医疗不良事件分析总结(3篇对策)

医疗不良事件分析总结(3篇对策)
医疗不良事件分析总结(3篇对策)

医疗不良事件分析总结(3篇对策)

不良事件分为很多种,基本分为:药品不良事件和医疗器械不良事件。以下是关于医疗不良事件分析总结,供大家参考!

医疗不良事件分析总结(范文一)

一、原因探讨

医疗安全责任意识差,知与行不能统一:

近年来,尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度,在医院的各个岗位都有章可循,但实际却是好多问题出现在有章不循方面,尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视,在制度面前有的简单应付,有的视而不见,有的马虎从事,不执行制度,不把患者当回事,进而出现安全事故。

医疗安全管理不到位,惩罚措施失之于宽:

在医院管理层对医疗安全管理失之于宽,出现了面对差

错事故处理不够及时,惩罚也不够严格,堵塞漏洞的措施落实较差等问题。使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒,追查问责的制度不够明确,对当事者没有较强的威慑力,体现不出管理手段的严肃性和权威性,致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏,经常出现医疗差错。

业务能力不足,对可能出现的安全隐患认识不够,防范不力:

医学是一个复杂多变的科学,未知领域很多,许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变,如果不及时更新知识,更新理论,不能对疾病有一个全方位的掌握,就会对可能出现的不良事件认识不够,进而防范预案不到位,导致安全事件。

医院整体利益与科室局部利益不够协调统一:

医疗过程是复杂的“系统工程”,常涉及众多的环节,需要多专业、多种类、多人员的严密合作,有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度,只强调本科的利益,不管不顾整体工作的连续性和衔接性,在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合,延误抢救治疗工作,发生安全事件。

不能正确对待出现的医疗纠纷,科室间遇事相互拆台:

个别科室或医生平时工作责任心差,出事时只找客观原因,没有一个严谨的作风和认识问题的态度,对同事工作失误不及时提醒,在看热闹的同时,喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘,对正常诊疗行为说三道四,科室间不是相互补台,而是相互拆台,有意挑起事端,造成安全事故。

语言生硬,诊治粗疏,态度蛮横,引发患者不满上升为医疗纠纷:

有的人在医疗工作中,特别是在患者和家属非常需要及时诊治和必要的解释时,态度冷漠,言语生硬,沟通和解释极不耐心,而引发患者的反感和猜疑,虽诊疗并无失误,但由于不良言语和懒散的动作,引起患者的强烈不满,上升为医疗纠纷。

二、防范对策

医疗安全强化工作重在院科两级管理:对于保障医疗安全而言,管理是一个基本因素。各科室的管理层要承诺安全,并将其诠释为各级人员共同的价值观、信仰和行为准则。各

科室是科室医护工作的第一责任人,也是医疗安全的第一责任人,在抓医疗安全工作中,必须端正态度,认清责任,扎实抓好本科室医疗安全工作。科室管理应将工作重心前移,深入到各业务科室,指导、督查医疗安全工作。

加强医德修养,提高全员素质:在目前市场经济条件下,许多社会习俗都在变,但现实中的许多规范和服务理念不能变。名医张孝骞院士说过:“坐而言,立而行。一个临床医生,他的眼睛必须始终盯住患者,不能有任何松懈,一些医生发生医疗差错,原因往往就是放松了对患者的观察”。在患者的生命面前,医务工作者只有如临深渊,如覆薄冰,站稳脚跟,心无杂念,尽职尽责,全心为患,才能最大限度的杜绝医疗安全事件的发生。

加强学习,更新观念,提高业务技能,坚持活到老学到老:对于医院所有人员,要通过各种途径了解各自相关领域的最前沿的动向,更新知识,改变观念,提高管理及业务技能。业务人员可以通过各种方式加强学习,力争对每一个可能出现的安全事件都事前有预案,事后有总结。

增进医患沟通,建立和谐医患关系,让患者积极参与到防范医疗安全事件中来:科室应把合理用药、大型检查、术

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗(安全)不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数:图1

2.医疗安全不良事件科室分布:图2 3.不良事件分类:

4.2016年与2015年不良事件对比,见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势,见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所,见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析 (一)医疗安全不良事件 1.医疗不良事件分类: 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级:

3.医疗安全不良事件小结: 医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用 法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为 住院处录入身份信息错误;输液反应1例。 (二)护理安全不良事件 1.护理不良事件分类: 2.护理不良事件分级

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例,现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下: 一、2017年护理不良事件按上报科室统计: 说明:外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加;急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计: 说明:2017年与2016年相比:无不良后果事件增加,隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明:2017年与2016年相比:在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效,其中给药事件改进最为明显;2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件;其它事件2017年发生例数也比2016年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下: 靓点方面: 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低,其中给药事件发生次数降低最为

明显。 存在问题: 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析:隐患事件上报偏少 原因分析:导管滑脱事件增加

原因分析:压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施: 1、隐患事件上报少: (1)科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 (2)强调上报不良事件的目的,是为了找出原因,采取措施,减少类似事件的发生,保障患者安全。 (3)继续采取匿名上报,保护当事人隐私。 (4)科室每报1例隐患事件,护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加: (1)准确评估患者脱管、压疮风险,高危患者采取有效防范措施;科室根据收

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析报告 病区:xx病区 讨论时间:xxxxxxx 不良事件名称:住院病人跌倒 主持人:xxxxx 参加人员:xxxxx,xxxx 1、病人基本情况介绍: xxx床,xxx,女,23岁,因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断:G1P0孕38W+3d LOA 临产;产后诊断:G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过: 产妇xxx,于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩,20时30分轮椅返回病房,嘱尽早解小便。于23时,起床到卫生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛3分,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过: 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教:产后体虚,起床时

家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕,等适应后再走路。产妇及家属示理解,但未引起足够重视,导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论: 一、针对该病人跌倒分析原因如下: 1)产妇体虚,长时间消耗而进食少,卧位时间过长,产时消耗过大2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。 3)病人及陪护的安全防范意识不够,未及时搀扶。 4)护士的健康宣教不够细致和深入。 5)护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施: 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰,让他们认识到因为产程中的消耗,产后普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,但并不是疾病表现,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪; 2加强护理人员健康宣教能力的培训; 3.改造卫生设施; 4.强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视,加强自我保护意识,避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、

医疗安全不良事件总结

医疗安全(不良)事件管理分析总结 ——2014年第一季度 2014年第一季度医疗安全(不良)事件上报12例,事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显,促进相关流程再造,提高相应环节质量,保障质量安全。 一、事件统计分析本季度合计上报12例,由临床科室、影像科上报,具体科室上报分布情况见下图,报告数量最多的科室为四区,报告5例,其次为十一区、一区、七区、九区、影像科,这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件(具体分布见上图),均未引起医疗纠纷、差错、事故,各科室在事件发生后及时处理,均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全(不良)事件并积极整改的科室给予奖励。 二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后,各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施,在此,只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。(一)冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例,主要原因:1、医生病情评估不到位,三级医师查房制度执行不到位,未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配,3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。(二)、病人逃跑、出走事件分析

本季度报告精神科病人逃跑事件2例,综合科病人出走1例,主要原因分析如下: 医院因素医护人员因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表,综合分析,提出以下几点整改意见:(一)、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训,负责完成每月不良事件质控,在报告数量、质量上强化指标; 2、医务科加强督导,鼓励科室上报; (二)不良事件报告内容方面 1、加大医院环境安全及医疗隐患排查,对报告的不良事件追踪落实,消除隐患; 2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度,加强院科两级督导; 3、加强后勤工作人员培训。 医务科 2014年4月10日

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3. 发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。 不良事件报告与处理流程

医疗器械不良事件分析总结

医疗器械不良事件分析总结-标准化文件发布号:(9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗器械不良事件分析总结2013年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下,取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大,说明在不良事件的管理上,科室给予一定程度重视,加强了培训,以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬,从而收到了一定效果。 一、不良事件统计:(一)护理类耗材:1、一次性使用无菌导尿包共4例; 2、一次性使用无菌注射器(带针)共2例; 3、一次性使用无菌导尿管共2例; 4、一次性使用乳胶导尿管共1例; 5、一次性使用无菌注射器共1例。(二)透析及透析管路:1、穿刺针(德朗)共1例。(三)其他周边医用耗材:1一次性使用心电电极共1例。 二、原因分析:1、分析今年不良事件发生的原因,主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时,不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生,例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应;医疗器械在搬运时发生碰撞,从而影响到使用等。 三、改进方法:1、继续鼓励不良事件主动上报,发生不良事件后,及时积极与相关部门和人员合作,将患者的损害降到最低,最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件,要在医院会议上讨论,将个别经验教训作为教材,在全院引起重视。2、加强重点人员的管理,加强年轻科室人员能力培训,规范各项操作规程,正确使用医疗器械。工作时做到井然有序,减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时,在选用医疗器械时,要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。 2

7.医疗器械不良事件分析总结

7.医疗器械不良事件分析总结 2017年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下,取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件5例。2017年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大,说明在不良事件的管理上,科室给予一定程度重视,加强了培训,以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬,从而收到了一定效果。 一、不良事件统计: (一)护理类耗材:1、一次性使用无菌导尿包共0例;2、一次性使用无菌注射器(带针)共5例;3、一次性使用2腔无菌导尿管共0例;4、一次性使用3腔乳胶导尿管共0例;5、一次性使用无菌注射器共0例;6静脉留置针0例(二)透析及透析管路:共0例。 (三)其他医用耗材:1一次性使用心电电极共0例。2输液泵使用0例;2高频电刀使用0例;3麻醉机使用0例;4骨科钢板0例;5人工晶体0例;呼吸机使用0例 二、原因分析: 1、分析今年不良事件发生的原因,主要是由医疗器械的质量所造成。 2、临床科室使用时,不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。 3、其他个别情况造成不良事件的发生,例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应;医疗器械在搬运时发生碰撞,从而影响到使用等。 三、改进方法: 1、继续鼓励不良事件主动上报,发生不良事件后,及时积极与相关部门和人员合作,将患者的损害降到最低,最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件,要在医院会议上讨论,将个别经验教训作为教材,在全院引起重视。 2、加强重点人员的管理,加强年轻科室人员能力培训,规范各项操作规程,正确使用医疗器械。工作时做到井然有序,减少因操作不当引起的不良事件。 3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时,在选用医疗

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析 病区:呼吸内科不良事件名称:住院病人跌倒 主持人:杨淑华记录日期:2014.8.27 参加人员:科室全体医护人员 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍:307床,束玉民,男,77岁,发热48小时于2014-8-27入院。入院诊断:发热待查。 2、事情经过:患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过:当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教,起床时家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕,等适应后再走路。患者及家属示理解,但未引起足够重视,导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。 4、讨论:(1)发生跌倒的危险因素:

(2)针对该病人跌倒分析原因如下: 1)患者体虚,长时间高热消耗而进食少,卧位时间过长;2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。3)病人及陪护的安全防范意识不够。4)护士的健康宣教不够细致和深入。5)护理风险管理中未及时评估。 (3)整改措施:1)在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰,让他们认识到因为高热,普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪;2)加强护理人员健康宣教能力的培训;3)改造卫生设施;4)强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视,加强自我保护意识,避免不必要的医疗纠纷发生。 护理部 2014年8月 28日

2014年护理不良事件总结分析

2014年护理不良事件总结分析 为进一步增强护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防范医疗风险,确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下: 一、 总体不良事件发生情况: (一) 本年度共有护理不良事件53例 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 8其他事件1121% 19%

不良事件(二)、2014年各科室护理不良事件上报情况:

二、护理不良事件原因分析: 三、改进措施: (一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中,一方面护士自身要有安全意识,有一定的责任心,各项操作应严格执行三查八对原则,实行双核对,反问式核对,采取两种以上方式核对患者的身份,有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面,鼓励团队协作,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理

技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 (二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段,护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求,每名护士分管患者数应≤8人,护士才能有更多的时间直接护理患者,加强对患者的评估,采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求,各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险,减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量,根据工作量合理有效安排护理人力,充分挖掘现有人力。此外,对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心,实施“以人为本”的护理柔性管理,满足护士生理、心理、社会等多方面的需求,做到关心人与关心工作并重,将其思想感情与工作联系起来,激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。 (三)、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) (四)、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习,包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。 (五)、加强教育培训:护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系,各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座,强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识,定期进行技能培训并不定期进行抽查,让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科

医疗安全不良事件持续改进记录表-1(20200420191824)

三原县医院产科 医疗安全不良事件监管自查持续改进记录表 2017年1月科室:产科 1、检查内容: 医疗安全不良事件上报制度及流程 2、预期目标:严格执行医疗安全不良事件上报制度及流程 3、检查结果 存在缺陷: 1、医护人员对不良事件类别的概念不清楚,上报医务科的不良事件报告表填写 不全。如:对不良事件类别、不良事件的等级、事件发生后处理与分析填写不全、 甚至空白。 2、没有按时上报医疗安全不良事件,甚至不报。 4、原因分析: 1、未能严格执行首诊医师负责制。 2、医护人员责任心不强,工作不认真、服务态度不好。 3、医务人员对病人沟通与告知义务不到位。 5、改进措施PDCA 计划(Plan) 加强对产科医护人员培训,由专人负责不良事件上报,科主任加强督导,鼓励上报。实施(Do) 由专人负责及时上报医疗安全不良事件及总结分析 总结、再优化(Action) 专人负责及时上报医疗安全不良事件及总结分析检查(Check) 检查产科已由专人负责及时上报医疗安全不良事件及总结分析 改进后效果评价: 通过再次加强学习培训和教育指导,已经明显改善 科主任签字: 物业安保培训方案

为规范保安工作,使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能,特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括:保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括:岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二.培训的及要求培训目的 1)保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主,在教学过程中,应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识,在工作中的操作与运用,并基本掌握现场保护及处理知识2)职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容,使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范)法律 常识教学是理论课的主要内容之一,要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规,成为懂法、知法、守法的公民,运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门 卫守护,定点守卫及区域巡逻为主要内容,在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1)保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限,同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2)消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义,熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法,做到防患于未燃,保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育,使保安树立法律意识和良好的职业道德观念,能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题;增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司 服务的精神。 4) 工作技能培训

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况: 二、分析及改进

(二)不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例,督查漏报3例(一例2017.1肿瘤科输血不良;一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良),位于前位的是:跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例,其中还发生一例医疗器械性压疮,手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

(三)主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例,主要发生在内科系统,发生跌到患者年龄在65-80岁间,存在以下共同点: ⑴85%由看护照顾; ⑵患者并发多种疾病,冠心病、高血压、糖尿病等; ⑶跌到评估为高风险患者; ⑷80%为反复在科室住院患者,依从性差。

改进措施: ⑴针对高危跌倒发生科室,请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者,应着力如何提高陪护人员管理能力,将跌倒后的严重并发症告知,将病案进行警示,同时针对此类患者应给予独立警示标识,如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士,针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例,外科病区术后拔管风险高,发生率也高,在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主,特别是气管插管的脱出。

改进措施: ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后,找出拔管根因,特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧,在置管管理中,护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通,确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例,高危药物外渗15例,手术后交接发现外渗2例,日常巡查6例;其中外渗面积3cm以内的15例,5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施: ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率,要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习,给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例,所占比例达到20%,在37例核对及给药不良事件中,有未严格执行核对操作流程,也有及时堵漏环节,错误过程大多发生于低年资护理人员,发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析: 改进措施: ⑴护理部针对有发生核对不良的科室,要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较:1、上升事件:打包不认真导致东西缺少/贴错标识;便盆划伤患者皮肤;血标本采集错误、难免压疮发生率;2、下降事件:给药错误、漏执行医嘱;3、未发生时间:烫伤、坠床、病人跳楼自杀;3、2013年一般差错2起,严重差错19起。不构成差错的6例;2014年一般差错6起,严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析(见图1) 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度:因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在:①打包、术前未认真清点用物,②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息,做到“三查十对”;③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符;④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差:①未按手术清点制度,在术前清点好器械和用物,在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符;②采集血标本前未严格执行护理核心制度;③治疗时核对存在敷衍了事;④在书写输液贴时,字迹不清,难以辨认; ⑤带教老师未履行带教职责,未做到放手不放眼;⑥护士安全意识差,发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报,不针对发生事件进行讨论、分析、整改,甚至听之任之,导致同类型事件反复发生;⑦通过评估可以申报难免压疮,上报护理部后可以不管他是否发生压疮,发生了我们也没有什么责任,反正是难免压疮;⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱:①在换药液时,同时拿2个人的药液,换了第一个后,

医疗不良事件总结完整版

医疗不良事件总结 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理,提高医疗质量,减少医疗不良事件的发生,确保患者安全,今年我院医务科护理部共接到医疗安全(不良)事件102件,每百张床为件,其中医疗不良事件30件,IV级事件(隐患事件)6件,III级事件(未造成后果事件)10件,Ⅱ级事件(不良后果事件)10件,Ⅰ级事件(不良后果事件)4件,护理事件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下: 一、医疗不良事件分类汇总 年医疗不良事件分类分级汇总表: 2.医疗安全不良事件类别分布: 3.医疗安全不良事件科室分布情况

年度医疗不良事件发生时间特点 2015年度医疗不良事件各月上报情况 2015年度医疗不良事件上报情况 二、2015年护理不良事件分类汇总 年度护理不良事件汇总情况 2.护理不良事件类别分布如下图: 2015年度护理不良事件分类占比情况

1月 1 7月7 2月 1 8月11 3月 2 9月12 4月7 10月10 5月 5 11月 5 6月10 12月 6 合计77 三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度,观察病情不仔细,护理措施不到位;违反护理操作规程,查对制度不严格,不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。 2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想,未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。 3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。 四、针对上述问题,委员会讨论决定采取以下整改措施: 1.严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责,实行科主任负责制:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的,特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家属沟通,对可能出

2016年护理不良事件总结分析

2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件,如下 一、事件分析: 1、事件分类构成: 表1护理不良事件分类构成

2、事件原因构成: 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比

5、事件发生时间分析: 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中,未认真执行三查七对制度,存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理,没有认真落实病人交接班制度。如:皮肤护理未交接,护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位:健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺,对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看,工作2-5年的护士发生不良事件占60%,比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢

固,工作流程未熟练掌握,对患者评估不全面,遗漏有价值的护理资料,对风险认识不足,缺乏与患者沟通的技巧,工作责任意识欠缺,随意性大,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多,另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体,工作性质特殊,且工作量大,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间,说明护士长及责任组长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,部分护士责任心缺失,过于依赖家属来观察病人情况,很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够,对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督,造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏,未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求,导致护士工作量偏大,重数量不重质量,隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中,必须严格遵守“三查七对”制度,确保准确无误。

医疗安全不良事件分析

2018年不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制,现将2018年1-6月医疗安全不良事件汇总如下。 一、基本情况: 1、2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件,其中影像科共发生3例均为孕周>28周彩超示S/D>3属于危急值未及时上报,占全院总数的50%,分别发生于1月、3月和4月;妇产科共发生3例,占全院总数的50%,于2018年3月28日22:45因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理,于2018年5月15日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示: 2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类:

二、原因分析: 从上图可以看出我中心2018年1-6月发生医疗安全不良事件共6件,其中Ι级不良事件(警告事件)0件,Ⅱ级不良事件(不良后果事件)2件,占33%,Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件)1件,占17%,Ⅳ级不良事件(临界错误事件)4件,占50%,均为主动上报。 1、影像科3例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件(临界错误事件),医院于2018年2月6日更新危急值的项目和值,医务科在中干会暨科主任例会上组织学习,并要求科内培训,而科内未及时培训,使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围,从而导致漏报。 2、妇产科3例,1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇,未严格执行急诊手术时限,未按急诊Ι类处理,按急诊Ⅱ类处理,造成Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件);1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量

医院护理不良事件报告单

XXX医院 护理不良事件报告单 填单日:年月日 在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期:年月日发生时间:年月日时分 2.不良事件类型:□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤(□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障 □争吵/打架□其他: 3.不良事件发生前诊断: 4.患者情况: 5.不良事件发生24小时内用药:□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁 □其他: 6.不良事件前采取的特殊预防措施:□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他: 7.不良事件发生地点:□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他: 8.不良事件发生原因:□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关 □其他:

9.损伤认可:□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他: 10.不良事件目击:□无□有,目击者: 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况): 12.是否通知家属:□是于时分通知家属。□否原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动:□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他: 14.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写) □立即通知医生,时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者。□立即通知(□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安) □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 □其他: 15.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写) □报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变 □其他: 16.科室是否发生过类似事件:□是(本年度次), □否 17.科室讨论分析: 18.改进意见(科室护士长填写):

2018医疗安全不良事件分析报告

2018年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患,保障患者的医疗安全,杜绝医疗差错事故的发生,现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析,以利于在今后的工作中,消除安全隐患,保证医疗过程安全有效,最大限度的满足患者的医疗需求。 一、医疗不良事件发生的例数和类型: 今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件,其中 3 例治疗效果不理想, 2例术后复发, 3例过度治疗,且费用过高, 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。 二、不良事件发生及上报情况: 1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件,都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中,在男科和妇科。 3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题,3例是因为医疗费用问题,2例是医患沟通问题,2例药物不良反应。 4、发生医疗投诉后,给与了积极处理。 三、分析与整改: 以上不良事件均为医疗投诉类事件,导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高,服务态度不好,以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意,给患者增添了不必要的痛苦,对此,我们给予当事人严肃的批评教育;为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力,我们在下半年将加大培训力度,采取自学,科室组织学习,院里统一学习相结合的方式培养专业力量,同时,对于妇科、男科我们也请进来

上级医院的名医、专家来指导开展工作;另外,我们积极加快开展单病种临床路径,规范医务人员的医疗行为,杜绝乱收费和过度治疗,同时医院也将加大检查的力度,通过多种方式,教育广大职工,以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。 医教科 2015-7-10

2015年下半年医疗不良事件总结分析 今年下半年,医院不断加强医疗安全知识的学习培训,完善医疗安全管理制度,出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法,进一步规范了医疗程序,半年共发生21例不良事件。 一、不良事件发生的例数和类型: 21例不良事件中,其中3例是医疗投诉类事件,19例为药物不良反应事件,在事件发生后,都给予了相应的处理,没有造成差错事故。 二、不良事件的发生及上报情况: 1、其中3例不良事件,属于医疗投诉类,接到投诉后及时上报,并给与相应的处理。 2、19例药物不良反应,上报的情况统计: 药品种类给药途径品种数例数临床表现 抗微生物类静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类静脉 2 2 皮疹 支气管扩张剂静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类静脉 1 1 局部疼痛,肿胀 孕酮类口服 1 1 皮疹,瘙痒以上药物引起的不良反应,在临床应用过程中,出现不良反应后,及时停用,并给与相应的处理,经处理后症状消失。 三、不良事件分析与整改: 1、投诉类事件中,存在医疗技术问题,诊断不明确的问题,和过度治疗的问题,针对这种情况,我们与当事人进行了沟通,指出其

不良事件案例分析

1 上报系统复杂 对医患关系认 识误区 未常态化检查 科室无专人负责 奖罚力度不够 工作忙, 操作繁琐 安全意识薄 弱,对医疗质量重视不够 监管不力 责任心缺乏,工作态度不端正,慎独意识人力资源不足 医疗体制不足 医疗纠纷经济大环境的改变 培训少 物 人 方法 科室管理 对自己缺乏保护意识 对患者缺乏 保护意识 医疗安全(不良)事件上报质量提高 1、医疗安全(不良)事件上报质量较低原因分析: 质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全(不良)事件对比进行调查分析。图1、医疗安全(不良)事件上报质量较低原因分析鱼骨图: 医 疗 安 全 不 良 事 件 上 报 质 量 较低 科室层面培训不足

②2014年三、四季度医疗安全(不良)事件上报例数对比 395854229 1824 664618670 50 100 150 200 250 医疗护理药品不良反 应院感 输 液输血第三季度第四季度 分析:第四季度全院共上报329例不良事件,相对第三季度上报398例呈下降趋势,特别是医疗不良事件减少比较明显,首要原因是医务人员安全意识提高,严格按照操作流程,减少了不良事件的发生;其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期;10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少;再次是医疗不良事件比较复杂,上报后会在全院进行讨论,医务人员怕引起不必要的纠纷,最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥,个别科室个别人只把问题指向别人,没认识到自己的问题,针对性比较强,导致矛盾激化,打消了医务人员上报的积极性;护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势,主要原因是护理人员上报积极性较高;其次是相关职能部门监管较好,药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期,10、

护理不良事件案例分析1

护理不良事件案例分析 病区:三病区不良事件名称:住院病人跌倒 主持人:记录日期:2011.1.9 参加人员:一般情况介绍 1、病人基本情况介绍:331床,刘丽,女,23岁,因孕足月下腹 阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断:G1P0孕38W+3d LOA 临 产;产后诊断:G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过:产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩, 20时30分轮椅返回病房,嘱尽早解小便。于23时,起床到卫 生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛3分,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵 敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用 便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过:当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教: 产后体虚,起床时家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕, 等适应后再走路。产妇及家属示理解,但未引起足够重视,导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他

病房。 一、讨论:1、发生跌倒的危险因素: 2、针对该病人跌倒分析原因如下:1)产妇体虚,长时间消耗而进食少,卧位时间过长;2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。3)病人及陪护的安全防范意识不够。4)护士的健康宣教不够细致和深入。5)护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施:1)在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰,让他们认识到因为产程中的消耗,产后普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,但并不是疾病表现,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪;2)加强护理人员健康宣教能力的培训;3)改造卫生设施;4)强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重

医疗安全不良事件上报情况总结分析汇编

医疗安全不良事件上报情况总结分析 为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益,医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则(2012年版)》要求,2012年12月制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,每上报一例,奖励10元,大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性,经过半年的监管,不良事件的上报工作得到了很好的落实,现将实施以来各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故、不断提高医疗质量。 一、总体情况: (1)、2013年1-6月共收到医疗安全不良事件报告例数,具体如下: (2)、不良事件共分类如下:管路事件4例、护理治疗、医

嘱错误事件13例、输血输液药物事件4例、跌倒、坠床、压疮事件共4例、设备事件5例、公共设施事件5例、烧烫伤事件1例、手术后切口脂肪液化(医疗处置)2例,其他事件5例,治安1例,走失1例,如图: 二、医疗安全不良事件分析: 1、整体不良事件上报平均每月7例,符合每百张床位年报告≥15例。 2、外科系统(11例)上报例数多于内科(7例)系统。 3、上报不良事件的类型,临床科室主要集中于护理治疗、医嘱差错、药物事件、管路事件和输血输液事件等。护理医嘱差错主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强,不严格遵守规章制度,查对制度流于形式,落实不到位,导

致医嘱不及时输入电脑、不摆药,出现了漏过及过错医嘱的情况,针对药物事件发生主要是由于部分用药因人而产生的不可避免的不良反应;管路事件主要涉及拔管事件,这主要是由于医护人员的责任心不强,巡视少,基础护理不到位;输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应,同时当班护士巡房不及时,或未进行宣教,对导管滑脱的主要事项未告知患者或家属,导致患者在不注意的情况下造成管路脱落,另外安全防护措施不到位,对于一些病情不平稳、特别是有坠床、跌倒等高危因素的患者未及时进行评估,未认真向患者及家属告知,工作疏忽大意,造成患者发生坠床、跌倒,设备事件、公共设施事件只要是我院的医疗装备、管道老化、损坏。 三、整改措施: 1、由于将医疗安全不良事件主动报告为鼓励、非惩罚性,医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强,医疗安全不良事件报告率明显增多,报告例数达到卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》(2012版)要求,但2013年4月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少,说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立,还需加大宣传、教育和培训,特别是临床科系统医护人员的教育和培训,提高全院的医疗安全不良事件报告

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