齿科填充材料银汞合金的安全性研究进展

齿科填充材料银汞合金的安全性研究进展

1)

Research progress on security of filling materials silver amalgam alloys in dentistry

赵蕊妮,陈永进,张筱奕,王旭红,吴 敏

Zhao Ruini ,Chen Yongjin ,Zhang Xiaoyi ,et al

(Stomatology Medical College of Fort h Military Medical U niversity of PL A ,Shaanxi 710032China )

摘要:综述了有关银汞合金充填材料对病人及口腔执业者健康危害的最新研究进展,并对其可能机制及未来解决方案进行了阐述。

关键词:银汞合金;病人;口腔护士;危害;机制

Abst ract It summarized t he latest research progress on healt h hazard of silver amalgam filling materials to patient s and dental p rofessionals.And it expounded po ssible mechanism of healt h hazard and it s solutions in t he f u 2t ure.

K ey w ords silver amalgam ;patient s ;dental nurse ;hazard ;mechanism

中图分类号:R473.78 文献标识码:A doi :10.3969/j.issn.1009-6493.2010.10.002 文章编号:1009-6493(2010)4A -0850-03

随着医学的进步,尤其是口腔医学的飞速发展,近几十年来牙体保存医学发生了明显的变化。虽然人群的口腔疾病预防意识明显提高,一些新的预防措施也被广泛使用(如使用局部氟化剂、专业化牙齿清洁技术等),但临床中龋齿的发病情况并未明显改观。对龋齿等疾病的治疗目前主要基于保存牙体的目的,采用修复龋齿缺损为主的治疗手段,填充材料也就应运而生。然而选用何种填充材料来治疗龋齿更为理想和安全,目前尚无定论。作为一种常用的龋齿填充材料,银汞合金(amalgam )由于其具有极其耐用、能够经受住臼齿长时间地研磨和咀嚼,且价格低廉等诸多优点,因此被广泛应用于临床治疗。据一项最近的统计数据表明,2001年英国有75%以上的病例、美国有54%以上的病例都选择银汞合金作为填充材料接受后部牙齿的治疗[1]。然而,有关银汞合金使用在临床上的安全性问题,尤其是对于口腔执业者的职业健康安全目前尚无统一意见。为更好地了解这一材料在临床使用过程中的安全性问题,对这一领域最新的研究进展进行了回顾,就其临床使用安全性问题提出了自己的看法。1 银汞合金及其应用 银汞合金填充物也被称为水银填充物,其中汞占到总重量的50%,其他成分还有银、铜和锡。口腔治疗中使用银汞合金修、补牙齿的历史可以追溯到19世纪初。时至今日,每年仍有上千万的病人使用这种汞填充物。银汞合金由于主要由金属物质构成,因此具有持久耐用的优点,这对于一些需要经常参与咀嚼运动的牙齿维持功能十分重要。银汞合金的优点还在于可方便地填入窝洞,而且可以通过颜色来看出充填是否完全,并随时做出校正。此外,银汞合金填料在良好的适应证及正确调制的情况下可以保留很长的时间。同时由于银汞合金有一定的颜色,所以在置换时也比较方便,不会带来周边牙体硬组织的大面积损伤。而其缺点主要是由于颜色与病人自身齿色的差异,可能影响美观。同时,在牙体预备时侵入性大,与牙体硬组织附着力小。目前,银汞合金充填材料一直被用于治疗承担咀嚼功能的后牙出现的大面积缺损。但是,随着与牙齿颜色天然吻合的合成树脂作为替代材料,银汞合金填充物的使用已经开始减少。2 银汞合金对病人的安全性影响 银汞合金填充物中的汞会以蒸气形式在刷牙或咀嚼过程中释放。一般来说,长期暴露在高浓度的汞环境下会导致大脑和肾脏功能损害,尤其胎儿和儿童最为敏感。一些研究报道显示,使用银汞合金填充物的病人血液、尿液和身体组织中汞浓度明显偏高。研究还发现,病人脑、血液以及尿液中的含量与体内使用的银汞合金量成正比,经估算10个银汞合金充填物可使病人尿液中的汞含量增加1μg/L ,相当于人体基础值的1倍[2]。此外,一项关于银汞合金使用的研究证实,由于增加了短时间汞的挥发量,移除银汞合金充填物操作可以造成血液中短时间汞含量升高[3]。 但是,也有研究者认为,即便病人使用大量汞填充物,其机体所暴露的汞浓度仍小于可能导致危害的数值。使用银汞合金填充物的病人尿中的汞含量(2μg/L ~4μg/L )要远远低于职业暴露于汞环境中的人群(20μg/L ~50μg/L )。近年来,由于神经科学家发现一些神经退行性疾病,如阿尔茨海默病(Alzhem 2er ’s disease )病人脑内的汞含量较高,因此有研究者开始关注银汞合金填充物长期使用对神经退行性疾病产生的影响。一项在瑞典实施的有1462名妇女参与观察期长达20余年的研究显示,血液中的汞含量与银汞合金填充物数目密切相关,但体内汞含量变化并未影响病人糖尿病、心肌梗死、脑卒中及肿瘤的发生

率[4]

。一些其他的报道也相继证实充填物在体内的存留并未造成严重的后果[5]。然而,体外研究却显示,将培养细胞或神经环路暴露于挥发性汞环境下,可以明显抑制神经细胞的生长,同时挥发性汞还可以在大鼠模型中抑制三磷酸鸟苷与脑内微管蛋白的结合,这一分子机制与80%阿尔茨海默病的发病机制相同[6]。虽然存在银汞合金暴露可能会造成对机体,尤其是神经系统的影响,但目前临床上尚无足够证据支持这一论点。有报道指出,病人在去除银汞合金后,其一些原有的神经症状如抑郁、困乏、失忆得以减轻,但分析认为这种作用可能与安慰剂的作用相当。同时,现有的研究并未对去除银汞合金后的长期效果进行随访,因此并不能肯定移除银汞合金具有显著的益处。因此,在新英格兰医学杂志2003年发表的文章中国际著名专家

1)为陕西省社会发展攻关课题资助项目,编号:2009K17-06。

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Clarkson[5]并不建议病人因为担心可能的危害而将自己口腔内的银汞合金填充物去除。

美国牙医学会(American Dental Associations Council)科学事务局主任罗纳德(Ronald Zentz)也谈到:“如果有充分的科学证据显示牙科银汞合金的确对病人构成健康威胁,那么我们就会建议牙科医生停止使用这种材料。但是,目前最新和最准确的研究结果证实银汞合金材料是安全的。”

3 银汞合金对口腔执业者的健康影响

虽然目前大量的临床研究证据并未充分支持银汞合金填充物对病人健康具有不良影响,但作为每天接触银汞合金填充材料的口腔医师或护士而言,这种潜在的影响却是不容忽视的。 早在1997年,一项瑞典的研究就观察了22名口腔医师及22名口腔护士工作环境下及体内的汞含量[7]。结果显示,在口腔诊所内,口腔医师工作环境空气中汞的含量为1.8μg/m3,而口腔护士工作范围内空气的汞含量则可达到2.1μg/m3,口腔护士尿液中的汞含量也较口腔医师高。同时该研究还发现,如果在银汞合金材料上进行磨钻操作时,空气中的汞含量最高时可达到84μg/m3~140μg/m3,这一数值相当惊人。因此提出,在进行磨钻操作时应坚持使用真空吸引装置以减少挥发性汞的吸入。对口腔职业者和对照人群的问卷调查证实,前者相关的神经症状比后者发生率高。

Moen等[8]对出生于1970年前,仍在临床工作的口腔护士进行了大样本的临床研究,研究采用问卷调查的方式,让受试者对一些相关的神经精神症状,包括记忆力衰退、注意力下降、疲倦及睡眠障碍等方面的问题进行自我报告,并对结果进行危险因素相关性的逻辑回归分析。结果显示,在口腔护士人群中,神经、精神相关症状的发生率明显高于相同年龄分布的其他护士人群。研究结论认为,口腔护士中较高的神经、精神症状的发生率与长期在工作环境中使用银汞合金充填材料密切相关。从大量的研究证据来看,相对于病人,口腔医师和护士暴露于高浓度汞环境的时间更长,潜在的危险性更大[9,10]。而口腔护士由于在操作过程中担负着银汞合金材料制作准备的工作,所以职业暴露的程度更重,因此对机体造成的远期损害也更重。在上述的研究中也发现,工作时间长短与神经精神症状出现的频率呈正相关。因此,有必要对口腔执业者长期使用银汞合金所造成的健康损害进行多中心、大样本的对照研究,以期获得更为可靠的证据说明使用银汞合金材料是安全的。遗憾的是,目前尚无这样的研究。

4 银汞合金对机体造成影响的机制研究

有关银汞合金对机体影响的机制研究目前尚不多,有研究认为吸入挥发的汞可以抑制三磷酸鸟苷与脑内微管蛋白结合,从而抑制微管蛋白参与神经微管的形成,这一影响与阿尔茨海默病的成因有相似之处。对其机制的深入研究发现,汞离子可以作用于细胞膜,影响轴突生长锥的形态和功能。利用取自蜗牛神经节环的足神经元进行培养,并将其暴露于高浓度不同金属环境下(10-7M),结果显示,仅有汞对神经轴突生长产生明确抑制作用,而其他的金属如锰、铜等都未对培养细胞的轴突生长产生影响。

最近有证据显示,除了与含汞材料的暴露相关外,一些基因多态性的变化也对口腔医师和护士的神经症状发生造成影响。Heyer等[11]选取157名男性口腔医师、84名女性口腔护士,对受试人群中褪黑素转运子基因(serotonin transporter gene,5-

H T TL PR)的多态性、银汞合金暴露及自述症状的相关性进行了研究。利用聚合酶链式(PCR)技术对5-H T TL PR的多态性进行分析后发现,该基因序列上“s”等位基因的双拷贝(完全变异)与抑郁、焦虑及记忆障碍等自述症状的高发密切相关,且不受性别差异影响。该研究小组前期的一系列研究还证实,神经症状在口腔执业人群中的发生率升高还与其他一些基因的多态性变化密切相关,这些编码蛋白的基因包括粪卟啉原氧化酶(coproporphyrinogen oxidase,CPOX)和脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)等[12-14]。这些新的证据使得人们对汞环境暴露下神经损害产生的分子机制有了更进一步的认识,也为未来进行预防和治疗提供了新的思路。

综上所述,虽然有较多的临床研究证据显示,银汞合金充填材料的使用并未增加病人神经及其他器官损害的发生,具有一定的安全性,但对其在口腔执业人群中的长期损害尚无肯定性结论。越来越多的研究显示,由于长期暴露于高浓度的汞环境下,口腔执业者尤其是口腔护士出现潜在神经功能损害的可能性大大增高,进一步的机制研究也提示这种暴露对神经系统的正常生长调节产生抑制,且这种损害作用于基因多态性密切相关。因此,有必要进行大样本的对照研究观察,从而获得更为有利的证据以确定银汞合金充填材料使用的安全性。复合树脂如混合式复合树脂、微填料复合脂、流动性复合树脂、玻璃聚合体、有机修饰陶瓷(ormocere)等新型材料的发展,也为解决这一问题提供了新的途径。此外,减少暴露,严格银汞合金使用规范,定期对诊室环境中和医生护士体内的汞含量进行检查也是防止发生损害的有力手段。

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护理研究2010年4月第24卷第4期上旬版(总第318期)

疼痛护理教育的发展研究Development of pain nursing education and its enlightenment

张元菊,赵继军,高丹凤,柳韦华

Zhang Yu anju,Zhao Jijun,G ao Danfeng,et al

(Population and Family Planning College of T aishan Medical College,Shandong271000China)

摘要:介绍了国内外疼痛护理教育的开展情况,提出我国疼痛护理教育应加强国际间的交流合作,提高对生命质量的认识,开展本土化教学方式,加强护理教育者的疼痛管理知识及理念。

关键词:疼痛;护理教育;启示Abstract It introduced t he stat us quo of unfolding pain nursing education bot h at home and in abroad.It p ut forward t hat t he pain nursing education in China should st rengt hen international communication and cooperation,enhance awareness of quality of life,and carry out localization teaching mode,so as to st rengt hen pain management knowledge and ideas of nursing educators and nursing colleges.

K ey w ords pain;nursing education;enlightenment

中图分类号:R471 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2010.10.003 文章编号:1009-6493(2010)4A-0852-03

疼痛是人们寻求医疗卫生保健的主要原因之一。在临床工作中,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征[1]。伴随姑息护理及临终关怀的发展,疼痛教育也日益受到重视。现对国内外疼痛教育现况进行综述,为我国的疼痛教育发展提供借鉴。

1 美国疼痛护理教育

1.1 基础教育 美国的Howard于1995年编辑了《疼痛专业教育的核心课程》。此书是由12个国家的63位疼痛专家共同鉴定了疼痛医学的相关内容,成为课程计划及学生研究的指导[2]。在美国卫生专业培养中相对缺乏疼痛教育课程[2]。

1.2 美国疼痛护理继续教育发展迅速 2004年爱荷华州的Schmitt等[3]通过网络对护士进行循证急性疼痛管理教育。课程实施两三个月后,研究团队意识到护士不能完成课程,也不能使用课程的公告栏技巧进行交流。其障碍包括:①很多护士不能充分利用计算机或因特网文献,或没有信心通过网络进行学习;②护士没有时间来完成课程是一个主要的障碍;③课程包括很多的图像及图片,需要护士花费很多的时间来下载;④有护士报告,课程花费时间超过4h;只有3%护士使用因特网完成了课程。研究组印刷学习手册来帮助护士完成课程,结果只有两名护士低于70分。Nancy等[4]通过研究指出,对护士进行网络课程继续教育的关键是教授护士计算机基础知识及使用因特网的技巧、如何注册及访问异步课程。

犹他州护理学院的Paula等[5]对资格护理协助者进行老年人疼痛继续教育培训,通过教育,护理协助者能够了解评估、描述疼痛,在护士的监督下提供非药物干预。

2 加拿大疼痛护理教育

2.1 基础教育 2002年加拿大多伦多中心大学根据国际疼痛研究协会(IASP)的疼痛课程,发展、实施并评估了一套比较完整的院系间的疼痛课程。此课程是针对在校6个专业的学生,其中包括护理专业。经过6年的发展及修订,目前这套课程针对护理专业学生的内容包括:①流行病学;评估及治疗原则;疼痛及其治疗的相关神经病理学基础;疼痛对病人、家庭及社会的影响。②普通急性痛的挑战———普通急性痛问题的普遍性及影响;评估及治疗方法;角色及团队工作。③关节炎儿童/青少年的疼痛:特点、措施、治疗及影响;与孩子相关的J IA(空肠回肠性关节病)。④疼痛与工作;从事持续性疼痛的贡献者;内部专业方法及角色。⑤癌痛独特的评估及治疗问题;癌痛内部专业团队的探索。⑥全体讨论关于疼痛机制、评估及治疗的专业具

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作者简介 赵蕊妮(1974—),女,陕西省礼泉人,护士长,主管护师,本科,从事口腔护理研究,工作单位:710032,中国人民解放军第四军医大学口腔医学院;陈永进、张筱奕、王旭红、吴敏工作单位:710032,中国人民解放军第四军医大学口腔医学院。

(收稿日期:2009-09-24;修回日期:2010-03-12)

(本文编辑孙玉梅)

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