三基外科各论三心胸外科疾病自测题规范标准答案

三、心胸外科疾病

1．试述胸部损伤的分类。

胸部损伤根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。

(1)闭合性损伤：轻者只有胸壁软组织挫伤和／或单纯肋骨骨折，重者伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。创伤性窒息、肺爆震伤等均属闭合性损伤。

(2)开放性损伤：为利器或火器等贯穿全层胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，伤情多较严重。

2．试述反常呼吸的特点及其病理生理。

多根多处肋骨骨折后，局部胸壁，尤其在前侧因失去肋骨的支撑而软化。吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展。相反，呼气时，软化区向外膨出，是为反常呼吸，这类胸廓又称连枷胸。如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，影响呼吸道换气，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。

3．试述胸壁反常呼吸运动的局部处理方法。

(1)包扎固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸廓。

(2)牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。局部麻醉下，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。牵引重量为2～3kg。固定时间为1～2周。此法不利于病人活动。另一种方法是在伤侧胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上，病人可起床活动。

(3)内固定法：适用于错位较大、病情严重的病人。切开胸壁，在肋骨两断端分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。

4．简述开放性气胸及其病理生理变化。

刀刃锐器或弹片火器等穿破全层胸壁造成胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔，是为开放性气胸。其病理生理变化为：

(1)伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。

(2)吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重紊乱。此外，吸气时健侧肺扩张，吸进气体不仅来自从气管进人的外界空气，也来自伤侧肺排出含氧量低的气体；呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体外，同时也有部分进入伤侧肺。含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。

5。试述开放性气胸的急救处理原则。

(1)变开放性气胸为闭合性气胸：伤后应尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并予可靠的包扎固定。

(2)胸膜腔抽气减压：可先行穿刺抽气，清创缝闭伤口后，应行闭式胸膜腔引流。

(3)抗休克治疗：包括给氧、输血、补液等。

(4)手术治疗：病情稳定后应及早清创，缝闭胸壁伤口。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。

(5)抗生素治疗。

6．何谓张力性气胸?简述其病理生理改变。

张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从肺裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气管排出，因此，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，迫使伤侧肺迅速萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。

7．张力性气胸有哪些急救处理?

(1)立即排气，降低胸腔内压力：在积气最高部位(通常是第二肋间锁骨中线)放置闭式胸腔引流。有时尚需用负压吸引装置，以利排尽气体，促使肺膨胀。经闭式引流后，肺裂口多可在3—7天内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。

(2)应用抗生素预防感染。

(3)手术治疗：长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转或长期漏气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。

8．胸腹联合伤应如何处理?

首先封闭胸部伤口。胸内有积气、积血，尤其是张力性气胸，需先行胸腔引流，以改善呼吸功能。腹部损伤需在输血补液纠正休克的同时迅速施行剖腹术，进行止血和修补破裂脏器。如胸腔内有大量积血或胸腔引流后仍不断有较多血液流出，则做剖胸探查止血，再切开膈肌，探查腹腔，进行止血或修补。倘暴露欠佳，可改行胸腹联合切口。

9．何谓创伤性窒息?其治疗原则如何?

创伤性窒息又称胸部挤压伤，常见于车祸、塌方、房屋倒塌或扰乱中遭踩踏。在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，呼吸道和肺内空气不能外溢，胸腔内压力骤升，迫使静脉血挤回上半身，引起毛细血管破裂，血液向头、肩、上胸组织外溢，造成点状出血。除头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦可有淤斑和出血点。眼结合膜和口腔粘膜均可见出血斑点。可有鼻、耳道出血，鼓膜穿破，耳鸣和暂时性耳聋。有时亦可有视网膜或视神经出血，造成视力障碍，乃至失明。颅内静脉破裂时可发生昏迷。重伤者甚至可发生窒息和心搏骤停。

治疗：呼吸困难者给氧治疗。皮下组织淤斑及出血点多能自行恢复，无需特殊处理。疑有脑水肿时，应进行脱水疗法。窒息者立即行辅助呼吸，心搏骤停者，应立即行心脏复苏抢救。胸部其他损伤应予相应处理。

10．试述肺爆震伤的特点及其治疗。

(1)病理生理：爆炸产生的高压气浪或水浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺脏碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛渗出而产生肺水肿。严重者并有肺裂伤，引起血胸或气胸。此外，气体尚可进入肺血循环引起气栓，若气栓进入脑动脉和冠状动脉，可立即造成死亡。

(2)临床表现：咳血、吐白沫痰及气促，严重者出现呼吸衰竭。脑气栓者可有神经症状、

昏睡甚至昏迷，肺听诊充满湿哕音。X线检查除肺野显示斑点状或片状阴影等浸润性改变外，常有气胸、血胸征兆。

(3)治疗：鼻导管给氧。吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。应用抗生素防止肺部感染。如有肺功能不全，行辅助呼吸。合并血胸、气胸者应予引流。

11．胸部损伤所致血胸，其积血来源有哪些?

(1)肺组织裂伤出血：由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止。

(2)肋间血管或胸廓内血管损破出血：如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常需手术止血。

(3)心脏和大血管受损破裂出血：出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。

12．试述血胸的病理生理改变。

血胸发生后，不仅因丢失血容量而出现内出血征象，而且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重地影响呼吸和循环功能。胸膜腔内的积血，由于肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，多不凝固。如短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害呼吸功能。

血液是细菌的良好培养液。从伤口或肺破裂处进入的细菌，在积血中很快滋生繁殖。故胸膜腔积血如不及时排出，容易并发感染，形成脓胸。

13．早期胸部损伤发现有血胸，哪些征象提示存在进行性出血?

(1)脉搏逐渐增快，血压持续下降。

(2)经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。

(3)血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，呈继续降低。

(4)胸膜腔穿刺可因血凝固而抽不出血液，但X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。

(5)闭式胸膜腔引流后，引流血量每小时超过200mL持续3小时。

14．试述闭合性气胸的处理。

(1)小量气胸，肺萎陷在30％以下者，影响呼吸和循环功能较小，不需治疗，可于1-2周内自行吸收。

（2）大量气胸，需进行胸膜腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流，促使肺膨胀，同时应用抗生素预防感染。

15．试述闭式胸腔引流术的适应证。

(1)气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。

(2)切开胸膜腔者。

16．胸部外伤剖胸探查指征有哪些?

胸部外伤剖腹探查的指征是：①胸膜腔进行性出血。②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有广泛肺裂伤或支气管断裂。③心脏损伤。④胸腹联合伤。⑤胸内异物存留。

17．闭合性多根多处肋骨骨折应如何治疗?

(1)若胸壁软化范围较小，除止痛外仅需局部压迫包扎。

(2)大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折，反常呼吸运动明显时，应施行肋骨