护理诊断汇总.

相关因素：

1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。

2 疼痛刺激。

3 疾病预后不明。

4 伤、残及死亡的威胁。

5 无亲人陪伴。1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。

2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。

3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。

5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。

6对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。

7 每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。

二、睡眠型态紊乱

相关因素：

1 环境改变。

2 疼痛。

3 持续输液、监测。

4 疾病引起的不适，如口干、腹胀等。1 评估睡眠状态。

2 协助病人寻找影响睡眠的原因，

3 提供舒适的环境：

4 尽量减轻病人的不适：减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。

5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。

三、组织灌注不足

相关因素：

1 与机体病变有关。

2 失血、失液。

3 使用脱水、利尿药物。1、取休克体位：头抬高20º-30º，下肢抬高15º-20º，以增加回心血量，同时做好保暖工作。

2、补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、

尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。

3、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理

4、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出

量等的变化。

5、用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药

液外渗。

6、积极处理原发病。

四、清理呼吸道无效

相关因素：

1 痰液粘稠。

2 咳痰方式不对。

3 病人体弱、咳嗽无力。

4 气管插管或气管切开的刺激。

5 意识障碍。1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。

2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。

3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。

4、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸

5、协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。

五、疼痛

相关因素：

1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。

2 组织缺血、缺氧。

3 感染、炎症。

4 肿瘤压迫。1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。

2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。

3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。4给病人采取舒适的体位给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。

5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。

六、体温过高

相关因素：

1 严重感染。

2 坏死组织吸收。

3 体温调节中枢受损。

4 高温环境。1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。

2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。

3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。

4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。

5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。

七、有感染的危险

相关因素：

1、严格执行无菌技术操作

1 与侵入性操作及各种置管有关。

2 引流不畅。

3 皮肤破损。2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生

3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。

4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。

5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力

八、有皮肤完整性受损的危险

相关因素：

1 局部皮肤长期受压、受潮、摩擦。 2营养不良、消瘦1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。

2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。

3长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛周护理。

4 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。

九．潜在并发症－出血相关因素：

1 病人情绪激动。

2 病人机体应激。

3 凝血功能障碍。1 评估引起出血的潜在因素。

2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。

3 观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。

5 准确记录24小时出入水量。

6 出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。

7 遵医嘱及时使用止血药物。

8 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。

十、自理缺陷

相关因素疼痛虚弱1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。

2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。

3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。

4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。

5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。

十一、知识缺乏1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。

2、主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病、药物等方面的知识，解除病人的顾虑，

使其配合治疗和护理。

十二、营养失调：低于机体需要量