2016压疮诊疗及护理规范
作者：Pan Hon glia ng
仅供个人学习
、定义: 压疮诊疗及护理规范
NPUAP2016(美国国家压疮咨询委员会 )2016年4月13 日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” ( Pressure ulcer )更改为“压力性损伤” (Pressure injury) ，并且更
新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。
、压力性损伤分期
附加的压力性损伤定义:
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
三、好发部位：
多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）生殖器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
四、高危患者：
1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。
2.老年人：身0岁。
3.肥胖者：加大了承受部位的压力。
4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺之保护。
5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
7.石膏固定病人：翻身活动受限。
8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病人：排汗过多。
10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
11.强迫体位严格限制翻身。
五.压疮的治疗和处理：
治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
压疮处理的原则：
⑴明确引起压疮的原因。
⑵排除或减少引起压疮的危险因素。
⑶根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案
六、压疮的评估和护理规范:
2018压疮诊疗及护理的地要求地要求规范
压疮诊疗及护理规范 一、定义： NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性 损伤的分期系统。 压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突 部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤 或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和 /或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力 和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 二、压力性损伤分期 级别定义临床表现 Ⅰ期指压不变白 红斑，皮肤 完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压 变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存 在深部组织损伤。 Ⅱ期部分皮层缺 失伴真皮层 暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液 性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤 往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力 导致。该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶 处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧 伤，擦伤）。
Ⅲ期全层皮肤缺 失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴 露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 Ⅳ期全层皮肤和 组织缺失 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉 和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组 织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不 可分期压力性损伤。 不可分期全层皮肤和 组织缺失， 损伤程度被 掩盖 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑 和波动感）不应去除。 深部组织损伤持续的指压 不变白，颜 色为深红 色，栗色或 紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或 表皮分离呈现黑色的伤口床或**水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长 期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展 暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏 死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是 全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述 血管、创伤、神经性伤口或皮肤病 附加的压力性损伤定义： 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 三、好发部位：
压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范 （一）压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、防范措施落实到位 （1）床单位清洁干燥平整 （2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床 （5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕 （6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位 （二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，
并有记录 6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录 （三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 （2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 （3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 （4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬
压疮分期及处理方法
六、压疮诊疗及护理规范 压疮是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期):为压疮的初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿,红斑区以手指下压,颜色不会变白。 2.Ⅱ期(炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色,皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期)：此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出 ,感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层,疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍),肉芽组织生长不良,还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重,可能进一步的发展,形成薄的焦痂覆盖,这时即使辅以最适合的治疗,病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 【诊疗规范】 (一)压疮的治疗原则 1．创面局部处理:改善局部血液供应状态,减压;选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况)。 2.全身支持治疗:潜在性疾病的治疗；营养的补充;抗感染措施。
2018年压疮诊疗与护理规范
压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)
一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人
2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
2018年压疮诊疗及护理规范
. 压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制………………………….12. . 一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人 . . 2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先. . 因为这些颜色变化提此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，出现。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范 一、压疮的定义 压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。 二、压疮的影响因素 1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。 2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。 3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。 三、压疮的好发部位 1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部 2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部 3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾 4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节 四、压疮的检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）
四断（判断临床表现进行压疮分期） 五录（认真做好压疮记录） 五、压疮的分期和临床表现 （一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 （二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。 （三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。 （四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。 （五）坏死溃疡期(压疮Ⅳ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱和肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落、焦痂，有潜行、窦道，感染向周边、深部，可深达肌层，骨面，坏死组织发黑，有臭味，严重可致败血症、脓血症。 六、压疮的治疗及护理措施
压疮诊疗与护理规范精编
压疮诊疗与护理规范精编 Lele was written in 2021
山东省**医院 压疮诊疗与护理规范 1、压疮定义： 机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 2、压疮的好发部位: 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 3 、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐 红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受 损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗 出、潮湿、发热或冰冷。 （2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改 变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、 肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的
擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃 疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱 落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦 道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂， 有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌 层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色） 和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 4、压疮的处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。 一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循
-压疮诊疗及护理规范 (1)
乐至县人民医院压疮诊疗及护理规范 2015年6月
一压疮定义 (1) 二压疮发生的危险因素 (1) （一）患者发生压疮的危险因素 (1) （二）患者发生压疮危险的潜在因素 (1) 三压疮发生的高危人群 (1) 四压疮好发部位 (2) 五压疮分期及临床表现 (2) 六预防压疮及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压疮护理规范 (6) 七压疮护理管理组织 (9) 八压疮管理小组职责 (9) 九压疮的报告 (10) 十压疮护理会诊 (11) 十一压疮的护理质量控制 (12)
一、压疮定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。 （一）患者发生压疮的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压疮发生的高危人群 1.老年人 2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压疮好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压疮分期及临床表现 Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
六、压疮诊疗及护理规范压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变白。 2．Ⅱ期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期）：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症，造成。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发
压疮护理新进展
压疮护理新进展
压疮护理新进展 压疮概况 ?有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。 ?老年住院患者,发生率为10%～25%。 ?一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。 名称的演变 2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel ?由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 ?2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 压疮的特征 ?发生在骨隆突部位
?由于受压引起 ?深浅不一 ?通常存在坏死组织 ?边缘硬而干燥 ?轮廓常呈圆形或火山口状 ?疼痛不明显 ?分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ?继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 ?病人往往伴有营养不良 ?可发生于任何的压力源 ?可以在数小时内发生 压疮的分期 ?NPUAP1998压疮分期 ?NPUAP2007压疮分期 ?根据伤口的颜色（RYB）分 NPUAP1998压疮分期 （分四期） NPUAP2007压疮分期 ?Ⅰ期（Stage Ⅰ） ?Ⅱ期（Stage Ⅱ） ?Ⅲ期（Stage Ⅲ） ?Ⅳ期（Stage Ⅳ）
?不明确分期Unstageable ?可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 阶段Ⅰ(Stage Ⅰ) ?在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 ?深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： ?受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 ?此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 ?可表明“处于危险状态”。 Ⅰ期压疮剖面图和模型 阶段Ⅱ(StageⅡ) ?真皮部分缺失 ?表现为一个浅的开放性溃疡 ?伴有粉红色的伤口床（创面） ?无腐肉 ?也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
压疮诊疗与护理规范
山东省 **医院 压疮诊疗与护理规范 1、压疮定义： 机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部 组织的溃疡。 2、压疮的好发部位: 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝 处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 3 、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（ 2）压疮 I 期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （ 3）压疮 II 期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放 /破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （ 4）压疮 III 期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； 5）压疮 IV 期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可
出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌 层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 （6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 4、压疮的处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。 一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。 二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破 的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径》 5mm ）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。 四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑 痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生 肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范 二、压疮得诊疗及护理 (一)I期 此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮得发展。护士应做好评估,针对病人得个体情况制定恰当有效得防护措施,并按照制定得计划,有效改善受压部位得微循环。使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力得部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲。黏贴得透明膜敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。 (二)II期 1、小水泡(直径小于5mm):未破溃得小水泡要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收、先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除。 2、大水泡(直径大于５mm):大水泡可在无菌操作下加以处理。 按伤口消毒标准消毒后,在水泡得边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡;２.用无菌棉签挤压干净水泡内得液体或用无菌
纱布吸干水泡内渗液;3.黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除、每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒标准消毒敷料外层后,在敷料得外层,重复1与2得处理步骤,最后剪小块得薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除、如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新得薄膜敷料。 ⑶真皮层损伤:a。生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上得表皮破损组织。b、用无菌纱布抹干。c。根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料、d。根据伤口渗液情况确定换药次数。 ３。第三期、第四期与不可分期 对于这几期得伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适得伤口敷料促进愈合、（1）焦痂(黑痂皮与黄痂皮):有焦痂得伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口得分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除得坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:１。先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。2、纱布抹干。3。在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶得吸收,有利于焦痂得溶解。焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创得方法将焦痂与坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛得感染症状时,必须要进行外科切开,将脓液引流出来与清出坏死组织。4.间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉,渗液多得处理:创面渗液多时,使用高吸收得敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药。 （3）伤口合并感染得处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—２次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面得愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染得创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏试验。每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药、如合并有骨髓炎得伤口,应请骨科医生会诊处理。 （4）对大且深得伤口清创后,基底肉芽好得伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。 ４.部组织损伤期:此期伤口即使接受最好得治疗,也可能或快速发
预防压疮的护理规范及措施 (1)
压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松
紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二．压疮的防护措施
压疮的诊疗及护理规范28965
压疮诊疗护理规范 二、压疮的诊疗及护理 (一)I期 此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮的发展。护士应做好评估,针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,有效改善受压部位的微循环。使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲。黏贴的透明膜敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。 (二)II期 1、小水泡(直径小于5mm):未破溃的小水泡要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除。 2、大水泡(直径大于5mm):大水泡可在无菌操作下加以处理。 按伤口消毒标准消毒后,在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或
用针头刺破水泡;2、用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液;3、黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除。每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒标准消毒敷料外层后,在敷料的外层,重复1与2的处理步骤,最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新的薄膜敷料。 ⑶真皮层损伤:a、生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上的表皮破损组织。b、用无菌纱布抹干。c、根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。d、根据伤口渗液情况确定换药次数。 3、第三期、第四期与不可分期 对于这几期的伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。（1）焦痂(黑痂皮与黄痂皮):有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:1、先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。2、纱布抹干。3、在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶的吸收,有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创的方法将焦痂与坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时,必须要进行外科切开,将脓液引流出来与清出坏死组织。4、间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉,渗液多的处理:创面渗液多时,使用高吸收的敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药。 （3）伤口合并感染的处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面的愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏试验。每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药。 如合并有骨髓炎的伤口,应请骨科医生会诊处理。 （4）对大且深的伤口清创后,基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。
2018年最新的压疮诊疗护理规范
压力性损伤诊疗和护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12) 1
一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人
2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
压疮诊疗及护理规范
一压疮定义 (1) 二压疮发生的危险因素 (1) （一）患者发生压疮的危险因素 (1) （二）患者发生压疮危险的潜在因素 (1) 三压疮发生的高危人群 (1) 四压疮好发部位 (2) 五压疮分期及临床表现 (2) 六预防压疮及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压疮护理规范 (6) 七压疮护理管理组织 (9) 八压疮管理小组职责 (9) 九压疮的报告 (10) 十压疮护理会诊 (11) 十一压疮的护理质量控制 (12)
一、压疮定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。 （一）患者发生压疮的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压疮发生的高危人群 1.老年人 2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压疮好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压疮分期及临床表现 Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
压疮诊疗与护理规范
山东省**医院 压疮诊疗与护理规范 1、压疮定义： 机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 2、压疮的好发部位: 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 3 、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 （2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； （5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局
部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 （6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。4、压疮的处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。 一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。 二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。 四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+ 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+ 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范 一、压疮分期 二、压疮地诊疗及护理 (一)I期 此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮地发展、护士应做好评估,针对病人地个体情况制定恰当有效地防护措施,并按照制定地计划,有效改善受压部位地微循环、使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力地部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲、黏贴地透明膜敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换、 (二)II期 1、小水泡(直径小于5mm):未破溃地小水泡要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收、先按伤口消毒规范消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除、 2、大水泡(直径大于5mm):大水泡可在无菌操作下加以处理、按伤口消毒规范消毒后,在水泡 地边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡;2、用无菌棉签挤压干净水泡内地液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液;3、黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除、每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒规范消毒敷料外层后,在敷料地外层,重复1与2地处理步骤,最后剪小块地薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除、如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新地薄膜敷料、
⑶真皮层损伤:a、生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上地表皮破损组织、b、用无菌 纱布抹干、c、根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料、d、根据伤口渗液情况确定换药次数、 3、第三期、第四期与不可分期 对于这几期地伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适地伤口敷料促进愈合、 焦痂(黑痂皮与黄痂皮):有焦痂地伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口地分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除地坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:1、先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤、2、纱布抹干、3、在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶地吸收,有利于焦痂地溶解、焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创地方法将焦痂与坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛地感染症状时,必须要进行外科切开,将 脓液引流出来与清出坏死组织、4、间隔换药、 （2）伤口有黄色腐肉,渗液多地处理:创面渗液多时,使用高吸收地敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药、 伤口合并感染地处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面地愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染地创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验、每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药、如合并有骨髓炎地 伤口,应请骨科医生会诊处理、 （4）对大且深地伤口清创后,基底肉芽好地伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修 复术、 4、部组织损伤期:此期伤口即使接受最好地治疗,也可能或快速发展为深部组织地破溃、因此处理地目标就是保护局部,防止继续受压,亲密观察发展趋势、对无血泡、黑痂者,可使用水胶体敷料;有血泡、黑硬者,可剪去泡皮,根据局部渗出量情况选择敷料,可用水胶体或藻酸盐,并密切观察发展趋势、 三.压疮地预防措施 1、健康教育对病人及家属进行教育就是预防压疮地关键所在、让其了解皮肤损伤地原因与危害性,讲解压疮地预防措施及方法,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等,鼓励多增强营养、 2、缓解或移除压力源间歇性解除压力就是有效预防压疮地关键、在形成压疮地多项因素中,局部组织长期受压就是致病地关键、因此,避免与减少压力对组织地损伤就是首要地关键措施、