职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告

XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。

一、XX市补充医疗保险的基本情况

(一)有关背景

XX—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保

费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风险基金。XX年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。

(二)主要做法

在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。

一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。

二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。

三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资

料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。

四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。如有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。

五是发挥专业化优势，提供优质服务。提高理赔时效，承诺10个工作日支付赔款；利用自身服务网络，提供转外就医服务，解决患者异地就医难问题；推出健康评估、慢病管理、绿色通道等外延式服务等，受到了群众的广泛欢迎。

二、存在的主要问题

(一)政策风险。XX补充医疗保险取得初步成效与市政府有着较好的市场化理念有很大关系，他们认为政府可以通过向社会购买服务的方式，提高公共管理效能。同时，商业保险公司承担经营风险、付出管理成本，应该获得应有的利润。而一旦政府的观念发生转变，保险公司还将面临较大的政策风险。

(二)定价风险。由于基本医疗给付标准地区差异大，保险公司承办补充医疗业务大多以县为单位开展。在实际运作过程中，为与政府目标达成一致，基层公司在缺乏经验数据和精算技术的情况下，定价考虑因素往往不够全面，存在一

定风险。

(三)管理风险。在对医疗费用的控制上，人保健康通过专业化的经营管理和风险控制技术，有效利用医保中心等部门监督医疗机构的行政权力，一定程度改变了以往被动管理模式。但这种管理模式的维护成本较高，目前仍然缺乏对定点医院道德风险及医疗费用非理性增长的长效制衡机制。

三、相关建议

(一)加强沟通联系，严格监督管理。应充分利用贯彻落实十七大精神和“国十条”的契机，加强与政府部门的沟通联系，使其充分认识到作为补充的商业保险与社会保险并不矛盾，政府可以通过购买商业保险产品或服务提高行政效率、转变政府职能。同时，应加强对补充医疗保险业务的监督管理，建立严格的准入退出机制，鼓励专业健康险公司积极参与，充分发挥保险业在构建全社会多层次医疗保障体系中的作用。

(二)实施分类指导，控制经营风险。各保险公司要加强分类指导，坚持谨慎定价原则，根据各地不同情况周密测算、合理确定筹资水平和保障标准，在组织实施过程中要注重经验数据的积累。同时，要强化风险管理，对补充医疗保险业务要制定行之有效的管理制度，不仅要关注结果，更要注重过程，要将其纳入公司的内控管理体系，严格控制经营风险。

(三)鼓励保险机构与社保机构、医疗机构深度合作。目前，保险公司和医院之间缺乏紧密联系，健康险业务的核保、理赔和风险控制很难得到医疗机构的有力配合。与社保机构、医疗机构的深入合作，不仅有利于解决商业健康保险发展的风险管理难题，也可以配合国家的医疗卫生体制的改革，为病患者和投保人提供更好的医疗服务。