常用临床实践护理技术操作规程

常用临床护理技术操作规程

一、卫生学洗手法

1、目的

⑴去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌，避免污染无菌物品或清洁物品。

⑵避免病人的感染或交叉感染。

2、注意事项

⑴认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。

⑵手部不佩戴戒指等饰品。

⑶应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。

⑷手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

二、无菌技术

1、目的

⑴保持无菌物品及无菌区域不被污染。

⑵防止病原微生物侵入机体或传播给他人。

2、注意事项

⑴进行无菌操作时、操作者身体应与无菌区保持一定距离。

⑵取用无菌物品时、应面向无菌区，手臂应保持在腰部或治疗台面以上、不可跨越无菌区、手不可接触无菌物品。

⑶无菌物品一经取出、即使未用也不可放回容器内。

3、生命体征监测技术

1、目的

⑴测量、记录病人体温。

⑵测量体温变化，分析热性伴随症状，为诊断、治疗、护理提供依据。①

⑶测量、记录病人的脉搏，判断有无异常情况。

⑷通过观察脉搏的变化，间接了解心脏的情况，观察疾病发生发展的规律，为诊断、治疗、护理提供依据。

⑸测量、记录病人的呼吸频率。

⑹监测呼吸变化情况。

⑺测量、记录病人的血压，判断有无异常情况。

⑻监测血压变化，间接了解循环系统的功能情况。

2、注意事项

⑴婴幼儿、意识不清、口腔疾病、张口呼吸或不合作的病人禁止测口温；腹泻、直肠或肛门手术者禁止测肛温；心肌梗死者慎测直肠温；极度消瘦者不宜测腋温。必要时，护理人员应当守候在病人身旁。

⑵如有影响测量生命体征的因素时，应当推迟30min测量。

⑶发生与病情不符时，应当重新测量。

⑷如病人不慎咬破温度计，应立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。如病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。

⑸如病人有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。

⑹偏瘫病人测健侧。

⑺不可用拇指诊脉。诊脉压力适中。测量脉率的同时，应注意脉率、强弱、动脉壁的弹性。

⑻脉搏短绌的病人，按要求测量脉搏，即一名护士听心率另一名护士测脉搏，由听心率的护士发出开始、停止的口令。同时测量1分钟。

⑼呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉病人。

⑽呼吸不规律的病人及婴儿应当测量1min。

⑾如衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣袖，以免影响测量结果。胸件勿整个人塞入袖带内，胸件的整个面都要和皮肤紧密接触，不可压得太重。

⑿打气不可太猛，放气不可太快或太慢，以免影响血压值。如果听不清，应驱尽袖带内的气体，休息片刻重测。保持测量者视线与血压计刻度平行。

⒀长期观察血压的病人，做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

四、患者入院护理

1、目的

⑴协助病人了解和熟悉环境，使病人尽快适应医院生活，消除紧张、焦虑等不良心理情绪。

⑵满足病人的各种合理需要，以调动病人配合治疗护理的积极性。

⑶做好健康教育，满足病人对疾病知识的需要。

2、注意事项

⑴在接触病人过程中，以热情为主、温和的语言来安慰病人的不安情绪。

⑵对不能正常叙述病情和需求的病人，需要向家属和有关人员询问。

五、患者出院护理

1、目的

⑴对病人进行出院指导，协助其尽快适应工作和生活，并能遵照医嘱继续按时接受治疗或定期复诊。

⑵指导病人办理出院手续。

2、注意事项

⑴时刻以热情主动、温和的语言与病人沟通，并留下病人的联系方式。

⑶观察病人情绪变化，特别对病情无明显好转、转院、自动离院的病人，要有针对性地进行安慰与鼓励，增进病人康复的信心，减轻因离院所产生的恐惧与焦虑。

⑷传染病病人出院后按传染病终末消毒法进行处理。

6、氧气吸入技术规范与操作流程

1、目的

⑴提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体因缺氧引起的各种症状。

2、注意事项

⑴严格遵守操作流程，氧气筒放置阴凉处，切实做好四防（防火、防

油、防热、防震)。

⑵病人吸氧过程中，需要调节氧流量时，应先将病人鼻导管/鼻塞取下，调节好氧流量后，再与病人连接。停止吸氧时，先取下鼻导管/鼻塞，再关流量表。即带气插，带气拔。

⑶持续吸氧的病人，应当保持管道通畅，必要时进行更换鼻导管/鼻塞，双侧鼻腔交替插管，观察评估病人吸氧效果。

⑷急性肺水肿的病人，常用20%—30%的乙醇作为湿化液。

⑸持续吸氧的病人，湿化瓶应定期更换或添加湿化液。

⑹氧气筒内的氧气不可用尽，压力表指标针在5kg/cm2时即不可再用，以防再次充氧引起爆炸。

七、皮内注射技术

1、目的

⑴用于药物的皮肤过敏试验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。

2、注意事项

⑴如病人对皮试药物有过敏史，禁止皮试。

⑵皮试药液要现配现用，剂量要准确，并备肾上腺素等抢救药品。

⑶皮试结果阳性时，应告知医师、病人及家属，并予注明。

八、皮下注射技术

1、目的

⑴注入小剂量（如胰岛素等）药物

⑵用于不宜口服给药而需在一定时间内发生药效时。

2、注意事项

⑴严格执行查对制度和无菌操作原则。

⑵尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射。

⑶选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。

⑷经常注射者应每次更换注射部位。

⑸对于消瘦者，可捏起局部组织，穿刺角度应当减小。

⑹注射少于1ml的药液（如胰岛素）时，须用1ml注射器。

九、肌肉注射技术

1、目的

⑴注入药物，用于不宜或不能口服或静脉注射，且要求比皮下注射更快发生疗效时。

2、注意事项

⑴严格执行查对制度和无菌操作原则。

⑵需要两种以上药物同时注射时注意配伍禁忌。

⑶选择合适的注射部位，避免穿刺血管和神经，抽吸无回血时方可注射。

⑷注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等注射部位。

⑸对经常注射的病人，应当更换注射部位。

⑹注射时切勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。

⑺2岁以下小儿不宜选臀大肌注射，以免损伤坐骨神经。

十、静脉注射技术

1、目的

⑴药物不宜口服及皮下、肌肉注射时，需要迅速发挥药效。

⑵做诊断性检查，如造影。

⑶用于静脉营养治疗。

2、注意事项

⑴严格执行查对制度及无菌操作原则。

⑵静脉注射对组织有强烈刺激性的药物时，在穿刺成功后，最好先注入少量生理盐水，确认针头在静脉内后，方可推注药液，以免药液外渗导致组织坏死。

⑶注射过程中随时观察病人的反应，推药速度均匀、合适。

⑷注射过程中注意观察局部皮肤有无液体外渗。

⑸需要长期静脉给药的病人，注意保护血管，最好使用留置针。

11、密闭式周围静脉输液

1、目的

⑴补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡絮乱。

⑵增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。

⑶供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。

⑷输入药物，治疗疾病。

2、注意事项

⑴对于长期输液的病人，要注意保护和有计划地合理使用静脉。一般从远端小静脉开始。

⑵及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针，防止空气进入血管形成血栓。

⑶根据病人年龄、病情、药物性质调节滴数。

⑷注意观察病情和药物反应，一旦发生输液反应及时处理。

⑸根据病情需要安排输液顺序，注意配伍禁忌。

十二、静脉留置针技术规范

1、目的

⑴可保护静脉，减少因反复穿刺造成的痛苦和血管损伤，保持静脉通道通畅，利于抢救和治疗。适用于需长期输液、静脉穿刺较困难的病人。

2、注意事项

⑴严格执行无菌操作原则。

⑵更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。

⑶静脉套管针保留时间可参照使用说明（最长不能超过96小时）

⑷每次输液前后应当检查病人穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问病人有关情况，发现异常时及时拔出导管，给予处理。

13、密闭式静脉输血技术与操作流程

1、目的

⑴为病人补充血容量，改善血液循环。

⑵为病人补充红细胞，纠正贫血。

⑶为病人补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。

⑷为病人输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增加机体抵抗力。增加

蛋白质，改善营养状态，维持胶体渗透液，减轻组织渗出和水肿。

2、注意事项

⑴输血前必须经两人核对无误后方可输入。

⑵血液取回后勿震荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。

⑶输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止反应。

⑷开始输血时速度宜慢，15—20滴/min，观察15min，无不良反应后调节至要求速度（40—60滴/min）。

⑸如为库存血，需要在室温下放置15—20min后再输入。

⑹输血袋用后需低温保存24小时。血液内不得随意假如其他药品，并避免和其他药液混淆，以防血液变质。

⑺加强巡视，严密观察病人，注意有无输血反应并及时处理。

十四、导尿术

1、目的

⑴为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。

⑵患者尿袋损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。

⑶患者昏迷、尿失禁或有会阴部损伤时留置导尿，以保持局部干燥、

清洁、避免尿液的刺激。

⑷抢救休克患者或者为重患者，准确记录尿量、测尿比重，为病情变法提供依据。

2、注意事项

⑴插管动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。如果尿管误入阴道，应更换无菌导尿管重新插入。

⑵保持尿道口清洁，每天消毒尿道口。

⑶患者留置导尿期间，可采用间歇性夹管，没3—4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。

⑷观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应做膀胱冲洗。

⑸及时排空尿袋，操作时要带无菌手套，以免感染。

⑹对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不超过1000ml。以防出现虚脱和血尿。原因是大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔血管中，导致血压下降而虚脱；又因膀胱内压突然降低，导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。

15、灌肠术范与操作流程

1、大量不保留灌肠

1、目的

⑴清洁肠道，为手术、分娩或者检查的病人进行肠道准备。

⑵刺激病人肠蠕动，软化粪便，接触便秘，排出肠内积气减轻腹胀。

⑶稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。

⑷灌入低温液体，为高热病人降温。

2、注意事项

⑴对急腹症、妊娠早期、消化道出血、严重心血管疾病的病人禁止灌肠；肝性脑病病人禁用灌肠；伤寒病人灌肠液量不能超过500ml，液面距肛门不得超过30cm。

⑵灌肠排尽管内气体时，注意灌肠液不黏湿床单、地面。

⑶拔管时，用卫生纸包裹肛管避免拔管时灌肠液和粪便随肛管流出。降温灌肠，液体要保留30min，排便后30min测量体温。

2、保留灌肠

1、目的

⑴镇静，催眠

⑵治疗肠道感染

2、注意事项

⑴灌肠前嘱病人排便，肠道排空有利于药液吸收，了解灌肠目的和病

变位置，以确定病人卧位和插入肛管的深度。

⑵灌肠应选择稍细的肛管，并插入要深，液量不宜过多，推入速度宜慢，以减少刺激，使灌入的药液能保留较长时间，利于肠粘膜吸收。

⑶肛门、直肠、结肠手术的病人及大便失禁的病人，不宜做保留灌肠。

⑷对病人进行降温灌肠，灌肠后保留30min后再排便，排便后30min 测体温。

十六、鼻饲法

1、目的

⑴对不能经口进食的病人，从胃管灌入流质食物，保证病人能摄入足够的营养、水分与药物，以利于早日恢复。

2、注意事项

⑴插入不畅时应检查胃管是否盘在口中、插管过程中如发现病人出现

呛咳、呼吸困难、发绀等情况、表示误入气管应立即拔出、待病人休息片刻再重插。

⑵昏迷患者插管时应将患者头向后仰、当胃管插入会厌部15厘米时左手托起头部、使下颌靠近胸骨柄、加大咽部通道的弧度、使管端延后壁滑行、插至所需长度。

⑶每天检查胃管有无脱出情况、鼻饲前检查胃管是否在胃内、并检查患者有无胃潴留、胃内容物超过150ml时应通知医师减量或者暂停鼻饲。

⑷鼻饲给药时应先研碎、溶解后注入，鼻饲前后均应用20ml水冲洗导管、防止管道堵塞。

⑸鼻饲混合流质应当加温、以免蛋白质凝固，对长期鼻饲的患者、应当定期更换胃管。

十七、雾化吸入

1、目的

⑴稀释痰液，消炎祛痰；湿化气道，减轻咳嗽。

⑵减轻支气管痉挛，改善通气功能。

⑶预防治疗呼吸道感染。

⑷应用抗癌药物治疗肺癌。

2、注意事项

⑴用雾化器前检查各部分有无松动。

⑵注意保护水槽底部的晶体换能器和雾化罐底部的透声膜，以防损坏。

⑶水槽和雾化罐内禁忌加热水，使用中水温超过60℃应停机，换冷蒸馏水。

⑷水槽内无足够的冷水及雾化罐无液体的情况下不能开机。

⑸水槽内的蒸馏水要适量，太少则气雾不足，太多则溢出容器，损坏仪器。

⑹雾化时病人胸前围以治疗巾，以免喷湿衣物。

⑺气管切开者，对准气管套管自然呼吸，周围垫垫巾，以防雾气浸湿敷料。

⑻各导管必须连接紧密，勿漏气。

⑼螺旋管、雾化罐，一人一用一消毒；口含嘴专用，定期消毒，防止交叉感染。

⑽雾化过程中观察病情变化，发现异常及时报告医师。

十八、物理降温

1、目的

⑴为高热病人降温。

2、注意事项

⑴注意观察病情变化及体温变化。

⑵观察冰帽、冰袋有无漏水，冰块融化后应及时更换或添加。

⑶观察用冷部位局部情况、皮肤色泽，防止冻伤，倾听病人主诉，有异常时应立即停止使用。

⑷物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部。

⑸局部皮肤出现苍白、青紫或者麻木感时，应立即停止使用。

⑹降温后30min需测体温，并在体温单上做记录。

⑺冷湿敷时，敷布须浸湿，湿度适当，以拧至不流水为度。

⑻乙醇擦浴时，乙醇含量为100—200ml，浓度为25%—35%，温度为27℃—37℃。温水擦浴的温度为32—34℃。

⑼擦浴时要准确使用冰袋和热水袋，头部置冰袋，以协助降温防止头部充血而致头痛；足部放热水袋，以促进足底血管扩张而减轻头部充血，并使病人感到舒适。

十九、口服给药技术

1、目的

⑴按照医嘱准确为病人实施口服给药，以协助诊断，治疗疾病和预防疾病。

2、注意事项

⑴严格执行查对医嘱。如病人提出疑问，应重新核对，确认

无误后给予解释，再给病人服下。

⑵掌握病人所服药物作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。

⑶发药前有特殊检查或手术需禁食者，暂不发药，并做好交班。如病人突然呕吐，应查明情况，再行处理。

⑷对服用强心苷类药物的患者，服用前应当先测脉搏、心率，注意其节律变法，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，应停服并报告医师。

二十、末梢血糖监测

1、目的

⑴监测病人的血糖水平，评估代谢指标，为进一步治疗提供依据，防止低血糖症，控制疾病，提高病人的生活质量。

2、注意事项

⑴测血糖前确认血糖仪上号码与试纸号码一致。

⑵确认病人手指酒精干透后实施采血。

⑶滴血量应使试纸测试区完全变成红色。

⑷避免试纸发生污染。

二十一、咽拭子标本采集法操作流程

1、目的

⑴取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。

2、注意事项

⑴操作过程中，应注意瓶口消毒，保持无菌。

⑵最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。

二十二、轴线翻身法操作流程。

1、目的

⑴协助颅骨牵引、脊柱损伤、脊柱手术、髋关节术后的患者在床上翻身。

⑵预防脊柱再损伤及关节脱位。

⑶防止压疮，增加患者舒适感。

2、注意事项

⑴翻转患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60℃，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。

⑵患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。

⑶翻身时注意为患者保暖并防止坠床。

⑷准确记录翻身时间。

二十三、口腔护理法

1、目的

⑴保持口腔及牙齿清洁，消除口臭。

⑵预防口腔感染，防止并发症。

⑶观察口腔黏膜及舌苔有无异常，便于了解病情。

2、注意事项

⑴操作动作应轻柔、避免金属钳端碰到牙齿损伤黏膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意。

⑵对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。

⑶使用开口器时，先用压舌板伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板放入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。

⑷擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。棉球湿度适中。擦洗时勿触及软腭，以免引起恶心。

⑸如患者有活动假牙，应先取下再进行操作。

⑹操作前后应当清点棉球数量。

二十四、膀胱冲洗

1、目的

⑴使尿液引流通畅。

⑵治疗某些膀胱疾病。

⑶清楚膀胱内的血凝块，黏液、细菌等异物，预防膀胱感染。

⑷前列腺及膀胱手术后预防血块形成。

2、注意事项

⑴严格执行无菌操作，防止医源性感染。

⑵冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。

⑶冲洗时，冲洗平液内面距床面约60cm，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80—100滴/min。如果滴入药液，须在膀胱内保留15—30min后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。

⑷寒冷气候，冲洗液应加温至35℃左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。

⑸冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。

二十五、T管引流护理

1、目的

⑴防止患者发生胆道逆行感染。