常用骨折鉴别诊断学
锁骨骨折
［类病鉴别】
1、肩锁关节脱位锁骨外端高于肩峰，甚至形成梯状崎形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明显；向下按压骨外端可回复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。
2、胸锁关节脱位两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。
3、臂丛神经瘫疾易与婴幼儿锁骨骨折相混淆。前者锁骨仍完整，同时可见典型的肩部内收内旋、肘部伸直畸形；一般在2个月—3个月后可有显著恢复。
肩胛骨骨折
【类病鉴别】
1、肋骨骨折伤后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加重；挤压胸廊时，骨折部分疼痛加剧；有时可合并气、血胸；X线片示肋骨骨折．
2、肱骨外科颈骨折多为传达暴力所致，上臂内侧可见瘀斑，有疼痛、压痛、功能障碍，可触及骨擦感及异常活动．肱骨大结节骨折
【类病鉴别】
l,肩关节前脱位受伤机制与本病相近，也表现为肩部肿痛，活动受限．但有方肩畸形，可扪及异位肱骨头，肩关节弹性固定．有时两者常合并存在．
2、肩峰骨折均为肩部肿痛，但压痛点位于肩峰部，被动外展时可有一定的活动度；x线片可见肩峰骨折．
3、肱骨外科颈骨折症状、体征相似，但本病肿胀及瘀斑较明显，肱骨上端环形压痛，可有异常活动；X线片见骨折线位于肱骨外颈．亦可两者合并存在．
肱骨外科颈骨折
【类病鉴别】
1,肩关节前脱位亦表现肩部疼痛、压痛、活动受限，典型方肩畸形；但伤肢外展250一300位弹性固定，搭肩试验阳性；X线可鉴别．有时两者合并存在．
2、肱骨大结节骨折肩外侧大结节处压痛，外展活动受限，上臂内侧无瘀斑，无环形压痛．
3、肩部挫伤系直接暴力所致．局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀、压痛局限于着力部位，无环形压痛及纵向叩击痛；X线片无骨折征象．
肱骨干骨折
【类病鉴别】
1, 肱骨外科颈骨折肿痛在肩部，肱骨上端压痛；X线正位片及穿胸位可显示骨折线在肱骨解剖颈下2厘米一3厘米；治疗后骨折多能愈合。
2、肱骨肱骨上骨折多发生于儿童，肘部肿胀较明显，呈靴状畸形；X线片示骨折线在肱骨下端扁薄处；治疗后常遗有肘内翻畸形．
3、上臂扭伤压痛局限于损伤部位，有牵拉痛，上臂功能障碍较轻；无环形压痛及纵向叩击痛，无异常活动．
肱骨髁上骨折
【类病鉴别】
1、肘关节后脱位儿童肘关节后脱位极少见，脱位后肘后三角关系改变，患肢缩短，屈肘弹性固定；X线摄征可确诊．
2、肱骨外髁骨折肿胀及压痛局限于肘外侧，有时可触及骨折块；X片摄片桡骨纵轴线不通过肱骨小头骨化中心．肱骨髁间骨折
【类病鉴别】
1. 肱骨髁上骨折多发生于儿童，肘部肿胀疼痛相对较轻；X线片示骨折线未波及关节面；治疗后肘关节功能恢复较好．
2、肘关节后脱位弹性固定于135。左右，肘窝前方饱满，可扪及肱骨滑车；肘后鹰嘴异常后突，上方凹陷、空虚；X线摄片有脱位征象，无骨折。
肱骨外髁骨折
【类病鉴别】
1, 肱骨髁上骨折肿痛较明显，呈环周压痛；X线片示骨折线不波及关节面，桡骨纵轴线通过肱骨小头骨化中心．2,肱骨小头骨折单纯的肱骨小头骨折多见于成人，合并部分外髁的肱骨小头骨折以儿童多见。亦有肘外侧及肘部的肿胀、疼痛，功能障碍；肘关节伸屈活动受限，尤其屈曲90。一100。常发生肘部疼痛加重并有阻力感觉；x线表
现常有特征性，需仔细观察正、侧位x线片。
肱骨内上髁骨折
【类病鉴别】
1,肘关节后脱位两者均有肘部疼痛、肿胀，伸直位固定．但脱位为环击肿痛，弹性固定于1350、肘窝可扪及肱骨远端，鹰嘴上方空虚，肘部呈靴状畸形；X线片示脱位、无骨折征．关节向后内或后外脱位．肱骨内上裸骨折常可合并肘关节向后内或后外脱位。
2, 肱骨内髁骨折在小儿肱骨内髁内化中心未出现之前，X线上不能显示骨化中心位置。肱骨内髁骨折与内上髁骨折主要根据x线片上肱骨小头肱骨内上髁及桡骨小头骨化中心的位置变化加以鉴别；必要时与x侧肘关节x线片对照．
尺骨鹰嘴骨折
【类病鉴别】
肘关节脱位两者均有肘部疼痛，伸直位固定。但脱位为环周肿痛，弹性固定于1350；肘窝可扪及肱骨远端，肘关节主、被动活动均受限；X线示肘关节脱位，无骨折征．
桡骨头骨折
【类病鉴别】
肱骨小头骨折受伤机制相似，肘外侧肿痛，肘关节活动受限；但压痛点在肱骨远端外侧，肘关节屈伸活动受限，前臂旋转活动尚可；X线片可明确鉴别。
尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位
【类病鉴别】
尺挠骨干双骨折症状、体征相似，儿童及成人均可见；X线片示尺挠骨干骨折线在任何水平，无桡骨头脱位征。桡尺骨干双骨折
【类病鉴别】
孟氏骨折在肘前方可触及脱位的桡骨头关节面，X线摄片可见桡尺骨干双骨折，尺骨骨折线在近1/3处并有桡骨头向前脱位．
桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位
【类病鉴别】
1、尺桡骨干下1/3骨折前臂中下段肿痛、畸形，异常活动，前臂旋转工能受限，尺桡骨下1/3可扪及骨擦感，前臂活动障碍更明显；X线片示尺桡骨干下1/3骨折，无下尺桡关节脱位．
2、桡骨下段骨折并下尺桡关节脱位腕部肿痛、增宽，腕关节屈伸活动受限，明显餐叉样畸形，无桡骨下1/3处异常活动；X线片常见合并尺骨茎突撕脱．
腕舟骨骨折
【类病鉴别】
1、先天性双舟骨临床上较少见，在X摄片上两块骨之间，界限清楚、整齐、光滑，无至密坏死或边缘不整齐现象．
2.桡骨茎突骨折腕部桡侧肿胀、疼能，有骨擦音，X线片见骨折线在桡骨茎突。
掌骨骨折
【类病鉴别】
掌指关节脱位局部肿痛，活动功能障碍，弹性固定在过伸位，可扪及脱位的掌骨头；x线片见掌、指关节脱位，无三角形骨块．
指骨骨折
【病类鉴别】
1、指间关节脱位近关节部肿痛、活动障碍；指问关节弹性固定在伸直接；x线可确诊．常伴有撕脱骨折。
2、伸肌健断裂指背侧疼痛，伸指功能障碍，被动活动正常；x线片无骨折征．
下肢及下肢带骨骨折
股骨颈骨折
【类病鉴别】
1、股骨转子间骨折受伤机制与本病相似，但患者年龄常更大，局部肿胀明显，压痛点在股骨为粗隆部，皮肤一般可见瘀斑；X线片可助鉴别，
2、髋关节后脱位常见于青壮年，有强大暴力损伤史；患肢弹性固定于屈髋、屈膝、内收、内旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；X线片可鉴别。
股骨转子间骨折
【类病鉴别】
1、股骨颈骨折受伤机制与本病类似，但年龄琦对较小，局部肿胀及痕斑不甚明显，压痛点在腹股沟只点；X线摄线可助鉴别。
2、髋关节后脱位常见于青壮年，有强大暴力损伤史；患肢弹性固定于屈髋、屈膝、内收、内旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；X线片可鉴别。
3、股骨干上1/3骨折青壮年及儿童多见，有明显外伤史；局部压痛敏锐，出现短缩、成角或旋转畸形，可扣及骨擦感和异常活动；X线片示股骨干骨折，
股骨干骨折
【类病鉴别】
1、股骨转子间骨折常见于老年人，压痛点在股骨大转子；x线片可鉴别，
2、股骨髁上骨折股骨髁上处压痛敏锐、骨擦感,和异常活动；x线片示髁上骨折．
股骨髁上骨折
【类病鉴别】
1、膝关节脱位暴力强大，疼痛剧烈，肿胀严重，膝关节弹性固定在某一位置上，无骨擦音；X线摄片鉴别。
2、髌骨骨折膝前髌骨部位压痛，有移位骨折可扪及骨折分离所致的凹陷，伸膝功能障碍；X线摄片可协助鉴别。股骨髁间骨折
【类病鉴别】
股骨髁上骨折骨折发生在腓肠肌起点以上2厘米－4厘米范围内，短缩、成角、旋转畸形，可有异常活动；X线摄片骨折线不进入关节．
髌骨骨折
【类病鉴别】
1,副髌骨骨折局部无明显压痛，伸膝无明显受限；X线片见骨块边缘整齐、光滑，多对称存在，多发生在髌骨的外上角．
2、股骨髁部及髁上骨折受伤暴力较大；压痛点在股骨髁部及髁上，可出现畸形，有骨擦音；X线摄片可鉴别。
3、胫骨平台骨折压痛点在胫骨内名外侧平台，髌骨前面摸不到裂隙；X线摄片鉴别。
胫骨髁骨折
【类病鉴别】
1、股骨髁部骨折暴力强大，压痛点在股骨裸髁部，X线片示股骨髁骨折．
2.髌骨骨折髌骨部压痛、裂隙，膝不能伸直，．线片示髌骨骨折．
踝部骨折脱位
【类病鉴别】
1.距骨骨折脱位多由高处跌下所致；压痛点在距骨，X线片可协助鉴别．
2.踝部韧带损伤多由踝关节所扭伤所致；肿痛，压痛点在内踝下方或外踝的前下或下方；无内擦音和畸形；X线摄片可排除骨折。
距骨骨折
【类病鉴别】
1.踝部骨折压痛点在内或外踝，有畸形和骨擦音；x线摄片可协助诊断．
2、跟骨骨折高处跌下所致．足跟部有瘀斑、压痛；骨折移位严重出现扁平足，后跟增宽；x线摄片可鉴别。
3、先天性距骨后三角骨无明显外伤史，多由扭伤踝部照片时发现；照双侧X线片对比多为对称性，三角骨与距骨后侧紧密相连，骨片界线清晰、光滑．
足舟骨骨折
【类病鉴别】
1、距骨骨折多由高处跌下所致，压痛点在距骨，X线摄片鉴别。
2、副舟骨为对称性，与舟骨体连接平面齐整光滑，局部无压痛．
趾骨骨折
【类病鉴别】
趾拓或趾间关节脱位足趾弹性固定在某一位置，无骨擦音；X线片可鉴别．
胸骨骨折
【类病鉴别】
胸壁软组织挫伤无畸形及骨擦感，胸廓挤压征阴性，X线片无骨折征。
肋骨骨折
【类病鉴别I
胸壁软组织挫伤伤后初期疼痛逐渐加重，无明显固定的压痛点；且不能触及骨擦感，胸廓挤压征阴性；X性摄片可资鉴别。
脊髓损伤
【类病鉴别】
1.脊椎前角灰质炎多见于小儿；否认外伤史，一般都有高热史；往往出现的是部分肌群的瘫疾；X线摄片无骨折脱位．
2.脊柱结核无明显外伤史；有全身结核中毒症状、冷脓肿、瘘道；X线片可鉴别，
3.脊柱脊髓肿瘤一般无外伤史；神经症状逐渐加重，疼痛晚上较甚；X线摄片及CT扫描可协助鉴别。
颈椎骨折脱位
【类病鉴别】
颈椎病多见于老年人，无明显外伤史或伤前已有症状；诉双手麻木无力或头晕外，常不合并截瘫，部分截瘫患者常为渐进性；X线摄片可明确鉴别．
胸腰椎骨折脱位
【类病鉴别】
急生腰扭伤多为腰部用力过度或体位不正闪扭所致；无纵向叩击痛和后凸畸形；X线摄片检查可明确诊断。
骨盆骨折
【类病鉴别】
股骨颈或股骨粗隆间骨折多见于老年人；患肢常有短缩外旋畸形，大粗隆上移；X线片可鉴别．
尾椎骨折脱位
【类病鉴别】钩状尾骨无压痛，肛门指检无明显活动或仅有轻度活动感。
跟骨粉碎性骨折的治疗
跟骨粉碎性骨折的治疗 [关键词] 跟骨粉碎性骨折；半量甘露醇；创伤性水肿 [key words] heel bone comminuted fracture; half-dose mannitol; traumatic swelling 跟骨关节内粉碎性骨折术后皮肤坏死并发症发生率为8%～20%， 常导致钢板外露，甚至继发骨髓炎而致手术失败。目前临床上常用 半量甘露醇进行脱水治疗，但大剂量甘露醇易造成不可逆的肾功能 损害。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2009年3月～2011年3月收治的跟骨粉碎性骨折134例，其中，男78例，女56例；年龄18岁～65岁，平均32.5岁；交通肇事伤69例，坠落伤42例，打击伤15例，其他10例；左跟骨骨折65例，右跟骨骨折57例，双侧12例；按sanders分类法[2]：ⅱ型22例，ⅲ型74例，ⅳ型38例，全部为闭合性骨折；伤后至入院就诊时间为1～24 h，平均4 h。本组患者均在伤后4 h～2周内手术，其中79例在24 h内进行，55例于伤后2周内全身情况平稳后、足踝肿胀控制后再进行手术。所有患者按数字随机法分为a、b两组，每组各67例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。 1.2 纳入和排除标准 为防止其他因素影响，本研究的纳入标准：①年龄在18～65岁之间；
②闭合性骨折；③不符合排除标准者。拟定的排除标准：①年龄在18岁以下或65岁以上；②开放性损伤及骨折；③糖尿病病史者；④其他器官或全身感染病史未愈者；⑤hiv免疫缺陷综合征者；⑥皮质类固醇药物治疗者（包括全身及局部外用）；⑦原有中风及肢体肿胀，神经性营养不良者；⑧无法判定疗效或资料不全等影响疗效判断者。 1.3 治疗方法 a组患者采用消肿方内服，消肿方参考广州中医药大学李钊、何才勇等[4-5]报道配制（成分：当归、黄芪、牛膝、丹参、泽泻、茯苓、猪苓、川芎等）。每日8～10 g，自入院起连续服用，服用至术后1周。b组患者采用20～30 min内滴完20%甘露醇注射液（福州海王福药，规格125 ml∶50 g）125 ml，根据病情，每日1次或2次，连续使用7 d或足踝消肿停止使用。 1.4 手术方法 于足踝肿胀控制后再进行手术，采用外侧“l”形切口[6]，注意保护腓肠神经及腓侧肌腱，显露骨折后，向下牵引跟骨结节。由跟骨结节后上方向塌陷翻转的跟骨后关节面钻入4.5 mm克氏针，达软骨面下0.3～0.5 cm，向后下方搬动克氏针尾部，适当内翻，撬拨复位向前塌陷翻转的跟骨后关节面，恢复结节角。跟骨内外两侧横向挤压，恢复跟骨宽度，纠正跟骨的内外翻畸形，恢复bhler角和gissanc角的正常角度，用数枚克氏针临时固定已复位的诸个骨折块。因骨折块压缩造成骨质部分缺损，可行自体髂骨移植。或于缺损区域填充人工骨，
西医鉴别诊断最新版本
西医鉴别诊断： 脑病1 常在活动、情绪激动或血压升高时发病，起病急，多有意识障碍，常伴头痛、呕吐、偏瘫等，病情较重，预后不佳。而脑梗塞则因脑血管堵塞造成相应供血区域血流中断，脑组织不同程度坏死所致，静态时发病者较多，多无意识障碍，主要表现为偏瘫，失语，口舌歪斜等，症状相对为轻。二者通过头CT可明确鉴别：前者表现为高密度病灶，后者表现为低密度病灶。 2CT或MRI检查上均可见明显的小低密度灶或异常信号，但前者多发于50岁以上病人，有长期高血压病史，急性起病，症状较轻，神经体征有明显的孤立性，预后较好；而后者发病年龄较轻，起病缓慢，可有多次的反复发作病史，神经体征表现为多灶性，预后不佳。可兹鉴别。 3 平衡三联病损造成，自觉有旋转感或身体运动感，并伴有恶心呕吐、面色苍白等植物神经功能失调症状；假性眩晕为平衡三联的大脑皮质中枢病变或受累所致，自觉症状较轻，无旋转感，不伴植物神经功能失调症状。 4 属真性眩晕，前者是由于前庭神经核以上的平衡三联系统病变所致，症状较轻，常可忍受，时间持续，无恶心呕吐及植物神经功能紊乱症状，查体可有眼震。后者病变在前庭神经核以下，起病急，呈发作性，程度重，持续时间短，表现为显著的运动错觉，即旋转感，行走中偏斜或倾倒，伴恶心呕吐，面色苍白，血压下降，出冷汗等植物神经症状，有眼震，且程度与眩晕程度一致。常见于美尼尔病，前庭神经炎，迷路炎等。 5 久的精神刺激所致，患者并无智力障碍；而本病主要发生于老年人，以智力减退为主要临床表现，故可鉴别。 6
于维生素B12缺乏引起的一种神经系统变性疾病，主要累及脊髓侧索、后索和周围神经，以双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围神经病变为主要临床表现。呈亚急性或慢性气病，有引起维生素B12缺乏的病因，在神经系统症状出现前多有乏力、舌炎、腹泻等贫血表现。发病早期维生素B12治疗有效。而多发性硬化是一种与自身免疫反应有关的原发性中枢神经系统白质脱髓鞘病变，起病较急，中枢神经白质内有2个以上病灶损害的客观体征，且病程中常有复发、缓解的交替出现，不伴有对称性周围神经损害的表现，激素治疗有效。 7、眩晕按病变部位及临床表现不同的眩晕主要分为：(1)周围性眩晕(真性眩晕)：是由前庭器官病变，即前庭感受器及前庭神经颅外段(末出内听道)病变引起。见于迷路央、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症（梅尼埃)病3等。表现为：①眩晕：突然发生．为剧烈旋转性或上下左右摇晃感，每次持续时间短(数十分、数小时、数天)，头位或体位改变可使症状加重，闭目后不减轻；②眼球震颤：为眼球不自主有节律地短促地来回摆动，习惯上将快相方向作为眼震方向；周围性眩晕时眼震与眩晕发作同时存在，眼震幅度细小与眩晕程度一致，多为水平性眼震或水平加旋转性，绝无垂直性，眼震快相向健侧或慢相向病灶侧(破坏性病变)，向健侧注视时眼震加重；③平衡障碍：多为旋转性或上下左右摇摆性运动感，站立不稳；④自主神经症状：如严重恶心、呕吐、出汗及面色苍白等；⑤常伴有明显的耳鸣、听力减退、耳聋等症状，而无脑部功能损害的表现。(2)中枢性眩晕(亦称假性眩晕)：由前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束及皮质和小脑的前庭代表区病变所致多见于椎基底动脉供血不全．小脑、脑干及第四脑室肿瘤，颅内高压症，听神经瘤和癫痫等。表现为：①眩晕：程度较周围性轻，性质为旋转性或向一侧运动感，闭目后可减轻，持续时间长，可达致数周、数月，甚至数年，与头部或体位改变无关；②眼球震颤：粗大，持续存在，与眩晕程度不一致；其眼震快相向健侧(小脑例外)，或眼震方向不一致的；③平衡衡障碍：表现为旋转性或向一侧运动感，站立不稳；④自主神经症状：不如周围性明显无明显耳鸣、听力减退、耳聋等症状，但有脑功能损害表现，如头痛、颅高压、脑神经损害、瘫痪和抽搐等。
中医疾病鉴别诊断学
中医疾病鉴别诊断学 一、中医痞满鉴别诊断： 1.痞满与胃痛：两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，胃脘部可有压痛，而胃痞起病较缓，压之无痛感，两者差别显著；此患者无明显胃脘部疼痛，故属痞满。 2.痞满与结胸：两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而同，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。该患者胃脘、腹部柔然，压之不痛，不属结胸。 3.痞满与鼓胀：二者均有胀满感，鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病位在大腹，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。 4.痞满与胸痹心痛：胃痞常伴有胸膈满闷，胸痹偶有脘腹不舒，但二者有病在心胸和病在胃脘之不同，可予区别。胸痹心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主症，伴有心悸、脉结代等症状；胃痞系脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致，以胃脘痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少，得食则胀，嗳气则舒等症状。二、胁痛鉴别诊断： 1.胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。 2.胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。 3.胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。三、黄疸的鉴别诊断： 1.黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等 症。 2.阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。四、积聚的鉴别诊断： 1.积聚与痞满： 痞满是指腹部痞塞不通，满闷不舒，系自觉症，而无块状扪及。积聚是指腹内有结块，或痛或胀，不仅是自觉症状，而且有结块扪及。 2.癥积与瘕聚：癥积是指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成时间较长，病情一般较重。瘕聚腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为脏病，病史短病，病情一般较轻。 3.积聚与鼓胀：鼓胀以肚腹胀大、鼓之如鼓为特征。其与积聚相同的是腹内均有积块，但鼓胀的积块多位于
跟骨骨折的撬拨复位内固定治疗
跟骨骨折的撬拨复位内固定治疗 【摘要】目的探讨跟骨骨折的撬拨复位内固定治疗方法。方法对自2003年5月至2007年12月在本院行撬拨复位治疗的跟骨骨折的151例患者进行随访,回顾性分析。结果按Maryland足部评分系统评价手术效果:优49足,良85足,可14足,差3足,优良率为88.7%。结论撬拨复位治疗跟骨骨折是一个较理想的治疗方法,痛苦小,疗效满意,值得推广。 跟骨骨折是最常见跗骨骨折,占跗骨骨折的60%~65%,约占人体所有骨折的1%～2%[1-2]。多数是由直接垂直暴力导致,高能量损伤致粉碎性骨折,低能量损伤致无或轻微移位的骨折。由于跟骨解剖结构特殊,病理解剖复杂,故术后并发症较多且严重,常使患者难以恢复工作而丧失劳动能力,,因此如何治疗这类骨折长期以来一直存有争议。目前临床医生广泛采用切开复位内固定治疗复杂跟骨骨折,但由于跟骨的位置独特,外周软组织包绕较少,周围组织血供不充分,术后并发症的发生率依然居高不下[3-5]。自2003年5月至2007年12月采用撬拨复位治疗跟骨骨折,疗效满意,现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我院自2003年5月至2007年12月收治的跟骨骨折患者共124例(151足),男91例(112足),女33例(39足);年龄17～67岁,平均37.9岁。受伤原因:86例高处坠落伤,17例车祸伤,21例摔伤。所有病例术前均摄足正位,跟骨侧位及轴位X线片,并行跟骨CT平扫加重建检查。 1.2 手术方法采用硬膜外麻醉或腰麻,上气囊止血带。患者侧卧位,患足跟骨外侧面朝上,另一侧下肢膝关节屈曲位,双侧采取俯卧位。消毒铺巾,先行患足跟侧方挤压,使跟骨的宽度基本恢复。然后在C型臂X线机透视下,于跟骨后侧跟腱附着处经皮用斯氏针向前下方打入,利用杠杆原理进行撬拨,同时固定并牵引前足,恢复跟骨丧失的足弓。再用另一根斯氏针穿入后关节面下方进行撬拨,复位后关节面,同时挤压跟骨体两侧,复位跟骨骨折,将第1根斯氏针继续穿入跟骨体,穿过骨折线固定跟骨骨折。然后在此针下方1 cm处再平行打入1根斯氏针,进针深度与第1根针相同。在2斯克氏针的下方沿跟骨体长轴钻孔,拧入3根可吸收螺钉。无菌包扎,石膏托固定。 1.3 术后处理术后患肢抬高,术中及术后5～7 d常规应用抗生素,给予消肿药物和促进骨折愈合类药物后即可进行足趾伸屈训练,3 d后行关节功能锻炼,3周后双拐保护下部分负重(5～15 kg)行走,3个月可逐渐下地负重。 2 结果 术后随访6～24个月,平均17个月。随访项目:有无疼痛,疼痛的性质、程度等;功能;影像检查(跟骨侧、轴位片)。按Maryland足部评分系统[6] (Maryland Foot Score)评价手术效果:优(90～100分)49足,良(75～89分)85足,可(50～74分)14足,
中医病例鉴别诊断
一、咳嗽的鉴别诊断： 1、咳嗽与喘证：喘证可以兼有咳嗽，但主要以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。 2、咳嗽与肺胀：肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。 3、咳嗽与肺痈：肺痈以咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓血痰为特征，病机为热壅血瘀，蕴毒化脓而成。 4、咳嗽与肺痨：咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点是干咳，或痰中带血，或咳血痰，但尚有低热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。 二、胁痛鉴别诊断： 1、胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。 2、胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。 3、胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。 三、黄疸的鉴别诊断： 1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。 2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。 四、积聚的鉴别诊断： 1、积聚与痞满：痞满是指腹部痞塞不通，满闷不舒，系自觉症，而无块状扪及。积聚是指腹内有结块，或痛或胀，不仅是自觉症状，而且有结块扪及。
各部位外伤鉴别诊断
颅脑损伤： （1）脑震荡：为暴力直接作用头面部所致；表现为一过性的脑功能障碍，多为受伤当时立即出现短暂意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时，多有逆行性遗忘；较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常；此后可出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转；神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查无异常。 （2）脑挫裂伤：暴力直接作用头颅致伤；受伤当即出现意识障碍，意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，多在半小时以上，重者可长期持续昏迷；受伤当时即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如抽搐、偏瘫、失语等，若发生于“哑区”，也可无局灶症状或体征出现；伤后可有头痛、恶心呕吐，若发生蛛网膜下腔出血，可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红细胞；伤后3-7天继发脑水肿或颅内血肿形成，颅内压增高，早期的意识障碍或偏瘫程度会有所加重，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大等表现；CT检查可确诊。 （3）弥散性轴索损伤：属于惯性力所致的弥散性脑损伤；主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长；若累及脑干，可有双瞳不等大，光反射消失或同向凝视等，神志好转后可因继发性脑水肿而再次昏迷；头颅CT可见大脑皮质与髓质交界处、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。 （4）颅骨损伤：颅盖部线形骨折发生率最高，X线检查及头颅CT可见明确骨折线，若骨折线通过气窦者可导致颅内积气。颅底骨折多为颅盖骨折延伸至颅底，也可由间接暴力所致，根据发生部位可分为：①颅前窝骨折：可有鼻出血、“熊猫眼”征及广泛球结膜下瘀血斑等表现；若脑膜、骨膜均发生破裂，可有脑脊液鼻漏；若累及筛板或视神经管，可有嗅神经或视神经损伤。②颅中窝骨折：可有耳出血或脑脊液耳漏，可伴面、听神经损伤，出现颅内动脉海绵窦瘘时可有搏动性突眼。③颅后窝骨折：可见乳突及枕部皮下淤血，部分出现后组颅神经受损表现，严重时可致脑疝。 （5）颅内血肿：①硬膜外血肿：直接暴力所致者多见，多发生于颞顶部；伤后意识障碍可有中间清醒期；部分病人可有脑疝表现，出现一侧瞳孔散大，对侧偏瘫，生命体征改变；X线检查可见颅骨骨折线通过脑膜中动脉沟，头颅CT可示颅骨内板与硬脑膜之间有一梭状均匀一致的高密度阴影，边界清晰。②硬膜下血肿：一般为顶枕部受力，造成对冲性脑挫裂伤；意识障碍进行性加重或稍好转，复又加重；查体可见一侧瞳孔散大，对侧偏瘫逐渐加重可确诊；CT扫描可示：界于颅骨内板与脑表面的新月形高密度影，常伴有局部脑挫裂伤或颅内血肿。③脑内血肿：表现似脑挫裂伤，多数血肿位于额、颞叶前部底面，CT可明确。（6）蛛网膜下腔出血：表现为外伤后部分病人可有不同程度意识障碍，剧烈头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激症状，伴有或不伴有局灶性体征。头颅CT提示：脑池与蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液检查：均匀性血性脑脊液。
跟骨骨折切开复位内固定术前后护理常规
跟骨骨折切开复位内固定术前后护理常规 跟骨骨折多由直接暴力高处坠落，足跟着地所致，间接暴力可致跟腱撕脱骨折。临床表现 1.气滞血瘀证：血离经脉，气血不得宣通；常见骨折部剧烈疼痛，局部瘀肿明显。舌淡、苔薄白，脉沉细。治宜：活血化瘀，通络止痛。 2.肝肾不足证：骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，舌淡胖，苔薄白，脉细。治宜：补益肝肾，强壮筋骨。 临证护理 应抬高患肢，高于心脏水平，防止或减轻患肢的水肿。局部还可进行冷敷，以减轻疼痛和淤青。如局部出现张力性水疱，需在无菌操作下抽吸疱内液体，覆盖无菌纱布。 饮食护理 1.骨折早期饮食宜清淡、易消化、富含营养之品，忌食肥甘、煎炸之品。 2.骨折中后期宜选择补益气血之品。 3.长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。 用药护理 疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。观察药物不良反应与止痛效果。 情志护理 生活上给予关心和照顾，使之安心养病。 跟骨骨折切开复位内固定术前后护理 术前护理 1.按骨外科一般护理常规进行护理。 2.完善术前的各项常规化验检查。 3.介绍手术的大致过程及配合方法，解除患者的思想顾虑。 4.做好术前功能锻炼指导。 5.指导深呼吸训练，防止发生肺部感染。吸烟者戒烟。 6.练习床上使用便器，防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。 7.充分休息，保证良好的睡眠。 8.保持皮肤清洁。手术日晨备皮。 9.手术前禁食12小时，禁水8小时。 10.遵医嘱术前给予镇静剂，排空膀胱，取出义齿，贵重物品等交家属保管。 术后护理 1.按麻醉后护理常规进行护理。
2.观察生命体征、伤口渗血渗液情况、患肢血循环、足趾活动度情况。如有异 常及时报告医生处理。 3.抬高患肢且高于心脏水平，有利减轻患肢的肿胀。 4.如有负压引流要保持引流管通畅，保持负压状态，妥善固定，准确记录引流 的色、质、量。 4.功能锻炼： （1）术后6-12小时，一般术后24h即鼓励并指导患者做患肢足趾和踝关节的伸屈活动，特别是跖屈锻炼，对恢复和维持足的纵弓有重要意义。 （2）术后第2天开始主动活动踝关节，加强踝关节的各项自主锻炼，腓长肌及股四头肌舒缩功能锻炼。 （3）术后1周，开始膝关节屈曲练习。 （4）术后2～3周后扶拐下地不负重练习。 （5）术后2—3个月后根据X线摄片情况进行负重行走。功能锻炼要循序渐进，要防止不正确的过度运动。锻炼时间以感到疲劳为度。 并发症护理 1.感染：术后密切观察体温变化，如体温持续过高者，伤口红肿、波动感，考虑伤口有感染的可能，立即报告医生，及时处理。 2.伤口不愈：密切观察伤口周围皮肤颜色，如发现有切口皮缘坏死、感染、切口裂开、钢板外露，及时报告医生进行创面处理，待炎症基本控制后行带血管蒂皮瓣移植。 健康指导 1.防止跌倒，鞋宜选软底避免穿高跟鞋及过滑的拖鞋，避免在凹凸不平或过滑的地面上行走。 2.生活起居有规律，居室宜通风干燥，关节部位注意保暖。 3.保持心情愉快，增加营养，以促使骨折愈合。 4、定期摄片复查 5.一旦手术部位出现红、肿、热、痛或有液体流出时，应立即来院就诊。
中医内科指导：血证的鉴别诊断
1.与外伤鼻衄鉴别因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻衄有别。 2.与经行衄血鉴别经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。 齿衄 与舌衄相鉴别齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。 咳血 1.与吐血相鉴别咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。 2.与肺痈相鉴别肺痈患者的咳血多由风温转变而来，常为脓血相兼，气味腥臭。初期也可见风热袭于肺卫的证候，当演变到吐脓血阶段时，多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候，以此可与咳血证相鉴别。 3.与口腔出血相鉴别鼻咽部、齿龈及口腔其他部位的出血，常为纯血或血随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。 吐血 1.与咳血相鉴别见上文所述。 2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血这些部位出血，血色鲜红，不夹杂食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体部位。 便血 1.与痢疾相鉴别痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。 2.与痔疮相区别痔疮属外科疾病，其大便下血的特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。 尿血 1.与血淋相鉴别血淋与尿血均可见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。 2.与石淋相鉴别两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙 1.与外伤鼻衄鉴别因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻衄有别。 2.与经行衄血鉴别经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。 齿衄 与舌衄相鉴别齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。 咳血 1.与吐血相鉴别咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。
中医骨伤科临床诊疗指南——指骨骨折
中医骨伤科临床诊疗指南·指骨骨折 1 目的和范围 1.1本《指南》的目的旨在为成人闭合性指骨骨折患者的中医临床诊疗提供参考与规范，提高指骨骨折的中医临床诊疗水平。 1.2本《指南》提出指骨骨折的诊断、辨证、分类、治疗和功能锻炼。 1.3本《指南》限用于16岁以上成人单纯外伤性闭合性指骨骨折患者的诊断和治疗。儿童骨折、骨骺损伤、病理性骨折及合并脱位或神经、血管、肌腱、韧带等软组织损伤的指骨骨折不在本指南适用范围。 1.4本《指南》适用于中医骨伤科、中西医结合骨科、骨科、中医科、康复科等相关临床医师。为其在进行成人闭合性指骨骨折的中医诊疗过程中，提供循证证据参考。 2 术语和定义:下列术语和定义适用于本《指南》。 2.1术语：指骨骨折、fracture of phalanges、phalangeal fracture、fracture of finger bones 2.2定义：人体手部指骨在损伤及外力作用下，骨骼的连续性或完整性受到破坏。 3 诊断[1] 3.1病史 手指外伤史。 3.2症状体征 指骨骨折处疼痛，并见局部肿胀、功能障碍，可触及压痛，伤指纵轴挤压痛阳性，或可见畸形、骨擦感及异常活动。 3.3影像检查 X线摄片检查多可明确骨折部位和类型，对于部分无移位骨折或应力性骨折，可结合CT 或MRI进一步协助诊断。 3.4分类[1][2][3] 根据受伤时间可分为新鲜指骨骨折与陈旧性指骨骨折。根据骨折部位不同，则分为近节指骨骨折、中节指骨骨折与远节指骨骨折。根据骨折是否累及关节面分为关节内骨折与关节外骨折。 3.4.1 根据受伤时间分类 3.4.1.1新鲜指骨骨折：受伤时间在3周以内者； 3.4.1.2陈旧性指骨骨折：受伤时间超过3周者。 3.4.2 根据骨折受累部位分类 3.4.2.1 近节指骨骨折：多由直接暴力造成，因骨间肌与蚓状肌的收缩，多向掌侧成角； 3.4.2.2 中节指骨骨折；亦多由直接暴力造成，如骨折位于指浅屈肌止点以远，易造成掌侧成角，反之，则多见背侧成角。 3.4.2.3 远节指骨骨折：多见挤压伤造成，或肌腱止点撕脱骨折。根据骨折部位再细分为甲粗隆骨折、干部骨折、基底骨折。 3.4.3 根据骨折是否累及关节分类 3.4.3.1关节外骨折：骨折端可位于指骨颈、指骨干及指骨基底部。近、中节指骨颈骨折多向掌侧成角；指骨干骨折根据骨折线走行分为为横形、斜形、螺旋形以及粉碎形骨折。
中医内科学鉴别诊断
考点一：下列病症的比较鉴别 中医内科病证的概念、病理、临床表现、治法、方药等方面互相之间存在相似而又相异之处，正确地加以比较、鉴别对于提高中医理论、临床诊断和治疗水平都具有重要意义。 1、感冒与温病早期的鉴别诊断 ①感冒：发热多不高或不发热，感冒服解表药后，多能汗出身凉脉静，病势轻，病程短，不传变，预后好。 ②温病早期：尤其是肺系温病，临床表现类似感冒的症状，如风温初起极似风热感冒之征，一般而言，温热病必有发热甚至高热，温热病汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，且见传变入里的证候。 2、普通感冒与时行感冒的鉴别诊断 ①普通感冒：在气候变化时，发病率可以升高，但无明显的流行特点。若感冒一周以上不愈，发热不退，或反复加重，应考虑继发它病。 ②时行感冒：时行感冒发病迅速，不限于季节性，病情多重，往往具有流行性，传变迅速，治疗不及时易发生其他变证。 3、风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断 ①风寒感冒：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。以表证为主，可兼有咳嗽。治以辛温解表。方选荆防败毒散。 ②风寒咳嗽：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。以咳嗽为主，可有表证。治以疏风散寒，宣肺止咳。方选三拗汤合止嗽散。 4、风热感冒与风热咳嗽的鉴别诊断 ①风热感冒：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。治以辛凉解表。方选银翘散、葱豉桔梗汤加减。 ②风热咳嗽：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺化痰。方选桑菊饮加减。 5、风热咳嗽与肺痈的鉴别诊断 由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复生，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。 6、肺痈与肺痨的鉴别诊断 ①肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽，咯血，潮热，盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾病，四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。
中医鉴别诊断
一、痞满鉴别诊断： 1、痞满与胃痛：两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，胃脘部可有压痛，而胃痞起病较缓，压之无痛感，两者差别显著；此患者无明显胃脘部疼痛，故属痞满。 2、痞满与结胸：两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而同，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。该患者胃脘、腹部柔然，压之不痛，不属结胸。 3、痞满与鼓胀：二者均有胀满感，鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病位在大腹，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。 4、痞满与胸痹心痛：胃痞常伴有胸膈满闷，胸痹偶有脘腹不舒，但二者有病在心胸和病在胃脘之不同，可予区别。胸痹心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主症，伴有心悸、脉结代等症状；胃痞系脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致，以胃脘痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少，得食则胀，嗳气则舒等症状。 二、胁痛鉴别诊断： 1、胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。 2、胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。 3、胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。 三、黄疸的鉴别诊断： 1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。 2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。 四、积聚的鉴别诊断：
外科常见疾病鉴别诊断
头皮血肿的鉴别诊断 1、头皮肿胀：一般无外伤史，且触痛不明显。 2、凹陷性颅骨骨折：患者有外伤史，CT及X线拍片有明显的骨折线。 颅内血肿（外伤性）的鉴别诊断（硬膜外血肿，硬膜下血肿）。 1、脑挫裂伤：伤后昏迷持续时间长、局灶症状伤后立即出现，CT扫描可见点状出血及血肿带。 2、脑血管病出血：常有脑血管病史或高血压史，局灶性症状较常出现，CT扫描出现较为特殊的脑池内积血和某支供血血管区出血，DSA检查可确诊。 3、脑肿瘤内出血：出血前常有颅内增高症状或局灶症状。CT、MRI扫描动态观察待血肿吸收后，瘤灶仍存在。 脑震荡的鉴别诊断： 1、脑挫裂伤：意识障碍较重，持续时间较长，头伤后昏迷时间多超过半小时，生命体征变化较明显，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高，清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍，偏瘫、失语、偏侧感觉障碍，脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。 2、硬脑膜外血肿：有头伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无力、失语等，再次昏迷并加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强直和出现病理性呼吸。 3、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史，而CT和DSA可明确脑出血或脑栓塞部位。 4、脑胶质瘤：有癫痫，进行性加重的头痛病史、无外伤史，CT、MRI检查可明确性质。 脑挫裂伤的鉴别诊断： 1、硬脑膜外血肿：有头伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏
迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无力、失语等，再次昏迷并加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强直和出现病理性呼吸。 2、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史，而CT和DSA可明确脑出血或脑栓塞部位。 3、脑胶质瘤：有癫痫病史，进行性加重的头痛病史、无外伤史，CT、MRI检查可明确诊断。 高血压脑出血的鉴别诊断： 1、外伤性颅内血肿：即使有头部外伤的体征和病史，也要查明脑外伤和脑出血的发病先后和因果关系。 2、脑内肿瘤出血：中风前已有进行性加重头痛，呕吐，视力模糊等颅内压增高征和肢体无力、麻木、局限性癫痫等局部脑症状或病史。 3、脑梗死：发病于安静、休息状态中者较多，发病后偏瘫、失语、颅神经麻痹等定位体征明显，而没有或少有意识障碍和颅内压增高。 三叉神经痛的鉴别诊断： 1、三叉神经炎：可因流感、下颌窦炎、骨髓炎、糖尿病等引起。头痛呈持续性，压迫神经分支所在处头痛加剧。检查三叉神经区感觉退或过敏，有时可伴有运动支功能障碍。 2、舌咽神经痛：较少见，多见于年轻妇女。头痛部位在舌根、软腭，扁桃体、眼部及外耳道等处，常在进食、吞咽、谈话时发作，扁桃体常有压痛，用4%可卡因或1%丁卡因喷涂于咽部及舌根部即可止痛。 肋骨骨折的鉴别诊断： 1、胸部软组织挫伤：病人胸痛的程度与呼吸深浅、咳嗽的关系不很密切，胸廓挤压试验可为阴性或可疑，X线胸片阴性。 2、肝脾裂伤：通常有明显的失血和上腹部压痛、腹膜刺激征、移动性浊音阳性，
跟骨骨折中医护理学方案
跟骨骨折中医护理方案 一、常见证候要点 （一）血瘀气滞证：跟部疼痛、肿胀明显，局部压痛明显，动则痛甚，舌暗红，脉弦或细涩。 （二）肝肾亏虚证：无明显外伤史或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛或损伤 日久，肌肉萎缩，弹响交锁频作，舌红或淡，少苔，脉细或细数。 二、常见症状/证候施护 （一）足跟部疼痛 1.评估疼痛的诱因、性质、足跟部活动、感觉、运动情况。 2.疼痛剧烈且诊断明确者，按医嘱给予药物止痛剂，以减轻痛苦。注意观察 药物的疗效和反应。 3.遵医嘱使用耳穴贴压（耳穴埋豆），减轻疼痛。常用穴位：神门、交感、腕、肾等。 （二）患处瘀血肿胀 1.评估肿胀部位、程度以及伴随的症状，并做好记录。 2.抬高患肢，安置舒适体位，注意保暖，防止受凉。 3. 跟骨骨折应髋关节屈曲15°、外展15°、膝关节屈曲15°、踝关节背伸 90°、足尖向上位。 4. 患处瘀血肿胀可遵医嘱用中药外敷或中药涂擦，注意观察局部反应和药物的作用。 （三）足跟活动受限 1.评估患者足跟部活动情况。
2.做好健康教育，教会患者髋关节屈曲15°、外展15°、膝关节屈曲15°、踝关节背伸90°、足尖向上位。 3.保持病室环境安全，物品放置有序，协助患者生活料理。 4.在不影响骨折愈合的前提下，制定并实施功能锻炼计划，骨折早期应抬高患肢，指导和督促病人进行足趾关节及踝关节的功能锻炼。每天3-4次，每次15-30分钟，随时间延长，可适当增加运动量。中期要逐步增加肌力锻炼。可行踝关节被动跖曲、背伸运动，禁止内外翻运动。肌力达一定程度后，逐步增加对抗锻炼。由于骨折初步愈合，关节活动应当慎重。后期可逐渐行负重训练，嘱病人及家属锻炼时注意循序渐进。嘱患者每天坐在凳子上或者床沿，在地上做用力动作，反复进行，逐渐增加力度。 5.遵医嘱予物理治疗如低频脉冲等；或采用中药涂擦、中药外敷等治疗。 6.适时按摩患处，用红花油外搽或频谱治疗仪照射30分钟，活血通络。 （四）发热 1.评估伤处淤血情况。 2.保持病室空气新鲜流通、温、湿度适宜，避免直接吹风。体虚外感发热汗出较多时，用干毛巾或热毛巾擦干，并及时更换衣被、床单。 3.定时换药，保持伤口周围皮肤清洁，如敷料潮湿及时更换。如有体温升高、伤口红肿、疼痛加剧伴有全身症状，有感染的可能应及时报告医生。 4.体温在39℃以上予耳尖放血；用温开水或50%酒精擦浴，降温后30分钟观察、记录效果及反应。 5.鼓励病人多饮水及饮料，每日不少于1500毫升，饮食宜清淡富营养，如米粥、面条、肉松、黑鱼汤以及新鲜蔬菜、水果。 三、中医特色治疗护理
鉴别诊断
1.痹病当与萎症相鉴别，痹病是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致，鉴别要点首先在于痛与不痛，痹病以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状，其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹病是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹病则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩； 2.眩晕 应与中风相鉴别，中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语， 仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。 应与厥证相鉴别厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。 应与痫病相鉴别痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。 厥证 厥证应与昏迷鉴别：昏迷——为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候，发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍存在，厥证——突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血伤津。 胸痹心痛病 应与胃脘痛相鉴别；心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状； 应与悬饮相鉴别 相同点二者均有胸痛，胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮是胸胁胀痛，持续不解 应与真心痛相鉴别 真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。
跟骨骨折切开复位撬拨术
跟骨骨折切开复位撬拨术 距骨骨折伴脱位切开复位内固定术 骨折内固定装置取出术 四肢关节损伤与脱位手术 肩锁关节脱位切开复位内固定术 肩关节脱位开放复位术 陈旧性肘关节前脱位切开复位术 髋关节脱位切开复位术 先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术 先天性髋关节脱位切开复位石膏固定术 髌骨半脱位外侧切开松解术 髌骨脱位成形术 急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术 经关节镜急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术膝关节陈旧性前十字韧带重建术 膝关节陈旧性后十字韧带重建术 经关节镜膝关节陈旧性后十字韧带重建术 膝关节陈旧性内、外侧副韧带重建术 膝关节单纯游离体摘除术 经关节镜膝关节单纯游离体摘除术 关节滑膜切除术(大) 经关节镜关节滑膜切除术(大) 关节滑膜切除术(中) 经关节镜关节滑膜切除术(中) 关节滑膜切除术(小) 经关节镜关节滑膜切除术(小) 半月板切除术 经关节镜半月板切除术 激光半月板切除术 膝关节清理术 经关节镜膝关节清理术 踝关节稳定手术 腘窝囊肿切除术 腘窝囊肿切除术(单侧) 腘窝囊肿切除术(双侧) 骨骺固定手术 骨骺肌及软组织肿瘤切除术 四肢骨切除、刮除手术 尺骨头桡骨茎突切除术 髌股关节病变软骨切除软骨下钻孔术 髌骨切除+股四头肌修补术 移植取骨术 髂骨取骨术 取腓骨术
距骨切除术 四肢骨截骨术 肘关节截骨术 腕关节截骨术 掌骨截骨矫形术 股骨颈楔形截骨术 股骨头钻孔与植骨术 股骨下端截骨术 跟骨截骨术 关节融合术 肘关节融合术 踝关节融合术 跟骰关节融合术 近侧趾间关节融合术 四肢骨骨关节成形术 肘关节叉状成形术 网球肘松解术 尺骨延长术 尺骨短缩术 血管束移植充填植骨术 股四头肌成形术 髌韧带成形术 胫骨结节垫高术 先天性马蹄内翻足松解术 足母外翻矫形术 第二跖骨头修整成形术 截肢术 肩关节离断术 肩胛胸部间离断术 残端修整术 上肢截肢术 髋关节离断术 大腿截肢术 小腿截肢术 足踝部截肢术 截指术 手部骨折手术 手部掌指骨骨折切开复位内固定术 手部关节内骨折切开复位内固定术 本氏(Bennett)骨折切开复位内固定术 腕骨骨折切开复位内固定术 舟骨骨折切开复位内固定术 舟骨骨折不愈合切开植骨术+桡骨茎突切除术舟骨骨折不愈合植骨术
骨伤科中医诊疗方案
目录 跟骨骨折中医诊疗方案(试行) (2) 腰椎骨性关节炎中医诊疗方案(试行） (6) 急性腰扭伤中医诊疗方案(试行）…………………………………错误!未定义书签。 孟氏骨折中医诊疗方案(试行） (13) 肱骨外科颈骨折中医诊疗方案(试行） (17) 胫腓骨骨折中医诊疗方案(试行) (23) 第三腰椎横突综合征中医诊疗方案（试行）………………………2７ 踝关节扭伤中医诊疗方案（试行）…………………………………３
１ 腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行） (35) 退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案(试行) (41) 股骨颈骨折中医诊疗方案（试行） (47) 髌骨软化症中医诊疗方案(试行) (52) 股骨粗隆间骨折中医诊疗方案(试行) (60)
跟骨骨折中医诊疗方案（试行） 一、诊断 (一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准(１9９5)》(ZY/T０01.9-94）。 （1）有明确外伤史。 (2)好发于青壮年,多由高处坠下致伤。 (3)跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑,骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 (4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线,关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助;轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。 (5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。 2.西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社,2０09年)。 (1）症状与体征:典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、瘀血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。 （2)辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以ＣT检查,了解骨折移位、塌陷方向及程度。 (二）骨折分类及证候诊断
中医症状鉴别诊断学-2
常见证候 损伤瘀血足趾发黑:起病突然，有明显外伤史，根据其外伤的程度，瘀血紫黑及疼痛肿胀的情况也有轻重不同。无明显全身症状可辨，舌、脉正常。寒湿下注足趾发黑:初起，轻者足趾暗红，肿胀，发凉，疼痛，跛行。重者肤色紫黑，疼痛剧烈，手足冰冷，趺阳脉沉伏。肌肤溃烂，但流血水，气味秽臭，痛如刀割，常抱足抵胸而坐，昼夜难眠。舌淡润，脉沉微。 湿毒下注足趾发黑:足趾及下趾皆肿痛，足趾紫黑。湿烂渗水，清稀 秽臭，剧痛难忍，病损处与正常肌肤之间无明显界线可分，重者可迅速向上蔓延，舌红苔黄，脉沉。 肝肾阴虚足趾发黑:足趾紫黑干枯，病损处与正常肌肤界线分明，疼痛，舌红少苔，脉细。 鉴别分析 损伤瘀血足趾发黑:瘀血肿胀明显，疼痛剧烈，由于其为压砸损伤所致，治疗应予活血祛瘀止痛为主，可将葱炒熟捣烂熨敷之或刺放其瘀血，则疼痛、肿胀可立消其大半。 常见证候 寒热下注足趾发黑与湿毒下注足趾发黑、肝肾阴虚足趾发黑:三证共 同点均为足趾发黑而奇痛难忍，其初始病因多有长期感受寒凉的病史， 多发生于中年以后的男性。寒湿下注者，缘由阴寒湿毒久伏于内，血
损伤瘀血足趾发黑:起病突然，有明显外伤史，根据其外伤的程度，瘀血紫黑及疼痛肿胀的情况也有轻重不同。无明显全身症状可辨，舌、脉正常。寒湿下注足趾发黑:初起，轻者足趾暗红，肿胀，发凉，疼痛，跛行。重者肤色紫黑，疼痛剧烈，手足冰冷，趺阳脉沉伏。肌肤溃烂，但流血水，气味秽臭，痛如刀割，常抱足抵胸而坐，昼夜难眠。舌淡润，脉沉微。 湿毒下注足趾发黑:足趾及下趾皆肿痛，足趾紫黑。湿烂渗水，清稀 秽臭，剧痛难忍，病损处与正常肌肤之间无明显界线可分，重者可迅速向上蔓延，舌红苔黄，脉沉。 肝肾阴虚足趾发黑:足趾紫黑干枯，病损处与正常肌肤界线分明，疼痛，舌红少苔，脉细。 鉴别分析 损伤瘀血足趾发黑:瘀血肿胀明显，疼痛剧烈，由于其为压砸损伤所致，治疗应予活血祛瘀止痛为主，可将葱炒熟捣烂熨敷之或刺放其瘀血，则疼痛、肿胀可立消其大半。 常见证候 损伤瘀血足趾发黑:起病突然，有明显外伤史，根据其外伤的程度，瘀血紫寒热下注足趾发黑与湿毒下注足趾发黑、肝肾阴虚足趾发黑:三证共 同点均为足趾发黑而奇痛难忍，其初始病因多有长期感受寒凉的病史， 多发生于中年以后的男性。寒湿下注者，缘由阴寒湿毒久伏于内，血