医院医疗风险防范管理办法

文档序号：XXYY-ZWK-001

文档编号：ZWK-20XX-001

XXX医院

医疗风险防范管理办

法

编制科室：知丁

日期：年月日

xx医院医疗风险防范管理办法

为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。

一、医疗风险识别与监测范围

（一）临床

⒈推诿、延误救治；

⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范；

⒊重点病人管理不到位；

⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；

⒌院内急会诊未按时到达；

⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；

⒎各种医疗意外；

⒏非计划再次手术；

⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误；

⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

⒔急救药品、设备不能及时到位或失效；

⒕无执业资格独立从事一切诊疗活动。

（二）医院感染

⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

⒉多重或泛耐药菌株感染；

⒊消毒、隔离、预防违规。

（三）医技部门

⒈“危急值（像）范围”检查结果；

⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测；

⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。

（四）药剂

⒈处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；

⒉严重的药物不良反应；

⒊药物存放不当，效期已过。

（五）仪器、设备、器械

⒈医疗仪器、设备运转异常；

⒉医用器械使用不正确；

⒊医用耗材、内置物不合格。

（六）医患矛盾

⒈医疗损害争议；

⒉医疗质量投诉、医疗纠纷；

⒊患者满意率明显下降；

⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（七）后期保障

⒈供电、供气、供水故障；

⒉防滑跌未禁示或未采取措施；

⒊应急逃生通道不畅或设施失效；

⒋其它不良事件。

二、医疗风险报告与分析评估

（一）风险报告

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨

论、分析和定性。

三、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：

（一）临床类风险

涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。

（二）医院感染风险

各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

（三）医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，

并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控”予以考核。

（四）药剂风险

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。

（五）仪器、设备、耗材

医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。

（六）医患矛盾

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按《医疗安全管理办法》考核处理；病

医疗废物管理制度

医疗废物管理制度一、目的为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。二、范围医院所有的临床、医技科室、后勤服务保障部门。三、职责 1、建立健全医院的医疗废物管理责任制，医院院长为第一责任人，科主任、护士长为本部门具体管理的第一责任人，各级人员切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 2、临床医技科室医务人员负责垃圾的分类投放,原则上清洁工人负责垃圾收集、包装密封并运送到科室医疗废物暂存点，在现有条件下，医院生活垃圾和医疗垃圾消毒后在24小时内彻底焚烧。 3、原则上清洁工将分类包装的医疗废物运送到医院暂时贮存地点，并与产生点工作人员交接登记签名，按要求存放。每天/隔天与上级医疗废物处理中心交接并做好交接记录。每月收集各科室及上级医疗废物处理中心的交接记录，并检查数量是否一致。交接表保存3年。按要求为临床科室提供合格的包装容器，在现有条件下，将以上垃圾分类后彻底焚烧并做好记录。 4、医疗废物管理领导小组负责对医疗废物处理进行监督检查及相关人员的培训。四、标准

1、临床科室医疗废物管理制度（1）科室主任为医疗废物管理第一责任人。（2）医务人员负责垃圾的分类投放，在24小时内消毒后进行彻底焚烧并做好交按记录，交接记录由护士长签名后统一保存。（3）科室设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器合（黄色）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。污物收集桶每周定期清洁消毒二次，有污染时随时消毒。（4）进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。（5）病人使用后的一次性使用注射器（带针头）、输液器（带针头）、等用后直接投入锐器合。治疗室加药后的注射器可分离针头后投入感染性废物桶，针头投入锐器盒。（6）未作回收的一次性卫生用品、医疗用品（包括指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等）、医疗器械等投放于感染性废物收集桶。（7）使用后的针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、采血后针头、玻璃安培等直接投放于锐器盒。（8）被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、引流棉条、纱布及其它各种敷料；废弃的被服；其它被病人血液、体液、排泄物污染的物品等，投放于感染性废物收集桶。（9）传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，投放于感染

xx医院-医疗安全与风险管理制度

xx医院医疗安全与风险管理制度为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。指定本制度。一、医疗风险定义是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。二、建立医疗风险评估和防范的组织机构 1、医疗风险评估和防范团队由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。 2.建立医疗风险评估体系基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措

施。

三、医院风险防范和控制方案处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防” 1、通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。 (l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。 (2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。 (3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。 (4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。 (5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理。 (6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。 (7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。

医疗风险的防范措施方案

XXX医院医疗风险的防范措施 “医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识。已建立了完整的医疗风险管理机制，可以有效规避医疗事故、医疗风险，提高医疗护理质量。在医疗过程中，医疗风险始终存在。如何认识和防范医疗风险，并从根本上堵塞医疗差错和事故的发生渠道，健全管理机制，近年来，医院采取了一系列措施，有效地降低了医疗事故的发生，提高了医疗护理质量。一、提高对医疗风险的认识医院认为，随着科学的发展和医疗技术水平的提高，大大改善了社区的保健水平和病人的治疗效果。医疗过程所存在的内在风险，确往往被人忽略。事实上，所有医疗过程都是风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。有时，即使是极为简单或看似微不足道的临床活动，也带有风险。医院提出要教育医务人员充分认识医疗风险和效益的关系。一是临床人员在决定进行某项治疗时，必须根据已发表的研究成果、专业经验、病

人从中所获利益和潜在风险所占比例等因素，作出评估。如果预期的效益较风险为大，则建议病人接纳风险，进行有关治疗。二是充分认识除了医疗的内在风险外，人为或系统因素也会增加风险，从而产生整个医疗过程中的总风险。因此，为了确保医疗质量，必须鉴别总风险的人为及系统因素，采取相应措施，减少医疗过程中的风险。三是充分认识病人的行为也是构成医疗风险的主要因素之一。如果病人明白本身的病况并与医护人员充分合作，医疗过程中实际效益将大大增加。如果病人有冒险的行为或不健康的生活方式，或在治病过程中采取不合作态度，医疗过程的风险将会增加。同时，医院也客观地承认，鉴于医疗过程所存在的内在风险、医疗工作的复杂性和不同病人所需接受的多方面不同的治疗，在医疗过程中要完全杜绝错失是不可能的。重要的是要致力于了解和掌握医疗过程中可能出现的风险。一方面，尽力减低风险；另一方面，尽量提高治疗效益。二、科学地分析医疗风险的主要成因 1、疾病的严重性及病情变化的复杂性。因疾病的自然过程或发展而导致不幸的情况时有发生，而这些情况有时会被病人或其他非医疗人员误视为医疗事故。比如患有急性心肌梗死病人，可能会因与疾病有直接关系的心律失常而导致死亡。又如癌症病人可能需要服用已知有毒性及会危及生命

医院医疗废物管理制度(1)

医院医疗废物管理制度第一章总则第一条为规范我院对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》，结合我院实际制定本制度。第二条我院医疗废物管理委员会对全院的医疗废物管理工作实施监督。第二章组织管理第三条各科室应建立、健全医疗废物管理责任制，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。第四条设置医疗废物管理委员会，主任委员由院长或业务副院长兼任，成员由医教部、护理部、院务部、保卫科、感染管理办公室、护保中心等负责人组成。 1、医疗废物管理委员会的职责：（1）落实《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》、本规定及上级有关规定，规范全院医疗废物的管理工作。（2）明确各有关部门、人员在医疗废物管理工作中的职责。（3）审核院务部制定的医疗废物管理计划、管理制度及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的应急处理措施。

（4）建立会议制度，定期研究协调和解决医疗废物管理过程中发生的重大问题。（5）对各有关部门的工作进行考核、评价。 2、院务部的职责（1）承担全院医疗废物处置全过程技术和管理工作，拟定医疗废物管理规划、工作计划，并组织实施、监督、检查和评价。（2）组织医疗废物处置人员的知识培训。（3）履行与医疗废物集中处置单位合同的签署。（4）负责全院医疗废物处置日常工作的监督与检查。（5）定期总结、分析医疗废物处置工作的开展情况，并及时向医疗废物管理委员会汇报和向有关人员反馈。（6）负责医疗废物包装袋及容器的质量检查，确保产品符合要求。（7）制定医疗废物流失、泄漏、扩散、意外事故和高危感染性医疗废物实行消毒处置操作等的应急处理措施。（8）管理环卫站、污水处理站的日常工作。 3、保卫科的职责（1）加强门卫管理，不得发生医疗废物的流失。（2）加强对运送车辆的管理，给指定回收单位的专用车辆办理有明显标志的通行证，其它车辆不许运送医疗废物。（3）禁止废品回收人员私收医疗废物，门卫应对出院废品进行严格检查，严禁医疗废物外流。 4、感染管理办公室的职责

医疗风险防范的工作制度

医疗风险防范、控制制度及工作流程一总则 1 为提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院投诉管理办法（试行）》、《病历书写基本规范》等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。 2 强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。 3 落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，建立规范管理和持续改进的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗风险防范与控制工作。 4 医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查，合理用药。 5 医疗安全管理委员会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。 6 定期召开防范医疗事故及争议工作会议，组织学习相关法律法规和各项规章制度，讨论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并抓好落实。 7 建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。 8 加强治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任制，完善医院内部安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范措施。二医德医风建设 1 加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落实行风教育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便病人就医，努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。 2 医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任感和全心全意为人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、

医疗风险管理方案

医疗风险管理方案医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。一、医疗管理方面 1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。 2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。 3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。 4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。

二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。三、设施问题 1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。 2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。四、医疗风险防范管理的监控程序深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。 1、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产

医疗废物管理制度

人民医院医疗废物管理制度一、依照《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《河南省卫生厅关于重申加强医疗机构医疗废物监督管理工作的通知》等法律、法规和部门规章，建立健全医院相关医疗废物管理规章制度，全面加强我院医疗废物规范化管理。二、建立健全医疗废物管理组织，认真落实医疗废物管理责任制，明确岗位职责，确保责任到位、工作到位。各科室主要负责人为本科室医疗废物管理的第一责任人，要切实履行职责，确保医疗废物安全管理到位，责任落实到位。三、科室要指派一名工作人员具体负责本科室医疗废物的检查、督促本科室人员执行国家有关医疗废物管理的法律、法规、部门规章和规范性文件等相关规定及医院医疗废物管理各项规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案，规范管理工作。防止违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规造成医疗废物被盗、被随意丢弃对人体健康和环境产生危害事件发生。四、根据卫生部、国家环保总局发布的《医疗废物分类目录》和《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》的要求，切实做好医疗废物的分类、放置等工作；使用医院统一购置的医疗废物专用装放容器，不得使用民用桶及纸篓。五、使用后的一次性医疗器械、棉签、敷料、输液器、注射器等医疗用品使用后应按感染性医疗废物，直接放入医疗废物专用黄色包装袋及容器

中，针头、刀片等锐器放入专用利器盒中，3/4满封口，放入指定专用医疗废物收集容器内严禁随意丢弃，严禁医疗废物与生活垃圾混放。六、各科室产生的医疗废物由专职回收人员统一回收并与相关科室人员双方签字后，经专用运送路线运至医疗废物暂存处。七、加强医疗废物收集、运送及暂存处的管理，严禁随意丢弃和露天存放医疗废物，杜绝医疗废物流失、泄露、扩散等恶性事件的发生。为医疗废物专职回收人员配置脚踏式流动水洗手设施和工作人员职业安全防护及职业暴露处理用物、用品。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散及其他突发事件，要按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，及时采取减少危害的紧急处理措施，同时按规定逐级报告。八、将医疗废物交由取得市级以上环境保护行政部门许可的医疗废物集中处置单位进行处置。与产生医疗废物科室的交接登记和与医疗废物集中处置中心的交接登记日期、数量及签名要详实，交接登记本及危险废物转移联单保存三年。九、生活垃圾使用黑色塑料袋，生活垃圾及私人用品不得使用医疗废物专用黄色塑料袋。十、各科室要实施管理职责，做好医疗废物安全管理工作，对发现的问题及时追踪和整改。十一、医院实行医疗废物管理问责制，强化责任意识，严格依据国家有关法律法规和规范、标准履行职责，责任到人。对违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定的科室和个人，进行通报批评和

医疗风险防范和控制管理办法

解放军第150中心医院医疗风险识别、监控、防范、处理措施医疗风险是指医务人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医方是指发生在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切关系，故医院制定本措施以最大限度规避风险，构建和诣医患关系。一、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。二、医疗风险防范医疗风险重在防范，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监控与报告，一旦出现及时采取有效的控制措施。平时工作中就严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：（一）、临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险，建立各项规章制度。（二）、切实做好“重点”病人管理与沟通。

（三）、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创作、急性心梗、脑卒中”等重点病种的抢救“绿色通道”。（四）、严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。（五）、加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核对制度。（六）、实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。（七）、严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。（八）、切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。（九）、遵循药物使用原则，安全、合理用药。（十）、各诊疗环节认真做好检查。（十一）、各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态。特殊抢救设备，需要时服从医务处、护理部统一调配。（十二）、全院各科室及医务人员就竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。三、医疗风险监控范围（一）、临床 1、推诿、延误治疗； 2、未按规定知情告知，谈话签字不规范； 3、重点病人管理不到位； 4、入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人； 5、院内急会诊未按时到达；

医疗废物管理制度大全

郁南县人民医院医疗废物管理制度汇编

目录各职能管理部门在医疗废物管理工作中的职责............................ 医疗废物产生地点的工作人员职责...................................... 医疗废物登记交接制度................................................ 医疗废物分类收集工作制度............................................ 医疗废物管理培训制度................................................ 医疗废物管理专(兼)职人员职责........................................ 医疗废物内部运送管理制度............................................ 医疗废物暂存间管理制度.............................................. 医疗废物职业安全防护制度............................................ 医疗废物转运工作制度................................................ 医院医疗废物管理委员会职责.......................................... 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案........................ 郁南县人民医院医疗废物处理流程图.................................... 医疗废物分类........................................................ 医疗废物院内运送与暂存制度.......................................... 医疗废物暂存间清洁消毒制度..........................................

医疗风险防范措施

医疗风险防范措施一、医疗风险防范措施 1、告知与沟通： ①在医疗活动中，医务人员必须及时将患者的病情、医疗措施、替代治疗方案、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。 ②告知采取口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、诊疗措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。 ③按照有关规定需取得患者书面统一方可进行的医疗活动应当有患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属

⑧手术告知原则上由主刀医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应当经主刀医师审核同意。重大、疑难、多可合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告知。 ⑨科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性诊治措施。 ⑩科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性、新开展的手术或操作进行术前讨论，然后由主刀医师进行第一次术前谈话，填写《新技术、新项目、重大疑难手术审批表》上报医务科，医务科备案并提交业务副院长批准，并由医务科组织人员进行第二次术前行政再谈话后实施。 2、首诊负责和值班交接班： ①第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、

医疗废物管理责任制度

医疗废物管理责任制度为了加强医疗废物的安全管理，有效预防和控制医院感染，确保医疗安全，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故发生，保障人体健康。根据国务院《医疗废物管理条例》以及《医院消毒技术规范》，特制定本院医疗废物处理制度。 1 建立医疗废物管理组织，指定专人负责管理成立了医疗废物处理领导小组，组长由院长担任，副组长由防保组长，指定了专职负责医院医疗废物的处理工作。专职人员负责日常医疗废物回收处理的检查监督，进行医疗废物回收，同制订了本院医疗废物管理制度及医疗垃圾处理流程图，规范医院的了医疗废物处理。 2 加强医疗废物回收处理贮存设施的配备和保障各科室配备收集医疗废物和生活垃圾带盖暂存箱，并购买了相适应的废物回收袋，医疗废物装黄色垃圾袋，生活垃圾装黑色袋。各科把垃圾暂存箱放在固定的卫生处置间，并标有明显的医疗废物警示标识，给专职回收人员配备必要的防护设施，并进行了防护培训。要按要求建立医院医疗垃圾贮存间。 3 对医疗废物进行分类分袋收集处理 3.1 感染性医疗废物①一次性输液器、注射器使用后把针头分离放置于损伤性废物内；②使用后的棉签、棉球、纱布及其他各种敷料，使用后的其他一次性医疗用品、器械等；③各种废弃的血标本；④

传染病人使用后废弃物装双层黄色袋。 3.2 病理性废物病理切片后及手术过程中产生的废弃的人体组织器官等。 3.3 损伤性废物使用后的针头、手术刀、备皮刀、玻璃安瓿等收集在特制的硬纸盒内。 3.4 药物性废物过期、变质被污染的废弃的药品及废弃的疫苗、血库废弃的血液制品等。 4 回收暂存的管理 4.1 做好回收人员个人防护在回收运送医疗废物时做好个人防护是极为重要的，下科室回收时必须穿工作服、戴帽子、口子罩、橡胶手套，在回收传染性废物时，戴双层手套、防护镜，防护用品用后不能存放在生活区，要及时消毒清洗。收集运送时，防止刺伤、擦伤，保证安全。 4.2 医疗废物的内部运送要求专职收集人员每天种分类包装、做好标识的医疗废物按指定路线收回后送到医疗废物暂存处，收集时带好医疗废物交接登记簿，与各科当面交接，做好双签字。对包装破损、包装外表污染的医疗废物，医疗废物回收运送人员必须要求科室重新包装，否则，运送人员有权拒绝回收运送，做到日产、日清，时间最长不超过48小时。对医疗废物暂存处用1500 mg/L 含氯消毒剂进行喷雾消毒一次。 5 进行全员培训，定期检查考核医院组织全院医务人员学习《医疗废物管理条理》、学习各类人员职责以及医疗废物的分类处理收集运

-医疗安全管理制度

临洮县中医院医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。医疗风险预警、防范、追溯机制一、意义：在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗

医疗废物相关制度

医疗废物管理规定目录 1、医院医疗废物管理责任制 2、医院医疗废物管理制度 ⑴医疗废物分类收集工作制度 ⑵医疗废物内部运送工作制度 ⑶医疗废物交接登记、转移联单工作制度 ⑷医疗废物职业安全防护工作制度 ⑸医疗废物暂存场所管理工作制度 ⑹医疗废物管理培训制度 ⑺医疗废物处理过程中应发生事故报告制度 ⑻一次性使用注射器、输液（血）器回收制度 3、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案 4、医疗废物运送时间及路线图 5、锐器伤后处置方法 6、医疗废物分类目录医院医疗废物管理责任制一、医院医疗废物管理组织第一责任人：医院医疗废物管理责任人：实施管理部门责任人：病区：门诊：防保科：

检验科：二、医院医疗废物管理责任制 1、认真执行《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》和本院医疗废物管理制度。 2、分管院长领导分管部门，按要求对本院医疗废物实施管理，组织处理医疗废物意外事故。 3、护理部(组)、医务科和防保科负责对医疗废物产地实施管理，督促医护人员按要求分别放置医疗废物，协助组织相关培训。 4、后勤负责对医疗废物内部运送和暂存地实施管理，提供医疗废物包装箱、容器、警示标签和有关设施，负责医疗废物交接工作，保存好相关资料备查，协助组织相关培训。 5、负责感染人要制定医疗废物管理工作制度，检查指导相关工作，对医疗废物实施管理进行监督检查，与相关部门共同组织人员培训。医院医疗废物管理制度一、医疗废物分类收集工作制度 1、按照《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定》医疗废物分置于黄色塑料容器内，并认真检查有无破损。 2、医疗废物按照医疗废物分类进行收集不能混装。 3、隔离传染病人生活垃圾归在感染性废物中，并用双层黄色塑料袋密封。 4、在盛装医疗废物的每个包装物及容器外表面贴有警示标识和标签（标签上注明：产生单位、产生日期、类别及备注）。 5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物及时消毒后运送。二、医疗废物内部运送工作制度 1、运送人员在转运前检查包装或容器的标识、标签及封口虽否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地。 2、运送人员每天在上午：8：30－9：00，下午4：30－5：00用专用工具医疗废物运送至集中暂存地点。 3、运送医疗废物要防止渗漏、遗撒，运送人员做好自我防护。 4、每天运送工作结束后对运送工具进行清洁和消毒。三、医疗废物交接登记、转移联单工作制度 1、护理部(组)保存与市环保局签定的处理医疗废物合约和收集处

4.2.4.1(1、2).医疗风险管理方案

为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定本方案。一、医疗风险的概念医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果，有人称其为“遭受损害的可能性”。笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。二、医疗风险管理的概念医疗风险管理是指医疗系统，多指医院，有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。三、医疗风险管理的程序，医疗风险管理包括医疗风险识别、评估及处置。第一章医疗风险识别医疗风险分类识别医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法进而达到降低医疗风险减少医疗差错的目的。一、诊疗护理过程 1.门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。 2.危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。 3.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。 4.门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。 5.对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

6.会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。 7.三级医师查房不及时或记录内容不规范。 8.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。 9.患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。 10.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。 11.需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。 12.对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录或存在漏交、漏接情况。 13.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。 14.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房24小时内未诊查患者。 15.手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师查房记录。 16.对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、异常渗血。 17.医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。 18.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。 19.护士未正确执行医嘱或违反“三查九对”制度。 20.错发、漏发药物。 21.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。 22.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。 23.采取体液标本时，采错标本、贴错标签、用错试管、非患者原因导致

医院医疗废物管理制度(正式版)

医院医疗废物管理制度 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：___________________ 日期：___________________

医院医疗废物管理制度温馨提示：该文件为本公司员工进行生产和各项管理工作共同的技术依据，通过对具体的工作环节进行规范、约束，以确保生产、管理活动的正常、有序、优质进行。本文档可根据实际情况进行修改和使用。根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定制度。 1、加强医疗废物的安全管理重要性认识, 防止疾病的传播, 保护环境, 保障人体健康。 2、明确各部门职责, 严格按回收流程执行。 3、医疗垃圾应存放于黄色防渗、防锐器穿透的盛装容器内。 4、暂存地要有明显的警示标识, 防渗、防鼠、防蚊、防蝇、防蟑螂、防盗以及防止小孩接触等安全措施。 5、运输时要做到容器完整, 防止流失、泄漏和扩散, 防止医疗垃圾直接接触身体。 6、每天运送结束后, 应当对运送工具进行清洁和消毒。 7、暂存时间不得超过3天。 8、禁止医疗垃圾转让、买卖、邮寄。医疗废物收集、储存、移交工作制度 1、医用废弃物由临床各科室产生, 临床科室按废弃物分类分别存放在所规

定的所有医用废弃物标志的塑料袋内, 按标准处理后存放。 2、医用废弃物收集时间为每日按时由各科固定的职工收集, 并移交至医院固定收集点, 收集点工作人员按分类, 存放在贴有标志的存放点内存放。 3、收集人按双人交接做好签字移交。 4、收集点工作人员, 按时与医疗废弃物处理人员做好医用废物的及时外送移交工作并做好数量登记等工作。 5、每月底将月度报表交医院感染管理科保存, 以备检查。 6、收集点工作人员做好地面、送货车等工具的消毒常规工作, 按上级规定消毒药物及浓度进行消毒。 7、存放点贴有明显标志, 非工作人员不准入内。 8、工作人员规范上岗, 穿好工作服, 戴好口罩、手套及帽子。 9、医用废弃物不得私自出售和转卖, 如违反规定将追究法律责任。医疗废物职业安全防护制度 1、医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求：（1）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定, 熟悉本机构制定的医疗废物管理制度、工作流程和各项工作要求。（2）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序以及处置过程中预防医疗废物刺伤等伤害的措施及发生后的处理措施。（3）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业安全防护知识。

医院医疗废物管理办法

医院医疗废物管理办法 Revised on November 25, 2020

医院医疗废物管理办法一、管理原则：洁污分流；人物分流；分类收集；分类存放；统一管理；无害化处理。二、分类办法：医疗废物分为五类，分类标准参见下表医疗废物分类表类别特征常见组分或者废物名称损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的医用锐器。 1、医用针头、缝合针； 2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等； 3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。 2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括： ——致癌性药物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环嶙酰胺、苯丙胺酸芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等。 ——可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。 3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆的废弃的化学物品。 1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂； 2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 3、废弃的汞血压计、汞温度计。感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。 1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服。— —其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。 2、医疗机构收治隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 4、各种废弃的医学标本。 5、废弃的血液、血清。 6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。 1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。 2、医学实验动物的组织、尸体。 3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。三、处置流程：医疗废物产生科室负责分类、收集、包装，临时存放于本科室，由各科室清洁员定时、定点运送至本院垃圾场临时存放，并交付国家指定机构处理。

医疗质量安全管理及风险防范实施方案.docx

医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动实施方案（未定稿）为切实加强医院安全管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据国家卫生计生委《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》精神要求，经院委会研究决定，开展以“加强医院安全管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动。根据我院实际情况，特制订以下方案。一、活动目的通过活动的开展，进一步强化医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，增强医院管理人员和医务人员职业责任意识；解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，营造人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好氛围。二、工作要求根据《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》要求，完善院科两级质量管理体系，落实十八项核心制度，强化依法执业，严格执行诊疗指南及技术操作规范，提升服务内涵，组织各科室对关键环节、薄弱环节进行自查，加强风险管理，消除安全隐患。书写自查报告，限时整改、验收。 1、提高认识，加强领导医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在。要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识。各科室主任要切实履行医疗质量和医疗安全第一责任人的责任，要结合本科室的实际情况和存在的不安全因素，确保责任到位、措施到位、整改到位。将此次活动作为消除医疗安全隐患、防止事故发生的重要举措。为加强领导，落实各级管理责任制，特成立医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动领导小组。

医院医疗废物处理制度

医院医疗废物处理制度为了加强医疗废物的安全管理，有效预防和控制医院感染，确保医疗安全，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故发生，保障人体健康。根据国务院《医疗废物管理条例》以及《医院消毒技术规范》，特制定本院医疗废物处理制度。 1 建立医疗废物管理组织，指定专人负责管理成立了医疗废物处理领导小组，组长由院长担任，副组长由防保组长，指定了专职负责医院医疗废物的处理工作。专职人员负责日常医疗废物回收处理的检查监督，进行医疗废物回收，同制订了本院医疗废物管理制度及医疗垃圾处理流程图，规范医院的了医疗废物处理 2 加强医疗废物回收处理贮存设施的配备和保障办公室要为各科室配备收集医疗废物和生活垃圾带盖暂存箱，并购买了相适应的废物回收袋，医疗废物装黄色垃圾袋，生活垃圾装黑色袋。各科把垃圾暂存箱放在固定的卫生处置间，并标有明显的医疗废物警示标识，给专职回收人员配备必要的防护设施，并进行了防护培训。要按要求建立医院医疗垃圾贮存间。 3 对医疗废物进行分类分袋收集处理

感染性医疗废物 ①一次性输液器、注射器使用后把针头分离放置于损伤性废物内；②使用后的棉签、棉球、纱布及其他各种敷料，使用后的其他一次性医疗用品、器械等；③各种废弃的血标本； ④传染病人使用后废弃物装双层黄色袋。病理性废物病理切片后及手术过程中产生的废弃的人体组织器官等。损伤性废物使用后的针头、手术刀、备皮刀、玻璃安瓿等收集在特制的硬纸盒内。药物性废物过期、变质被污染的废弃的药品及废弃的疫苗、血库废弃的血液制品等。 4 回收暂存的管理做好回收人员个人防护在回收运送医疗废物时做好个人防护是极为重要的，下科室回收时必须穿工作服、戴帽子、口子罩、橡胶手套，在回收传染性废物时，戴双层手套、防护镜，防护用品用后不能存放在生活区，要及时消毒清洗。收集运送时，防止刺伤、擦伤，保证安全。

医疗风险管理方案

医疗风险管理方案在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免风险的诊疗，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。二、医疗风险管理制度 1. 院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，分管院长承担分管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2. 医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 3. 医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 4. 院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5. 科级质量与安全管理小组定期组织学习现有的诊疗指南、操作规范、流程，避免可预测的医疗风险。 6. 科级质量与安全管理小组定期或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决并向医务科备案，若需医院协调，则上报至医务科。在医疗活动中，查找出的风险、