中注意问题、中医药学术进展及国内外医学进展预后转归。要解决疑难病历、新入院、重危病历的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊的检查治疗，及时阅改记录的查房内容。对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，发出病危通知书的患者，副主任医师或科主任必须在发出通知的24小时内进行查房，并有连续三天的查房记录。重危病例记录内容：提及当前主要矛盾，解决矛盾的途径、方法和措施。 （2）主治医师查房:（第一次查房）要求：症状及体征（包括补充的）、目前诊断（中医、西医）、诊断依据、鉴别诊断（必要的实验室检查）、中医辩证分析、类证鉴别、治疗计划（原则）、诊疗过程中注意问题。对新病人、重危、疑难、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师及护士反映，倾听病员陈述，阅改查房记录及病历并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院问题。对解决不了的医疗问题及时向上级医师汇报。
上级医师查房记录格式
上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某/某某某上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某/某某某
护理查房记录
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）
护士长查房记录
护士长查房记录 平南县中医院护理部 护士长每日4～5次巡视病房 一、时间及内容安排： 1、每日提前30分钟到达科室巡视病房，重点检查夜班护理工作质量，检查昨日新患者、手术患者、危重患者的护理质量，为晨会交班提供资料，便于进行评价、指导。 2、利用晨间护理巡视病房，与患者进行沟通，重点了解患者的心理状况，检查健康教育实施情况及病房管理质量。 3、中午下班前巡视病房，检查当日患者护理治疗措施落实情况。 4、下午上班时巡视病房，检查中午班护士的工作质量。 5、下午下班前巡视病房，重点检查当日新患者、手术患者、危重患者及特殊情况的患者的护理质量，对发现的存在问题或可能发生的问题及时提出给予指导，同时对夜班护士进行嘱咐。 二、巡视病房的方式： 1、看：看病区、病房环境管理，看患者的气色、表情、治疗、护理措施的进行情况等。看病区所有区域（病房、医护办公室、治疗室、保管室、更衣室、洗手间）的物品设施是否规范放置：如供电、供水系统功能状况，有关治疗及辅助设施不能使用的，要及时向有关部门反映，争取尽快解决，创造良好的治疗、休养环境。 2、问：询问患者的情况，问的内容要因人而异，要能使患者愿意将真实信息反映给你，对护理工作的要求及建议，要及时反馈给有关人员，以不断改进护理工作，提高护理质量。 3、讲：对患者进行健康教育，回答患者及家属的意见（提问），并要注意用词准确、通俗，不要含糊其辞，补充健康教育的一些内容，并将
医院及科室的先进设备、新技术进行宣传，使患者能进一步了解医院，了解科室的发展。 护士长查房记录
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
中医护理查房内容培训资料
中医护理查房内容
中医护理查房内容要求 一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。 患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。 二、疾病诊断：中医诊断 (辨证分型) 西医诊断 三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。 四、护理诊断/问题及护理措施 1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。 2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。 ①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护） ②健康指导：包括功能锻炼。 ③特殊指导（特殊治疗、检查等） 3、效果评价。 备注： 1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。 2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。
中医护理查房范例 一、简要病史 患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压 154/58mmHg。 患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。 入院后血常规：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC： 4.63*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL： 92mmol/L。肾功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2：96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。 二、诊断： 中医诊断：久咳（风热犯肺证）。 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。 三、诊疗情况： 中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。
中医内科三级查房记录模版
* * * * * 中医院 病案记录 2012-10-08 10:50 首次病程记录 患者*** ,男，49岁，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00 以 “支气管肺炎”由门诊收入我科。 患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰， 并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，为求诊治，遂来我院，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。病程中，患者无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，无返酸、暧气，无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。既往因肺Ca行“左肺切除术” 9月余。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 入院杳体：T: 36.4 C P : 72 次/ 分R: 16 次/ 分BP: 130/80mmHg 神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，急性病容，步入病房，体位自如，查体合作，应答切题。皮肤黏膜未见黄染，皮下无出血点、瘀点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，眼震( -) 双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm对光反射存在。咽无充血，双侧扁桃体无肿大，鼻唇沟正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻无异常分泌物。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS(-) 舌
中医护理查房记录
中医护理查房记录 科室:急诊科主持人:黄华菲报告人: 张莲翠2012年4月1日 参加人: 患者姓名:冯德才性别: 男年龄: 37岁床号: 8床住院号: 32871 诊断:腹痛(湿热蕴结证) 查房记录: 一、病情介绍:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,加重一天。急诊拟腹痛 查因收入院。入院时症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。入院时查T:37、4℃P:82次/分R:19次/分BP:124/78mmhg SPO2:94%、。 中医诊断:腹痛(湿热疳结证) 西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔？ 中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。 辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11、57X10e9/L,中性粒细胞总数9、89 X10e9/L。 专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。 治疗原则:1、遵医嘱一级护理,暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。 2、予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素: 1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施: 1、疼痛: （1）禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。
中医护理业务查房记录
中医护理业务查房记录 查房时间2018.10.15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号20181612 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长，内儿疗区全体护士 查房记录： 刘总护士长：各科护士长、护理同仁大家下午好，今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的是和大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案，共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施，以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例，同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜：患者马桂兰女69岁206-21床病历号是20181612诊断是胸痹心痛病，该患反复心悸气短5年，加重伴胸闷胸痛3天，与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年，糖尿病史3年，十二肠溃疡病史5年，腰间盘突出症6年，该患面色萎黄，口唇发绀，胸闷胸痛，痛引肩背，动则益甚，心悸且慌，自汗盗汗，烦躁易怒，委婉疼痛，纳呆，夜寐欠安，二便调和，舌暗红，苔黄厚，
脉细速。该患者气虚血瘀证 查体：T : 36.5℃P:62次/分BP：140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位，泮托拉唑钠80毫克，替硝唑100毫升，肌氨肽苷17.5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺，红外线治疗每日一次。 护理问题： 1、活动无耐力：与心肌缺血，缺氧有关。 2、潜在的并发症：心肌梗死。 3、知识的缺乏：缺乏预防与用药知识。 4、焦虑：疾病反复发作有关。 护理措施： 1、保持室内安静，空气新鲜，温湿度适宜，避免噪音和不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息，取半卧位，给予高流量氧气吸入，一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛，常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时，及时给予通便治疗，给予耳穴埋豆，主穴：大肠、直肠下端，便秘点、配穴：肺、结肠、脾。 刘总护士长：谁能说说常见症候要点 护士顾婷： （一）心痛发作期1、寒凝血瘀证：预冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。2、气滞血瘀证：疼痛剧烈，多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。 （二）心痛缓解期1、气虚血瘀证：胸闷、胸痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力
中医特色护理查房
中医特色查房记录 主题：四肢烧伤的生活起居护理及指导 姓名：888性别：男年龄：31 岁床号：03床住院号：**** 入院时间：2017-7-2 入院诊断：中医：水火烫伤、火热伤津证西医：左下肢火焰烧伤3%Ⅱ度深2 查房日期：2017-7-10 查房地点： 主持人：主查者： 查房内容：一、责任护士汇报（姓名、职称）1.现病史 2.护理体检（生命体征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型 4.主要护理问题 5.护理措施（临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育）二、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）三、主持人提问（姓名、职称）；四、护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）五、反馈 一、责任护士汇报 1、现病史：患者于入院前1天（2017.7.1 9:00左右）不慎被火焰烧伤左下肢，伴剧烈疼痛，即刻起疱，部分疱皮 剥脱，患者无昏迷，无胸闷气促，至我院就诊，急诊拟“左下肢火焰烧伤3%Ⅱ度深”予清创换药后回家，现因创面肿痛加剧，再次来我科复诊收入院。患者无既往史、过敏史。近期生化检验报告：辅助检查：2017-7-3 临检检验报告：比重1.026↑，红细胞11.44 p/uL↑，粘液丝443.52 p/uL↑。临检检验报告：中间细胞计数1.01*10^9/L↑，白细胞数9.47 *10^9/L↑，中性粒细胞%78.5 %↑，淋巴细胞%10.8 %↓，中性粒细胞数7.43 *10^9/L↑，血小板分布宽度12.5 fL↓，C-反应蛋白26.08 mg/L↑。生化检验报告：a-L岩藻糖苷酶45.8U/L↑，肾小球滤过率136.73 ml/(min↑。尿常规异常，考虑尿路感染。血白细胞、中心粒细胞升高，考虑创面应激。刻下：神志清，精神可，心率、呼吸平稳，胃纳欠佳，夜寐一般，口干，尿赤，量可，大便干结。舌质红，苔黄，脉滑数，心肺腹未见明显异常。目前主要治疗予：二级护理，普食。左下肢创面基底大部红润，部分红白相间，痛觉敏感。创面积极换药。停所有静脉补液，继续冬菊洗剂创面浸浴，促进化腐生新。继续四妙勇安汤合桃红四物汤加减内服，清热解毒、活血化瘀。 2、护理体检： （1）生命体征：T 37℃；P 78次/分；R 18次/分；BP 120/70mmHg； （2）中医四诊内容： 望诊：神志清晰，精神可，正常面容，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣；结膜水肿，角膜混浊；口唇苍白，口腔粘膜正常；舌质红，苔黄；
三级医师查房管理细则
三级医师查房管理细则 为确保医疗服务质量和医疗安全，通过切实落实三级医师查房制度，提高医疗环节质量，现结合我院实际，制订三级医师查房管理细则。 一、三级医师查房职责权限 （一）正（副）主任医师查房的职责权限 1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗计划及其书写的各项医疗文书。 3、贯彻执行医院质量管理要求，实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质量控制程序。 4、决定病人转院。 5、查房时结合具体病例，总结临床经验，传授新知识、新业务、新技术。 6、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行情况，纠正不合理诊疗措施，保障医疗安全。 7、采取必要措施，保持医疗服务各环节畅通，堵塞环节漏洞。 8、通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。 （二）主治医师查房的职责权限 1、对本级病人进行巡诊和系统查房，解决本组病例的常规医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。 2、在本级范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质控程序，对下级医师进行技术指导。 3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见，并指导修订诊疗计划；检查医嘱执行情况及治疗效果。 4、完成术前检查、特殊检查和一般手术。 5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。 6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。 7、提出病人转院建议，决定病人出院。 （三）住院医师查房的职责权限 1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗计划，并请上级医师审定。 2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱。 3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。 4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。 5、提出病人出院建议。 6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。 二、三级医师查房要求 （一）实现三级医师查房的整体职能 1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2、实施对医疗服务过程审核的职能。 3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。
护理查房记录2016.01
东台市中医院 护理查房记录 科室：九病区主持人：胡元凤时间：2016年01月06日 主讲人：王荣花 参加人员签名： 护士长胡元凤：前天我们科室收治了一名“冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人，今天我们组织护理查房，大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理，首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。 责任护士王荣花：患者李兆奎、男、73岁、农民，住院号：1600238，因“心慌胸闷时作10余年，加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房，既往有“高血压病”史10余年，最高达210/120mmHg，平素口服复方利血平控制血压，血压控制不详；十余日前突然出现右侧肢体活动不利，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史；否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮，小便短少，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便尚调。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑。护理体检：T：36.0℃ P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV级。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力0级，右上肢肌力III级，双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规，一级护理，低脂低钠饮食，吸氧，监测血压，中药每日一贴，完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮。 护士长胡元凤：我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识 护师夏亚丽：概念：冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。 症状：不同人发作表现不一，大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”，休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型：隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死型和猝死型。该患者存在的护理问题有 1.心输出量减少与心功能下降有关 2. 焦虑与担心疾病预后有关 3. 自理能力缺与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关