论文胰岛移植临床技术操作规范【最新版】

胰岛移植临床技术操作规范

摘要: 为了进一步规范胰岛移植的临床技术操作，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从胰岛移植的适应证和禁忌证、供者胰岛制备及移植前处理、胰岛移植受者的术前检查和准备、胰岛移植植入术的技术操作规范、胰岛移植的术后处理、胰岛移植的免疫抑制方案、胰岛移植的并发症、胰岛移植的术后随访、自体胰岛移植等方面，制订本规范。

经过40余年的发展，临床胰岛移植技术及疗效逐渐成熟，目前已经成为临床治疗糖尿病的理想方案之一。临床胰岛移植技术要求简单，仅通过注射方式来完成移植，手术创伤小，即使移植失败也只是移植物失功，而不会危及患者生命，安全性好。尤其是2000年Edmonton方案在临床胰岛移植中成功应用后，临床胰岛移植已经在国际越来越多的中心开展，并且胰岛分离纯化、移植技术以及移植后管理均取得了长足的进步，使得胰岛移植的疗效得到进一步提高[1]。目前在一些经验丰富的胰岛移植中心，胰岛移植5年后脱离外源性胰岛素治疗的比例可达到50%~70%，胰岛移植的中、长期疗效已经逐渐接近胰腺移植，提示胰岛移植已经从实验性治疗阶段过渡成为临床治疗难治性糖尿病的常规治疗手段[2-3]。据报道自从2000年以后，国际上40个胰岛移植中心已经有超过1 500例患者接受了胰岛移植治疗。目前加拿大、澳大利亚、英国、瑞士、意大利、法国等国家已

经将胰岛移植纳入医疗保险范围内。2017年初我国国家卫生和计划生育委员会正式出台《同种胰岛移植技术管理规范》及《临床应用质量控制指标》，正式将同种胰岛移植纳入临床诊疗项目。

1 胰岛移植的适应证和禁忌证1.1 胰岛移植的适应证1.1.1 单独胰岛移植适应证

（1）疗效欠佳的1型糖尿病：1型糖尿病发病超过5年，患者接受胰岛素强化治疗后，血糖仍不稳定，包括频发低血糖或前12个月至少发生过1次严重低血糖事件；

（2）伴有胰岛功能衰竭的2型糖尿病；

（3）接受全胰切除的慢性胰腺炎、胰腺良性肿瘤等良性病变[4]。

1.1.2 其他器官移植后胰岛移植适应证

（1）已经接受肝、肾、心脏、肺移植后1型糖尿病。

（2）接受肝、肾、心脏、肺移植后的2型糖尿病，依赖胰岛素治疗；接受肝、肾、心脏、肺移植后新发糖尿病，依赖胰岛素治疗[5-6]。

1.2 胰岛移植的禁忌证1.

2.1 绝对禁忌证

（1）难以控制的全身性感染（包括结核病、活动性肝炎等）；

（2）合并严重的心、肺、脑等重要器官的器质性病变；

（3）近期（< 6个月）心肌梗死史；

（4）恶性肿瘤未治疗或治愈后未满1年；

（5）未治愈的溃疡病；

（6）获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）活动期；

（7）严重胃肠功能紊乱、胃肠免疫疾病、不能服用免疫抑制剂；

（8）有嗜烟、酗酒、药物滥用史；

（9）有精神心理疾病；

（10）经多学科干预仍无法控制的高度不依从性；

（11）各种进展期代谢性疾病（如高草酸尿症等）[7]。

1.2.2 相对禁忌证

（1）近期视网膜出血未经积极治疗；

（2）体质量指数（body mass index，BMI）> 30 kg/m2不适于接受胰岛移植，但患者经过积极减重并且BMI下降至30 kg/m2以下时，可以重新纳入胰岛移植的等待名单；

（3）乙型肝炎表面抗原阳性或丙型肝炎抗体阳性而肝功能正常者；

（4）癌前病变[7]。

2 供者胰岛制备及移植前处理2.1 供者胰腺选择及获取2.1.1 供者胰腺的选择标准

（1）符合器官移植捐献者的一般标准；

（2）供者年龄应在20~60岁之间；

（3）无糖尿病史；

（4）无胰腺外伤史；

（5）BMI > 20 kg/m2；（

6）糖化血红蛋白< 6%[8-12]。

临床研究证实器官捐献者BMI越大越有利于胰岛制备的成功率，甚至一些胰岛移植中心基本选用BMI > 27 kg/m2的捐献者。但在我国器官捐献者如果BMI水平越高，可能会有潜在的2型糖尿病或胰岛素分泌功能缺陷的风险，在评估供者时应结合血糖、空腹C肽以及糖化血红蛋白水平进行综合评估。

2.1.2 供者胰腺的排除标准

（1）恶性肿瘤（未转移的皮肤基底细胞癌、脑胶质瘤者除外）；

（2）AIDS、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎感染或具有感染以上疾病的危险因素以及全身性感染；

（3）有明确糖尿病史或糖耐量检查异常；

（4）既往胰腺手术史；

（5）慢性胰腺炎。

2.1.3 供者胰腺的获取

胰岛移植供者胰腺的获取原则与胰腺移植相同，但不要求保留胰腺供血的血管。供者胰腺的获取过程必须确保胰腺腺体的完整，但也应尽量缩短获取时间，尽量在主动脉夹闭前保留更多的含氧血量。经过威斯康星大学保存液（University of Wisconsin solution，UW液）灌注胰腺后，整条胰腺与部分十二指肠需整块切取，置于4 ℃无菌UW 液中，尽快运输至胰岛制备中心进行胰岛制备[13]。

2.2 临床胰岛细胞分离、纯化和移植前培养

临床胰岛细胞制备需整个过程要在药品生产质量管理规范（good manufacturing practices，GMP）实验室中完成。当供者胰腺到达GMP 实验室后，首先检查胰腺是否完整，灌注是否充分，是否存在水肿、纤维化等。确认供者胰腺适合进行胰岛细胞分离后，应将胰腺周围脂肪组织、淋巴结尽可能去除。但在此过程中应完整保留胰腺外膜，以利于灌注消化液时达到良好的效果。

2.2.1 胰岛制备

胰腺灌注胶原酶：将胶原酶溶液通过主胰管灌注到胰腺内部，整个灌注过程保持一定的灌注压力[前5 min保持压力在60~80 mmHg （10 mmHg=1.33 kPa），然后保持压力在160~180 mmHg，继续灌注4~6 min]，使得胰腺膨胀良好、胶原酶充分灌注至胰岛周围[7]。

胰腺消化：充分灌注后将胰腺组织切成3 cm×3 cm大小的组织块后，连同胶原酶溶液一并转入Ricordi消化罐中进行消化。消化胰腺的整个过程维持温度在37 ℃左右，以发挥胶原酶的最大活性，同时以一定的力度、频率摇晃Ricordi消化罐，当样本中组织量增多，胰腺腺泡变小，大多数胰岛细胞与胰腺腺泡分离时，即可停止消化。然后应用冷却的细胞培养液稀释消化罐中的胶原酶浓度，降低胶原酶活性。同时保持一定的力度、频率继续摇晃Ricordi消化罐。将消化产物收集到含10%人白蛋白的冷却细胞培养液中，反复离心，收集沉淀物，清洗后悬浮于冷却的UW液中，30 min后进行纯化[9]。

胰岛纯化：胰岛纯化方法采用连续密度梯度离心法。利用Cobe2991细胞分离机纯化胰腺的消化产物，介质一般采用聚蔗糖（ficoll）或碘克沙醇（iodixanol），离心后将纯化产物根据密度不同分别收集到12个离心管中，再分别提取每个离心管中的样品做纯化鉴定，根据每管中胰岛细胞的纯度可以将纯化产物分为高纯度（≥70%）、中等纯度（40%~69%）和低纯度产物（30%~39%）。胰岛细胞分离后可以立即移植或培养一定时间后移植。

胰岛培养：如果胰岛需要体外培养后再行移植，胰岛制备后应用含有10%~15%人血清白蛋白的CMRL1066培养液（糖浓度为 5.5 mmol/L），将胰岛细胞悬浮培养于37 ℃含5%CO2培养箱中培养，最长培养时间不应超过72 h[9]。

2.2.2 胰岛质量评估

胰岛移植前应进行胰岛质量评估：

（1）首次胰岛移植时胰岛数量应> 5 000 IEQ/kg，再次移植时胰岛数量应> 4 000 IEQ/kg；

（2）胰岛纯度> 30%；

（3）胰岛活性> 70%；

（4）胰岛培养液细菌、真菌镜检为阴性；

（5）胰岛培养液中内毒素含量5 EU/(kg·h)[7]。

3 胰岛移植受者的术前检查和准备3.1 病史采集

（1）糖尿病类型、病程、并发症情况及治疗情况；

（2）既往心、脑血管疾病，肾脏疾病，肝脏疾病，免疫性疾病，遗传性疾病以及肿瘤病史；

（3）既往器官移植史；

（4）既往接受肾上腺皮质激素（激素）及其他免疫抑制剂治疗史；

（5）女性患者孕产史、月经史；

（6）输血史；

（7）是否吸烟、饮酒，有否药物成瘾和吸毒史；

（8）有否肿瘤病史；

（9）有否传染病史；

（10）有否相关疾病的家族史。

3.2 体格检查

（1）视力、眼底检查；

（2）肢体温觉、痛觉，末梢循环。

3.3 实验室检查3.3.1 一般检查

（1）血、尿、便常规；

（2）肝、肾功能及电解质；

（3）凝血功能；

（4）输血全项；

（5）血脂、血糖。

3.3.2 糖尿病检查

（1）糖耐量试验；

（2）胰岛素释放试验；

（3）C肽释放试验；

（4）糖化血红蛋白；

（5）糖尿病自身抗体。

3.3.3 免疫学检查

（1）血型；

（2）人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）组织配型（A、B、DR位点）；

（3）群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）检测；

（4）补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement-dependent cytotoxicity，CDC）。

3.3.4 病毒学检测

巨细胞病毒、EB病毒检测。

3.4 辅助检查

常规检查包括心电图、X线胸片、腹部CT、纤维胃镜、眼底、肢体外周神经传导速度检查等。必要时需要行心脏彩色多普勒超声、运动心电图等检查。

3.5 术前准备3.5.1 心理准备

术前患者对于胰岛移植疗效及终身服用免疫抑制剂感到焦虑，需向患者介绍移植的目的和意义，给予患者心理支持，建立医患间相互信任，使患者主动配合治疗。

3.5.2 控制血糖

移植前应食用糖尿病饮食，严格控制血糖，胰岛素的需要量根据血糖值进一步调整，血糖控制的目标值是空腹血糖< 7.0 mmol/L，餐后血糖< 11.1 mmol/L。

3.5.3 移植当日完成检测项目

完成患者血常规、血生化、凝血指标以及输血全套检测，常规进行心电图、X线胸片检查。

4 胰岛移植植入术的技术操作规范

目前临床胰岛移植手术方式常规采用经皮经肝门静脉穿刺后，完成胰岛移植，具体移植步骤如下。

4.1 手术过程

（1）患者取平卧位。

（2）局部麻醉后，于右侧腋中线、腋前线9~10肋间隙或剑突下作为穿刺部位，选择22 G Chiba针在X线或超声引导下穿刺至肝脏。

（3）开始注入造影剂，确定Chiba针进入门静脉分支后，将细导丝通过Chiba针送入门静脉主干，然后再用4~6 French套鞘替换Chiba针。

（4）测量门静脉压力，如果门静脉压力< 20 mmHg，无其他异常，即可开始缓慢输注含有肝素钠（70 U/kg受者体质量）的胰岛悬液。

（5）每5~10 min测量1次门静脉压力，防止因输注速度过快导致急性门静脉高压，如果门静脉压力> 20 mmHg，需要暂停胰岛输注，等待门静脉压力降至< 20 mmHg再缓慢输注。

（6）撤管时需要应用明胶海绵、弹簧圈甚至止血凝胶等将肝实质的穿刺路径栓塞，预防胰岛移植后肝脏穿刺孔出血[14-15]。

4.2 注意事项

如果患者因患有肝脏血管瘤等原因，经皮经肝门静脉穿刺的风险较高时可以选择通过脐静脉再通后插管至门静脉实施胰岛移植，或者行开腹手术后选择网膜静脉或者肠系膜静脉将胰岛细胞注入到门静脉系统。自体胰岛移植时通常选择网膜静脉或肠系膜静脉进行回输[7]。

5 胰岛移植的术后处理5.1 一般处理

胰岛移植术后，患者须卧床8 h，监测脉搏、呼吸及体温，监测患者血常规、血生化、凝血指标及肝功能。

5.2 胰岛移植术后特殊治疗5.2.1 抗凝治疗

患者在接受胰岛移植后常规给予短期抗凝治疗，通常在48 h内给予肝素钠泵入，维持活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）在50~60 s，而后在1周内给予低分子肝素钠抗凝治疗[16]。

5.2.2 立即经血液介导的炎症反应治疗

经门静脉胰岛移植前，给予依那西普（50 mg，静脉滴注），移植后3、7、10 d分别给予依那西普（25 mg，皮下注射）[16]。

5.2.3 预防感染治疗

胰岛移植后常规给予抗细菌、抗真菌以及抗病毒治疗[16]。

5.2.4 胰岛素治疗

胰岛移植后，由于患者的病情差异和胰岛移植物功能的不同，患者在移植后一定时间内血糖波动幅度可能较大。通常认为胰岛移植物血管化需要2~4周完成，从而发挥正常的生理学功能。所以接受胰岛移植治疗的患者术后需继续使用胰岛素控制血糖，以利于胰岛移植物避免因血糖过高而影响其恢复生理学功能[16]。

（1）胰岛移植后尽可能利用动态血糖监测设备密切观察患者的血糖水平，同时给予患者静脉泵入胰岛素控制患者血糖在6~8 mmol/L 之间，如果血糖水平下降，可以适当减少胰岛素的用量；

（2）移植2 d后改为皮下注射胰岛素或应用胰岛素泵继续稳定患者血糖水平在6~8 mmol/L之间；

（3）如果患者在不使用胰岛素治疗的情况下，连续3 d餐后2 h 血糖均低于10 mmol/L则达到脱离胰岛素治疗的标准。

5.3 胰岛移植术后监测5.3.1 超声检查

术后第2日常规接受超声检查以确定肝脏内无血肿或门静脉血栓发生。

5.3.2 肝功能监测

胰岛移植后常规监测肝功能，根据患者肝功能情况酌情给予护肝治疗。

5.3.3 免疫状态监测

与其他器官移植不同的是，胰岛移植后如果发生排斥反应，胰岛移植物将在很短时间内被免疫系统所摧毁，基本很难有机会进行挽救性抗排斥反应治疗，因此胰岛移植后对于患者的免疫状态监测尤为重要。胰岛移植后常用的监测指标包括T细胞亚群、PRA等。另外，如果接受胰岛移植的患者原发病为1型糖尿病，则要考虑自身免疫病的因素，在胰岛移植后常规检测胰岛素自身抗体（insulin autoantibody，IAA）、胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA）和谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GAD-Ab）等糖尿病自身抗体指标。

5.3.4 胰岛功能监测

胰岛功能监测是评判胰岛移植疗效的重要指标，虽然胰岛功能监测无法预知早期排斥反应，但如果胰岛功能快速下降甚至消失可以作为排斥反应是否发生的依据。通过检测血糖、糖化血红蛋白水平、C 肽水平以及胰岛素用量可以有效评估胰岛移植后疗效。

6 胰岛移植的免疫抑制方案

目前胰岛移植免疫抑制治疗是在Edmonton方案为基础，不使用激素类药物，使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（rabbit anti human thymocyte immunoglobulin，ATG）或巴利昔单抗作为诱导治疗，低剂量他克莫司联合西罗莫司或吗替麦考酚酯作为免疫抑制维持治疗[7]。

6.1 首次胰岛移植6.1.1 诱导治疗

（1）ATG诱导，在移植前，移植后1、2、3 d分别给予ATG（总剂量为6 mg/kg，静脉滴注）；

（2）巴利昔单抗诱导，移植前、移植后第4日分别给予20 mg，静脉滴注。

6.1.2 维持治疗

给予口服低剂量他克莫司（血药浓度4~6 ng/mL）联合西罗莫司（血药浓度8~12 ng/mL）或吗替麦考酚酯（750 mg，每日2次）。

6.2 再次胰岛移植6.2.1 诱导治疗

应用巴利昔单抗（移植前、移植后第4日分别给予20 mg，静脉滴注），如果第3次胰岛移植在第2次移植后30~70 d内，则不额外给予巴利昔单抗治疗，如果第3次移植在第2次移植后70 d以后，则给予双倍剂量巴利昔单抗治疗。

6.2.2 维持治疗

给予口服低剂量他克莫司（血药浓度4~6 ng/mL）联合西罗莫司（血药浓度8~12 ng/mL）或吗替麦考酚酯（750 mg，每日2次）。

7 胰岛移植的并发症

胰岛移植治疗安全性较好是其能持续发展的重要因素之一。目前已经完成的临床胰岛移植绝大多数是经皮经肝门静脉穿刺胰岛移植方案，通常情况下仅需在皮肤穿刺点局麻下即可完成手术，创伤较小。

虽然胰岛移植术后并发症的发生率很低，但根据临床研究显示，胰岛移植后还是可能出现以下并发症。

7.1 出血7.1.1 常见原因

（1）抗凝治疗过度：目前胰岛移植手术期间以及术后给予充分抗凝，来抑制因凝血反应而造成的立即经血液介导的炎症反应（instant blood mediated inflammatory reaction，IBMIR）以及预防门静脉分支血栓形成，患者凝血指标中APTT需维持在50~60 s。这段时间患者凝血功能较差，如果APTT > 60 s，患者出血的发生率进一步增加。

（2）穿刺针孔封堵不确切：如果穿刺针道封堵不确切或肝脏表面存在多个穿刺针孔，可能导致肝脏表明穿刺点持续出血，严重者需要输血甚至外科干预止血治疗来防止患者出现大量腹腔出血而导致严重后果[17-18]。

7.1.2 临床表现与诊断

胰岛移植后出现出血并发症时，患者常出现出冷汗、烦躁不安，脉搏细快，血压下降，血红蛋白短期内明显下降[17-18]。超声检查可发现腹腔积液。

7.1.3 预防及处理

（1）经皮经肝门静脉穿刺应遵循肝脏表面只有一个穿刺孔，并且在胰岛输注结束后使用弹簧圈或止血凝胶确切封堵针道；

（2）严密监测患者生命体征；

（3）抗凝治疗时应密切监测凝血指标，出现出血临床表现时应停用肝素钠治疗，根据凝血指标酌情给予鱼精蛋白治疗；

（4）出血量大或经输血保守治疗无效，应急诊手术探查止血[17-18]。

7.2 血栓形成

如果患者在胰岛移植时或移植后因抗凝力度不充分，或IBMIR发生程度较剧烈，可能导致胰岛移植物局部形成大量血栓，严重者可能导致门静脉系统大量血栓，肝脏发生严重病变。预防血栓形成最重要的治疗措施是胰岛移植手术期间内以及移植后给予充分抗凝，并且联合使用抗肿瘤坏死因子等药物抑制IBMIR发生的程度[18-19]。

7.3 其他并发症7.3.1 疼痛

胰岛移植后可能引起插入肝内导管入口处瞬时的不适或偶尔适度的疼痛，还可能出现由于横膈膜被刺激引发右肩端牵涉性疼痛，大

多数情况下，常规止疼药物可以使疼痛在24~48 h内解除[20]。

7.3.2 肝功能异常

肝内胰岛移植的另一个风险是丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶缓慢增长，发生率可达50%，通常在1个月后即恢复正常[21]。

7.3.3 肝内脂肪变性

近20%胰岛移植受者可出现肝微脂肪变性[22-23]。

7.3.4 感染

胰岛移植另一个风险是因供者存在感染造成胰岛移植物携带少量微生物污染，虽然在整个胰岛制备的过程中可以有效去除可能存在的微生物，而且在移植前也需确认镜检无细菌及真菌，但细菌及真菌培养需要较长时间，无法在移植前获得培养的结果，因此胰岛输注给受者后还是可能出现感染，因此受者在移植后常规给予预防感染治疗[24]。

7.3.5 致敏

胰岛移植后有可能出现对供者HLA致敏，尤其是当移植多个供者

胰岛时出现致敏的可能性会增加。虽然目前使用的免疫抑制剂可以有效降低胰岛移植后致敏的发生，特别是使用T细胞清除药物诱导治疗后可以将致敏的可能性显著降低，但在胰岛移植前、后应常规监测患者PRA，如果患者在移植前PRA是弱阳性，应根据PRA细筛结果选择避开阳性位点的供者，并且移植前常规行供、受者CDC，结果为阴性时才可以行胰岛移植。如果患者PRA为中阳性，应暂停胰岛移植[25]。

7.3.6 低血糖

门静脉胰岛移植后因IBMIR的发生，可以在很短时间内导致大量胰岛遭到破坏，患者可能因胰岛素大量释放而出现严重低血糖反应。在胰岛移植手术中和术后应监测血糖，如果血糖持续下降应给予葡萄糖静脉滴注，严重者给予静脉注射高糖来纠正低血糖[7]。

7.3.7 胆囊穿孔

目前经皮经肝门静脉穿刺主要是在X线引导下完成，由于穿刺时无法精准定位穿刺针道，会出现误伤胆囊的风险，导致胆囊穿孔。因此推荐在穿刺时应结合X线和超声引导，提高穿刺的精准程度，避免误伤胆囊的情况出现[15]。