(完整版)健康状况调查问卷(SF-36)

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健康状况调查问卷(SF-36)及其使用说明健康状况调查问卷(SF-36)

评分原则:

(l )该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。

(2)评分原则是分量表及各条目积分越高,则表示健康状况越佳。 (3)SF ~36量表包括36个条目,可归纳为8个分量表,详见正文。 (4)评分的标准化:

·条目积分的正向化处理:有些条目的原始积分越高,反而健康状况越差,需做正向化,如条目1(SF1):原始积分1分表示总体健康状况非常好,5分表示总体健康状况非常差,则在评分时,转化后原始积分应为:6-转化前原始积分。

·原始积分需转化成标准积分(百分制),转化公式为:

标准积分=(原始积分-该条目最低分值)×100/(该条目最高分值-该条目最低分值)。

说 明

SF-36作为简明健康调查问卷,它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。

1.生理机能(PF :Physical Functioning ):测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。

条目:3。

2.生理职能(RP :Role-Physical ):测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目:

4

(10)不健康影响了您的社会活动(如走亲访友等) ○

总体健康情况

10.请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况?

请在每一条问题后√一个答案

绝对 正确 大部分 正确 不能 肯定 大部分 错误 绝对 错误

(l )我好像比别人容易生病 ○ ○ ○ ○ ○ □ (2)我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ (3)我认为我的健康状况在变坏

○ ○ ○ ○ ○ □ (4)我的健康状况非常好

□ 如果您有注释或评论,请写在下面:

非常感谢您的合作!

请按要求将这份表填好后交还给我们

3.躯体疼痛(BP:Bodily Pain):测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目:7,8

4.一般健康状况(GH:General Health):测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。条目:1,10

5.精力(VT:Vitality):测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目:9.1,9.5,

9.7,9.9

6.社会功能(SF:Social Functioning):测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响,用于评价健康对社会活动的效应。条目:6,9.10

7.情感职能(RE:Role-Emotional):测量由于情感问题所造成的职能限制。条目:5 8.精神健康(MH:Mental Health):测量四类精神健康项目,包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。条目:9.2,9.3,9.4,9.6,9.8

另:健康变化(HT:Reported Health Transition),用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。条目:2

20xx年薪资收入问卷调查完整版

编号:TQC/K350 20xx年薪资收入问卷调 查完整版 Daily description of the work content, achievements, and shortcomings, and finally put forward reasonable suggestions or new direction of efforts, so that the overall process does not deviate from the direction, continue to move towards the established goal. 【适用信息传递/研究经验/相互监督/自我提升等场景】 编写:________________________ 审核:________________________ 时间:________________________ 部门:________________________

20xx年薪资收入问卷调查完整版 下载说明:本报告资料适合用于日常描述工作内容,取得的成绩,以及不足,最后提出合理化的建议或者新的努力方向,使整体流程的进度信息实现快速共享,并使整体过程不偏离方向,继续朝既定的目标前行。可直接应用日常文档制作,也可以根据实际需要对其进行修改。 IT行业仍是年薪老大 调查显示,20xx年北京、上海、深 圳、广州、成都、重庆、武汉、青岛、杭 州、西安十大城市涉及16类行业和11类 职业的网民的平均年薪为27060元人民 币。其中,9.1%的人年薪在5000元以下; 13.7%的人年薪在5000~10000元; 19.4%的人年薪在1万~2万元; 15.3%的 人年薪在2万~3万元; 13.6%的人年薪在 3万~4万; 7.4%的人年薪在4万~5万; 8.2%的人年薪在5万~6万; 3%的人年薪

教师健康状况调查问卷 (1)

xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师: 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式,调查结果仅供分析改进工作之用,不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性,请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项(多选题可选多个)填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况,请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合! 一、个人基本信息 ()1.你的性别:A.男B.女 ()2.是否担任班主任:A.是B.否 ()3.行政职务:A.有B.无 ()4.你的年龄:A.20-35岁B.35-45岁C.45-50岁D.50岁以上()5.你的学历:A.研究生及以上B.本科C.大专D.大专及以下()6.你的专业: A.语数外B.理化生C.政史地D.体音美E.其他()7.你的职称:A.中学二级B.中学一级C.中学高级D.副高以上()8.身体状况:A.优B.优良C.大凡D.差 ()9.你的教龄:A.3年以内B.3-5年C.5-10年D.10年以上()10.婚姻状况:A.单身未婚B.已婚C.离异D.丧偶; ()11.家庭关系:A.和睦美满B.普通平平C.矛盾冷落D.濒临破裂 二、工作强度情况 ()12.你每周的课时量(包括心理课以外的其他课程) A.8节以下B.8-12节C.12-16节D.16节以上 ()13.你早上平衡到校的时间

A.6点以前B.6-7点C.7-8小时D.8-9点 ()14.你每天下班离校的时间: A.17点以前B.17-18点C.18-19点D.20点以后 ()15.你的上课方式主要是: A.粉笔板书B.结合多媒体C.采用扩音器D.不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16.你在学校的月收入: A.1000以下B.1000 -2000 C.2000-3000 D.3000以上 ()17.你对目前的收入待遇满意吗? A.很不满意B.不太满意C.基本满意D.非常满意 ()18.你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A.差很多B.差一点C.相同D.稍好 三、工作压力情况 ()19.你觉得工作: A.没有压力B.轻微压力C.压力很大D.压力大到无法承受。()20.你认为压力对工件有怎样的影响: A.积极影响,工作更有动力B.消极影响,对工作和生活产生疲倦C.有影响,但不大D.没影响 ()21.面对未来的竞争,你的态度是: A.积极面对B.消极等待C.不知所措D.心灰意冷E.逃避 ()22.面对工作压力,你:

最新版老年人健康状况调查表_New

最新版老年人健康状况调查表

老年人健康状况调查表 A1问卷编号 A2 调查日期 年 月 日 A3调查地点 县(市/区) 乡镇(街道) 村(居委会) 一、基本信息 B01姓名: B02性别: ①男 ②女 B03出生日期: 年 月 日 B04身份证号: B05民族:①汉族 ②壮族 ③瑶族 ④其他民族 (请注明) B06婚姻状况: ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶 B07文化程度: ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上 B08职业: ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 (请注明 ) ⑦无业 B09 工作状况: ①在职(包括务农) ②下岗及待业 ③无业 ④离退休 B10您有稳定收入吗? ①有(大概一个月 元) ②无 B11您有子女吗? ①有( 人) ②无(跳至C01) B12您和子女居住在一起吗? ①是 ②不是 B13子女经常来看您或与您联系吗? ①经常(1周1次及以上) ②一般(1月1次及以上) ③很少(1月不到1次) 二、疾病检测、诊断、治疗状况(姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实) C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间? 年 月 日(关键信息) C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么? C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么? ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 (请注明) C04您认为自己最可能的感染途径是什么?①异性性传播:固定性伴(配偶或同居者)②异性性传播:不固定性伴(临时或商业性伴)③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 (请注明) D01您接受过CD4检测吗? ①是 ②否(跳至D04) D02您CD4检测数最低的一次是多少? 个/μL (关键信息) D03您CD4检测数最低的一次检测日期 年 月 日(关键信息) 您好,我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查,目的是了解老年人健康状况,你的回答都是保密的,调查大约需要10分钟,希望得到您的支持。谢谢!

-健康问卷(最全)

健康问答 亲爱的会员: 您好!“健康”一直是我们不断追求的目标,通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况,我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议,以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗(半年内) 2.您有下列家族病史吗?(父母、祖父母、兄弟、姐妹) □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗(近三个月以内) □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动? 限制很大有限制毫无限制 (1)重体力活动,如:跑步、参加剧烈运动等□□□ (2)适度的活动,如:扫地、打太极拳等□□□ (3)手提日用品,如:买菜、购物等□□□ (4)上几层楼梯□□□ (5)上一层楼梯□□□ (6)弯腰、曲膝、下蹲□□□ (7)步行1600米以上的路程□□□ (8)步行800米的路程□□□ (9)步行100米的路程□□□ (10)自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里,您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 是不是

(1)减少了工作或其他活动的时间□□ (2)本来想做的事情只能完成一部分□□ (3)想要干的工作和活动的种类受到限制□□ (4)完成工作或其他活动困难增多(如需额外的努力)□□ 8. 在过去4星期里,您的日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),而出现以下问题? 是不是 (1)减少了工作或活动的时间□□ (2)本来想做的事情只能完成一部分□□ (3)干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲,您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11.您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13.烟酒问题 三、运动习惯调查问卷: 1.您希望得到哪种类型的健身计划(可多选) □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么(可多选)? □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼(可多选)?

视力调查问卷表完整版

视力调查问卷表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

幼儿园幼儿视力情况调查问卷表 幼儿姓名年龄性别 幼儿目前的裸眼视力:右眼左眼(如知道请填写) 幼儿视力情况:□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病(请家长用√表示) 1.您对您的孩子视力健康状况了解吗? a.很了解 b.不清楚 2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查? 岁岁岁以上 d.其他年龄 3.如果您的孩子近视,您认为应该多长时间为孩子复查一次视力? 年 b.半年个月 d.其他周期 4.你是如何知道孩子的视力的? a 幼儿园体检通知 b 定期带孩子检查 5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗? a从不?b偶尔 c经常?d总是 6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗? a从不?b偶尔 c经常 d总是 7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗? a从不 b偶尔 c经常 d总是 8您经常给孩子吃油炸食品吗? a从不 b偶尔?c经常?d总是 9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗? a从不 b偶尔?c经常

d总是 10孩子在家看书写字的光线充足吗? a适宜?b过强 c偏暗 d暗 11孩子在家看电视的距离是多少 a>4米 b3-4米?c2-3米?d<2米 12.孩子平时看电视电脑的时间? a<1小时 b1-2小时?c2-3小时 d>3小时 13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间? a<1小时 b1-2小时?c2-3小时 d>3小时 14.孩子每天睡眠几小时? a<6小时 b6-8小时 c8-10小时?d>10小时 15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书? a从不 b偶尔 c经常?d总是 16.孩子平时写字看书的姿势正确吗? a从不 b偶尔 c经常 d总是 17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗? a.关系不大 b.有一定的关系 18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适? a.半寸 b.一寸 c.不清楚 19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关? a.教室的光线 b.家里的光线 c.电脑、电视接触时间

老年人健康状况调查报告范文

老年人健康状况调查报告范文 老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生水平的标志。下面是WTT为你精心整理的老年人健康状况调查报告,欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一 一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状 老年人大多数愿意与子女生活在一起,有部分老人有退休金,有部分老人依靠子女,还有的老人还在外工作,部分老年人生活靠养老金不够,多数老年人认为医疗保障方面不够完善,不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面 我们调查了几个小区,科教新村小区则属于比较老的建筑,范围比较小,阳光100则是比较高档,并且设施建筑都比较新,建筑范围较大,桃花坪小区则是普通化小区,况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多,因为老年人走路比较费力,所以应该多建些垃圾点,我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面 从所调查的社区来看,科教新村的基础设施基本没有,而阳光100社区基础设施完备,桃花坪校区基础设施基本还行,基本

可以满足老人的需要,我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施,设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼,最好室内的地面设置防滑地面,以免防止老人摔跤,还有社区内部设置休息的地方太少,因为老年人有时候走累了需要休息,并且社区在规划时应当多设些锻炼器材,这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面 从所调查的社区看,科教新村的绿化太少,几乎没有,阳光100绿化比较晚上,也很符合那里老年人对空气清新度的需求,桃花坪社区基本还行,老年人也持满意态度,不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分,它不仅使社区看起来美观,而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气,让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面 从所调查的社区看,周围各类交通体系较好,都比较符合老年人的生活需求,去各个地方,比如医疗点,超市购物,需要乘坐的公交都比较方便能够乘到,但有些道路比较拥挤,这样很容易挤到老人导致摔倒,所以建议规划时尽量路宽些,但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型

老人身体心理状况调查资料

老人身体、心理状况调查问卷 您好,我们是郧阳医学院药护学院的学生,很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查,希望能得到你们的积极配合,下面是我们的问卷调查。 姓名 年龄 性别 教育程度, 一般情况: 1请问你是哪里人? 2你觉得自己是个什么性格的人? 3您有什么兴趣爱好? 4你的主要经济来源是什么?大概多少? 5现在的婚姻状况如何?家里现在有几口人? 7你子女的情况都怎么样呢(工作状况、经济收入)? 8你平常参加活动吗?都参加哪些活动呢? 9你与哪些人交往的比较多呢? 健康状况: 自评: 1你对健康的定义是什么? 2你觉得自己健康吗? 3你觉得的自己的身体状况怎么样? 4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗?若有,什么措施呢? 5现在患有什么疾病吗? 6你是如何看待自己的疾病的? 7去医院看过这个病吗?

8现在有采取什么治疗措施吗?(医嘱或自行措施) 9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗? 10平时关注老年人的一些保健知识吗?若关注,最关心哪方面?11平时会定期医院体检吗?会,为什么;不会,为什么? 12如何您生病了你会及时就诊吗? 13你对现在的医疗体系有什么看法吗? 营养代谢型态: 1平常吃饭食欲怎么样? 2三餐都吃些什么? 3您有偏食的习惯吗? 4平常吃营养保健品吗?吃,是什么? 5抽烟喝酒吗? 活动与运动型态: 1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗? 2平常参加体育锻炼吗?有,是什么? 3是否借助轮椅、义肢等辅导工具?(自己观察) 4一般运动完成后感觉怎么样?

5平常都参加什么娱乐活动? 睡觉与休息: 1您觉得自己日常睡觉怎么样?(多梦、失眠、早醒等)2一天大概睡多久呢?(中午、晚上) 3有没有借助药物或其它方式入睡呢? 4睡前都有什么习惯? 5休息后感觉精神怎么样? 角色: 1对现在的生活角色您还适应吗? 2对现在的生活有没有什么期望呢? 心理状况: 1您如何看待自己呢(自我感觉)? 2平常容易生气吗?若有,都因为什么事呢? 3现在各方面有没有什么烦恼的事?有,是什么? 4会感到恐惧吗?哪些方面? 5觉得自己的心态怎么样? 6时常会感到焦虑吗?为什么焦虑呢? 7生活中有没有让你害怕的事? 8会不会为一些事感到沮丧呢?

大学生健康状况调查问卷

大学生健康状况调查问卷 亲爱的同学: 大学生是国家的栋梁,其营养结构与膳食结构的正确调整,直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况,我们制定了这份调查问卷,希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式,请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便 4. 你喜欢以什么做零食?可多选 A 甜食 B 膨化类 C 干果 D其他 E 不吃 5. 你会因为你的情绪而影响你的饮食吗?A 不会 B 会 C 看程度 6. 以下良好的饮食习惯你做到几点?多选A饮食细嚼慢咽 B 就寝前两个小时不进食C早起喝一杯白水D站着吃饭 E饭前喝汤 F水果在两餐之间吃 7. 你有没有挑食的习惯? A 有 B 没有 C 个别的食物不吃 8. 你的一日三餐都定时定量吃吗?A 定时定量 B 不定时定量 C 定时不定量 D不定时也不定量 9. 你经常吃夜宵吗? A 经常 B 从来不吃 C 很少 10. 你最爱吃什么食品?A 甜食 B 酸的 C 辣的 D 口味浓的 11. 你暴饮暴食吗?A 经常 B 从不 C 偶尔 12. 你会每天吃水果吗?A 会 B 不会 C 偶尔想起就会 D 有就吃没有就算了 13. 你的饮食习惯比较偏向于?A 多肉少菜 B 少肉多菜 C 荤素均衡搭配 14. 如果发现自己有不良饮食习惯,你会不会刻意纠正?A 会 B 不理会 C 可能会 15. 你认为大学生造成不良饮食习惯的原因有哪些?多选A过度偏食 B 为了减肥 C 为了

调查问卷-完整版

. . 家长的关注对你生物学习成绩的影响调查问卷 亲爱的同学,你好!占用您一些宝贵的时间,请您和我们共同完成这项调查。为了能更好的探究家长的参与对学生学业成绩的影响,我们做了以下调查问卷。本问卷的调查结果仅用于科学研究分析,对您的学校、班级及个人没有任何影响,同时我们也将为您,请认真看题,按实际情况作答,从各选项中选择一个最符合你实际情况的答案,并在此答案对应的字母上打“√”。真诚地希望您配合我们此次的调查活动!不胜感激! ?请您填写基本信息 年级 ______ 性别______ 年龄______ 学校______ ?请您认真完成以下问题,配合 1、你的父亲的文化程度如何? A 、小学 B、初中 C、高中及中专 D、大专 E、大学本科及以上 2、你的母亲的文化程度如何? A、小学 B、初中 C、高中及中专 D、大专 E、大学本科及以上 3、你的父亲的职业是? A、工农业劳动者 B、私营业主 C、行政管理人员 D、专业技术人员 E、教师 F、其他 4、你的母亲的职业事? A、工农业劳动者 B、私营业主 C、行政管理人员 D、专业技术人员 E、教师 F、其他 5、你的父母对你的教育期望如何? A、很高 B、较高 C、一般 D、不高 6、在生活中有关你的大小事宜通常是由? A、自己决定 B、家长决定 C、共同商讨 7、在你与父母的沟通过程中是否会发生争吵? A、从来不会 B、偶尔会 C、经常 8、学校是否会给家长布置对学生的管理任务? A、是 B、否

. . 9 A 、是 B 、否 10 A 、没有 B 、有 11、你觉得你的老师在与你的家长沟通的过程中的态度如何? A 、真诚 B 、敷衍 C 、不友善 12、你的家长对于学校开设晚自习的态度? A 、支持 B 、不支持 C 、无所谓 13、你的父母是否会经常到学校与你的任课教师沟通吗? A 、从不 B 、经常 C 、偶尔 14、在学习期间,你的父母是否会经常 督促你的学习?A 、 C 、半个月一次 D 、一个月一次 E 、超过一个月一次 15、你的父母会在周末或假期督促你的学习吗? A 、每天都会 B 、经常会 C 、偶尔会 D 、不会 16、你的父母是否会经常询问你的学习成绩? A 、一周一次 B 、 两周一次 C 、一个月一次 D 、超过一个月一次 17、你的家长是否会 主动倾听你在学习的过程中遇到的问题? A 、是 B 、否 18、当你的学习成绩有所下降时,你的父母的态度如何? A 、训斥、责打为主 B 、鼓励为主 C 、漠不关心 19.当你的学习成绩有所提高时,你的父母的态度如何? A 、不鼓励,继续严厉要求为主 B 、鼓励、褒奖为主 C 、漠不关心 20、你的家长是否会帮助你分析学习成绩下降或提高的原因? A 、从来不会 B 、偶尔会 C 、经常 17、你是否经常与你的父母交流学习的事情? A 、一周几次 B 、一周一次 C 、半个月一次 D 、一个月一次 E 、超过一个月一次 21、你觉得你的父母对你的学习干预程度如何? A 、不干预 B 、适度干预 C 、过渡干预

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的,希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃

5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品,微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法

A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康,今后会注重健康养生 C不健康,但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊

G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的,如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学: 大学生是国家的栋梁,其营养结构与膳食结构的正确调整,直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况,我们制定了这份调查问卷,希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式,请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便

老年人健康状况调查问卷

一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他(请注明) 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况(请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码)

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子(请注明)2、您住的房子使用面积大约多大:平米 不算厨房和厕所共:间

3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况(请说明) 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是: 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗

(1)愿意;(2)较愿意;(3)无所谓;(4)不太愿意;(5)不愿意 调查员注意:请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑:(可多选,请排序) 1)我们买不起房 2)孩子买不起房子3)孩子经济不富裕,一起过可以省点钱 4)帮忙照看下一代5)帮孩子做饭收拾房间 6)子女在身边可以照顾我们的生活 7)享受儿孙绕膝的幸福感 8)子女家附近有很多老同事、朋友 9)孩子还没成家 10)其他原因,请注明 调查员注意:请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起,出于什么考虑(可多选,请排序) 1)自己住方便自由 2)孩子有自己的生活不想打扰 3)某些方面存在矛盾冲突(如对孙辈教育,生活方式) 4)附近有很多老同事、朋友 5)没房子,如果有房子就住在一起了 6)孩子不在本地 7)其他,请注明 12.您与子女之间的关系如何 (1)很好;(2)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差。

小学生调查问卷最终版完整版

小学生调查问卷最终版 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

小学生调查问卷 亲爱的同学们: 你好!这是一份有关你们自己的问卷调查,你的意见相当宝贵,请就你的个人情况和感受如实填答,谢谢参与! 性别:()年龄:()岁就读年级:() 1、你目前的居住情况() A、和父母; B、和父母中的一个; C、和爷爷奶奶、外公外婆; D、和亲戚 2、你上学读书是为了() A、没有知识不能生存; B、替老师学习; C、替父母学习; D、读书后赚大钱; E、同学间好玩; F、大家都上学我也跟着上学 3、在每学期开学时,你有没有制定出该学期的语文学习计划( ) A、有; B、有时候有; C、没有 4、上语文课时,你能专心听讲吗( ) A、每堂课都能; B、经常能; C、有时能; D、从来都不 5、语文课上,你能把自己不懂的问题提出来问老师和同学吗( ) A、每堂课都能; B、经常能; C、有时能; D、从来都不 6、语文课上老师提问() A、马上回答; B、想一会再回答; C、等别人答; D、老师抽问才答; E、一般不回答 7、你会自觉地复习和总结当天的语文课学习内容吗( ) A、每天都能; B、经常能; C、有时能; D、从来都不 8、老师布置的语文作业() A、独立认真完成; B、靠家长(旁人)督促完成; C、边做边玩

完成一部分;D、不写作业 9、每天完成作业后,你会主动读读课外书或写写小练笔吗( ) A、每次都能; B、经常能; C、有时能; D、从来都不 10、你读了课外书会做读书笔记吗:() A、每次都能;B、经常能;C、有时能;D、从来都不 11、你留心观察周围的事物吗() A、每次都能; B、经常能; C、有时能; D、从来都不 12、每次语文考试时() A、心情紧张; B、有点紧张; C、无所谓; D、边做边玩 13、你喜欢的语文课堂是可多选() A、老师讲授,学生倾听; B、自学自悟、合作交流; C、老师讲授与合作学习结合; D、以学生为主的讲授; E、无所谓 14、你希望参加的语文课外小组是可多选() A、阅读小组; B、书法小组; C、小剧团; D、不想参加; E、假如可以,我自己设定课外兴趣小组的学习内容 15、你心目中的语文老师应该?可多选() A、严厉; B、温和; C、宽严相济; D、理解孩子 16、你觉得和父母亲的交流怎么样( ) A、很好; B、一般; C、从不交流 D、交流有障碍,一交流就吵架17、和同学在一起,你感到() A、快乐; B、一般; C、不合群; D、孤独; E、自卑 18、做事不成功时,你是() A、不服气,再做; B、总结教训; C、请别人帮助; D、不再做 19、对学校的纪律和常规要求() A、自觉遵守; B、老师来就遵守; C、有时违犯; D、经常违犯 20、如果你能改变自己,你最想改变的是什么( )

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表 (一)个人基本情况调查 1.性别: □男□女 2.年龄:□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 (二)既往慢性病患病情况调查 1.您是否患有下列“三高”病症?【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病? □冠心病□脑卒中(中风)□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗? □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗?□没有□有 C您有对什么药物过敏吗?□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗?□没有□有 E您一年中什么时间过敏? □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有 (三)健康相关行为 8.关于吸烟 A您吸烟吗?□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟?□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因?【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样? □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制,减少吸烟频次□打算戒烟 9.关于饮酒 A 您饮酒吗?□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次?□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因?【多选】 □工作应酬多,不得不喝□朋友聚会多,联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康

老年人健康状况调查问卷

一 基本资 料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他(请注明) 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况(请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码)

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子(请注明)2、您住的房子使用面积大约多大:平米 不算厨房和厕所共:间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况(请说明) 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是: 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗? (1)愿意;(2)较愿意;(3)无所谓;(4)不太愿意;(5)不愿意调查员注意:请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑:(可多选,请排序)

1)我们买不起房 2)孩子买不起房子3)孩子经济不富裕,一起过可以省点钱 4)帮忙照看下一代5)帮孩子做饭收拾房间 6)子女在身边可以照顾我们的生活 7)享受儿孙绕膝的幸福感 8)子女家附近有很多老同事、朋友 9)孩子还没成家 10)其他原因,请注明 调查员注意:请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起,出于什么考虑(可多选,请排序) 1)自己住方便自由 2)孩子有自己的生活不想打扰 3)某些方面存在矛盾冲突(如对孙辈教育,生活方式) 4)附近有很多老同事、朋友 5)没房子,如果有房子就住在一起了 6)孩子不在本地 7)其他,请注明 12.您与子女之间的关系如何? (1)很好;(2)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1)基本不认识 2)仅仅是认识而已 3)个别邻居关系还可以4)大部分经常交流

少儿口才调查问卷完整版

少儿口才调查问卷 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

天籁之音少儿口才训练班调查问卷 您好,我们是天籁之音广播电视艺术中心社会调查员,请您协助我们做一份关于少儿口才训练的调查问卷,您的宝贵意见将会给我们带来很大帮助,您所填写的信息我们将会高度保密,请您放心,谢谢您的合作! 姓名:学校:年级:电话: 在以下调查问题中,请在您选择的选项前打“√”。 1、您通常通过什么渠道了解培训班? □报纸、杂志的宣传栏□培训机构的宣传材料 □老师推荐□朋友介绍□网络□其他 2、您每年为孩子参加兴趣培训班支出的费用大约是多少? □1000元以下□1000——2000元□2000元以上 3、您的孩子参加过小主持人或演讲与口才的培训班吗? □有□没有 4、您对之前或现在参加的演讲与口才培训班满意的地方是? □教师水平□教学方法□培训成果□教学环境□其他 5、您觉得哪些方面是演讲与口才训练班的培训重点? □演讲和主持□形体与礼仪□辩论和朗诵□演出活动 6、您认为孩子学习演讲与口才会增强哪些素质? □增强孩子自信心 □培养孩子思维活跃、口脑协调能力 □培养孩子善于表达的品格和能力 □培养孩子优雅大方的气质 7、您希望培训在什么时候进行? □暑假□寒假□周末□周一至周五工作日的傍晚 8、在下列课程模块中,您认为您最希望加强的是哪一个模块? □基本发声训练 □即兴演讲训练 □心理素质(情商)的培养 □礼仪培训(坐、站、走姿、舞台台风的训练) 9、在少儿培训教学中,您比较倾向于下列哪种教学模式? □ 1对1教学□ 1对5教学□ 1对10教学□ 10人以上班级授课10、在天籁少儿口才实践活动中,以下活动您倾向于哪个? □主持人比赛□公益演出□内部竞赛 □到电台做嘉宾主持人□参加电视节目和舞台剧表演 11、您对天籁的小诸葛口才训练课程有哪些建议和意见? 再次感谢您参加天籁之音广播电视艺术中心的社会调查问卷活动,真诚回馈您的关注,持本调查问卷到天籁之音总校参加免费试听活动。

健康状况调查问卷(SF-36)

健康状况调查问卷(SF-36)及其使用说明健康状况调查问卷(SF-36)

评分原则: (l )该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 (2)评分原则是分量表及各条目积分越高,则表示健康状况越佳。 (3)SF ~36量表包括36个条目,可归纳为8个分量表,详见正文。 (4)评分的标准化: ·条目积分的正向化处理:有些条目的原始积分越高,反而健康状况越差,需做正向化,如条目1(SF1):原始积分1分表示总体健康状况非常好,5分表示总体健康状况非常差,则在评分时,转化后原始积分应为:6-转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分(百分制),转化公式为: 标准积分=(原始积分-该条目最低分值)×100/(该条目最高分值-该条目最低分值)。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷,它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1.生理机能(PF :Physical Functioning ):测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条 目:3。 2.生理职能(RP :Role-Physical ):测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目:4 3.躯体疼痛(BP :Bodily Pain ):测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目:7, 8 4.一般健康状况(GH :General Health ):测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评 价。条目:1,10 5.精力(VT :Vitality ):测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目:,,, 6.社会功能(SF :Social Functioning ):测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所 造成的影响,用于评价健康对社会活动的效应。条目:6, — (2)我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ (3)我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ (4)我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论,请写在下面: 非常感谢您的合作! 请按要求将这份表填好后交还给我们

健康状况调查问卷.docx

精品文档 健康状况调查问卷( SF-36)及其使用说明 健康状况调查问卷(SF- 36) 以下问题是询问您对自己健康状况的看法,您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好,就请您尽量给出最好的答案,并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲,您的健康状况是:非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2.跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果 有限制,程度如何? 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 ( l)重体力活动,如:跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ ( 2)适度的活动,如:移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ ( 3)手提日用品,如买菜、购物等○○○□ ( 4)上几层楼梯○○○□ ( 5)上一层楼梯○○○□ ( 6)弯腰、曲膝、下蹲○○○□ ( 7)步行 1600m 以上的路程○○○□ ( 8)步行 800m 的路程○○○□ ( 9)步行 100m 的路程○○○□ ( 10)自己洗澡、穿衣○○○□ 4.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 ( 1)减少了工作或活动的时间○○□ ( 2)本来想要做的事情只能完成一部分○○□ ( 3)想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ ( 4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)○○□ 5.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),而出现以下问题?

关于“老年人健康状况”调查报告

关于“XX区老年人健康状况”调查报告 引言 我国是世界第一人口大国,由于人口基数大,人口老龄化状况正不断加剧。全国老龄办于2006年2月23日发布了《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》,指出21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。如今,尚处于人口老龄化第一阶段的我国,60岁或以上人口已达11.6%,65岁或以上达8.1%,均已达标准进入了老龄化社会。(资料来源:人民网、百度百科。) 人口老龄化的状况是整个社会必须面对的巨大挑战。关注我国农村老年人口,了解他们的现状,积极解决他们生活中存在的问题,是实践"三个代表"重要思想,解决"三农"问题的重要组成部分。在我国人口密度较大的西南地区,老年人的基本健康状况如何?老年人的生活现状怎样?老年人生活中面临哪些实际困难?针对老年人的社会医疗保障情况是否令人满意?为了弄清这些问题,重庆邮电大学计算机科学与技术学院网络工程专业的胡新于今年8月,对重庆市XX区130位60岁以上老人进行了调研。 本次调研先通过问卷调查的方式对100名老人进行了整体调研。为真实反映出农村老年人的健康状况,笔者又通过走访调研的方式,另对30名农村老年人做了一次复调研。 调查内容 一、调研环境概述 重庆市XX区地处成渝经济走廊,幅员43.1平方公里,是大足、壁山、永川、荣昌四县市的中心区,距重庆市区80公里。下辖双路镇、通桥镇和龙滩街道办事处,共有14个村,全区总人口43000人。区内工业发达,基本形成了以重型汽车改造、改装、零部件生产和销售为龙头,饲料、铸锻为两翼的工业体系。(资料来源:XX区人民政府网。)经笔者走访了解,全区总人数49396人,其中城镇户口26704人,农村户口22692人,60岁以上人口5488人,占11.11%(超过联合国老龄传统标准10%),65岁以上人口3715人,占7.52%(超过联合国老龄新标准7%)。(数据来源:XX区公安局2008年3月3日统计结果。)下面,笔者将通过两次调研所搜集来的相关信息资料,将整体情况和农村老年人情况独立出来,以真实、客观地反映出XX区老年人的健康现状和各种问题。 二、调查对象基本情况 在整体调研中,60~70岁的被调查者占65.5%,70~80岁占25.3%,80岁以上占9.2%。

的健康调查问卷

最全的健康调查问卷 为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高: 体重: 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查(第1个问题回答"否"即可跳过此项调查) 1、您是否参加体育锻炼? A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼? A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间? A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是? A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是? A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操(舞) G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是? A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是? A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是? A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 (一)躯体感官 1.自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自察体力状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3.自察食欲: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.自察睡眠: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5.二便情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6.自觉疲劳否: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7.晨起有倦怠感: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8.头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9.咽痛、关节痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(二)心理状态 1.自觉适应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2.自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3.自觉精力集中否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4.自觉反应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5.自觉烦躁忧郁: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(三)社会适应 1.自觉工作能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自觉工作负担: A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3.人际关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.家庭关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

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