换药技术

一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。

原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。

至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。

葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。

而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用

碘伏和酒精的应用的更适应的范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。

生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为这可能是一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，希望冲注能够去处一些杂质和感染物。

胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。

还有局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口。

换药的目的主要是：1.观察伤口2.去除坏死组织3.清洁创面4.引流通畅5.促进组织生长。

3，研究表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3-4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。

凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。

高渗葡萄糖为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。化脓创口的处理。一般如果创口化脓有脓液流出或可触及波动感，就要及时敞开引流，，引流是最好的方法，敞开以后须尽量将创口里的坏死组织彻底清楚，如果一次性无法全部清处，可以在以后的换药时逐步清除。然后填赛稀释的PVP-I纱条，充分引流，不宜填赛过紧影响血供且不利引流。当然也可以用生理盐水纱条。或者外敷抗生素，如青霉素，庆大等。

开放创口用生理盐水和强力消毒碘

高渗盐水用在创面水肿较重时用

葡萄糖和胰岛素多用在创面营养不良生长较慢时用

换药的时候可以适当刮除表面的水肿或欠新鲜的肉芽，再用糜蛋白酶湿敷，这样可以促进局部组织愈合

感染伤口或者术后脂肪液化伤口，应及时间断拆线引流，用碘酒、酒精消毒伤口周围后，用手将伤口内脓汁尽量挤出，并用20ml注射器抽取庆大霉素（轻者）或万古霉素（重者）去掉针头直

接钝性扎引流口直接冲洗并回抽冲洗液。可不放纱布引流条，一般两三次就可去除感染、封口。在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化,我们的经验是广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开),培养+药敏,加强换药.若培养阳性就是感染喽.

我们在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素,@@@@@向切口中放置葡萄糖粉@@@@@.每

天换药,待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长.新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合即可.

谈谈下肢脉管炎截肢术后，切口不愈合在换药方面的一点体会：

一般这样的患者由于皮肤血运情况很差，虽然疼痛、坏死的肢体被截掉，但截肢后的切口仍是很难愈合，而且常易伴发感染！

这样的切口换药是很重要的，首先换药时要密切观察切口情况，如果化脓，一定要马上剪开化脓处的缝线，去除坏死组织，敞开切口，通畅引流，一般放一个小引流条就可！

另外，对化脓的切口换药时，，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！

开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口，酒精对伤口的愈合不利

对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍

对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮高（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）

如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。

对于绿脓杆菌感染的伤口：

特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

1.酒精：褥疮防护（50％的）、皮肤及器械消毒（70％的）

2.双氧水（3％）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。

3.庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。

4.盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷。

5.呋喃西林（0.02％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。

6.氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。

8.鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。

9.醋酸（0.5-2％）：烫伤、烧伤感染的创面。

10.洗必太（0.05％）：创面、伤口冲洗。

11.硫酸镁（50％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。

12.硼酸软膏（5％）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。

对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，可以QD，且敷料要多，在换药过程中，应随时清除坏死组织（很重要！），髓腔内可以放置（油）纱条。我的经验是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。不过，有时可能要多次手术才能达到治疗目的。

再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，用酒精换药可要挨骂了；

关于油纱条使用 1.用于脓肿切开后起到引流作用,同时对刚切开的脓肿有压迫止血作用.2它可

以直接放在伤口上以利于肉芽生长.3它的更换周期视伤口情况而定,如伤口渗出较多应每日更换,渗出少可视情况定 .4植皮区打包固定的应5---7天更换第一次,以后视情况定 .二、换药频率

原则上辅料湿透即应换药

1.一般伤口：首次24h内，以后每2-3天/次；

2.特殊伤口：乳房术后，3-5天/次；

3.植皮术后：7-9天/次；

4.消化道瘘：2-3天/次；

5.夏天，每天换，敷酒精纱；

换药常用药品

1．盐水

有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔；等渗盐水溶液用于冲洗创腔；3%～10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。

2．3%双氧水

与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、***或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。

3．0.02%高锰酸钾溶液

分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用1:5000溶液进行湿敷。

4．0.1%雷佛奴尔<黄纱条>、0.02%呋喃西林溶液

有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。

5．攸琐（漂白粉、硼酸）溶液

具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。

6．聚乙烯吡酮碘（PVP-I）

为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1%溶液用于敷盖无菌切口；1%～2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。

7．抗生素溶液

常用有0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次。氯霉素滴丸直接植入感染创面，每lcm21粒，每日1次。

8．1%～2%苯氧乙醇溶液

对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。

9．0.01%～0.05%新洁尔灭和0.02%洗必太溶液

田于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。

10．10%大蒜溶液

具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。

11．2%～4%甲紫（龙胆紫）溶液

具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。

12．纯石炭酸溶液

具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。

13．10%～20%硝酸银溶液

用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。

14．油剂纱布

具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3天更

换一次。常用有：①凡士林纱布；②鱼肝油纱布：具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。

15．粉剂、软膏类

（1）碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性，不宜长期使用；

（2）10%～20%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，用于早期脓肿；

（3）10%氧化锌软膏：涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；

（4）链霉素软膏：涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；

（5）2%聚乙烯吡酮碘软膏：用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意；

（6）百多帮软膏：用于感染性创面。

创口周围湿疹样变，皮肤红红的，有疹子，易破溃。起初我们用了各种方法换药，如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等，怎么都换不好。最后盐水棉球轻擦后，干纱布覆盖，很快就好转了。原因不明！

对于一些窦道，换药可使用白砂糖。然而有些跟关节相通的窦道，迁延难愈，我的方法是刮除窦道中老化的肉芽，使其渗血，然后在窦道途径的部位使用棉球等衬垫，加压包扎，使窦道合拢，一周不要换药，要点是始终保持一定压力，相信打开时，你会激动的跳起来的。

治疗骨外露的秘方：

1、蛋黄油熟蛋黄100个，铁锅文火烤出油，纱布过滤。

2、紫草、当归、红花、地榆各10克，香油250克，浸泡3到5天，天气热，时间短些。

文火煎至中药变黑漂浮，纱布过滤2次。60度时放入蛋黄油，凡士林调匀至膏状，高压消毒备用。（有时没有用高压消毒)骨外露大于2x2cm时，用骨钻打孔至骨内出血，外敷三层，首次4日后换药，以后隔日换药。换药不要太勤，可以参考美宝或者生肌膏的一些换药方法。