精选-患者安全典型案例分析
患者安全典型案例分析
1一名患者，主诉鼻塞，乏力，胸痛，到我院急诊科就诊，急诊科医生经检查后给患者开处方药，帕珠沙星，静脉滴注。医务科督查医疗质量时发现，该医生在该患者门诊病历上没有书写疾病诊断，也没有向患者及家属交代帕珠沙星药物可能存在的药物不良反应。
风险分析如下：医生没有对患者病情做详细检查和分析，对是否是病毒性感染，还是细菌性感染没有病原学检查和微生物标记物检查，就经验性给予抗菌药物；在门诊病历上不书写疾病诊断是极其严重的违反核心医疗制度行为；应用特殊抗菌药物，不向患者做知情告知可能存在的药物不良反应风险（如该药物可能造成急性肾损伤）；违反抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理制度用药。
2—名住院患者因社区获得性肺炎入住内科病房，入院后生化
检查结果回报：肾功能异常。管床住院医生没有采取任何诊疗措施。职能部门督查运行病历时发现，化验结果异常，询问该医生，注意到肾功能化验结果没，该医生不知出现的指标为异常指标。所以，既没有诊断，也没有诊疗计划。
风险分析如下：医生医学知识有限，不知道肾功能检查正常值；化验结果回报单上已经提示结果异常（有向上的箭头），医生视而不见；临床危机值报告制度落实不好。相关科室之间沟通不良。
3—名糖尿病住院患者，住院期间应用一甲双胍控制血糖，生
化检查及尿液分析结果提示：肾功能异常，尿蛋白+ + ,二氧化碳结合力15mmol/L，医嘱显示持续应用二甲双胍直到出院。
风险分析如下：糖尿病患者在合并肾功能异常时，应慎用和不用二甲双胍，以免造成危险的乳酸蓄积导致的酸中毒，并危及患者的生命。本案例因不熟悉糖尿病肾病诊疗指南，对糖尿病肾病的诊疗常规知识不清，也就不能在临床上正确地用药，从而没有及时停止二甲双胍，患者已经出现酸中毒临床症状也没有引起注意，并且化验结果提示酸中毒，
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安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识,从而有效地预防事故与控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一、事故概述 201x年x月x日15时30分,x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务,并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右,王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏,在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业,导致本人从桥架上坠落至地面(桥架距离地面高度4米)。后送市中医院救治,经医院诊断,王某某腰椎受伤。 二、事故发生的原因与性质 (一)、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业,就是造成这起事故的直接原因。 (二)、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证,没有制订相应安全防范预案; 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位; 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
(三)、事故的性质 这就是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三、事故防范与整改措施 (1)x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,并将组织学习情况于x月x日前上报安环科; (2)x分厂立即组织召开安全专题会议,本着安全事故“四不放过”的原则,通报事故案例提出防范措施,并将会议情况于x月x日前上报安环科。 (3)各生产单位要查遗补漏居安思危,利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 (4)分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规与安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质就是(C) A、意外事故 B、刑事案件 C、违章操作 D、非责任事故
安全生产案例
安全生产案例 行业安全生产事故案例分析 一、浸出车间事故案例 ........................................ - 3 - 【案例1】浸出车间爆炸事故 ................................ - 3 - 【案例2】浸出车间爆炸事故 ................................. - 4 - 二、酸化油车间事故 ........................................... - 5 - 【案例3】酸化油车间油罐爆炸事故 ........................... - 5 - 三、糠油车间事故 ............................................. - 6 - 【案例4】糠油车间粉尘爆炸事故 ............................. - 6 - 四、大豆筒仓事故案例 ......................................... - 7 - 【案例5】大豆筒仓埋人事故 ................................. - 7 - 五、粕库储存事故 ............................................. - 8 - 【案例6】豆粕堆放超高造成豆粕板结事故 .................... - 8 - 六、油罐爆炸事故 ............................................. - 8 - 【案例7】油罐爆炸事故 ..................................... - 8 - 七、溶剂泄露事故 ............................................. - 9 - 【案例8】溶剂泄露导致油厂爆炸事故 ......................... - 9 - 八、员工违规上岗事故 ........................................ - 10 - 【案例9】员工酒后上岗事故 ................................ - 10 - 九、员工违规操作事故 ........................................ - 11 - 【案例10】油厂维修工摔伤事故 ........................... - 11 - 【案例11】缺氧窒息死亡事故 ............................... - 12 - 一、浸出车间事故案例 【案例1】浸出车间爆炸事故 事故类别,浸出车间溶剂油消溶不彻底致使检修火花引发大爆炸发生时间,200x年6月27日
食物中毒事件典型案例分析
**市**市**镇初级中学 沙门氏菌食物中毒事件典型案例分析 一、案例 **年*月*日上午,**市食安办接信称**镇初级中学在晨检的过程中发现约有**名的学生有腹痛、腹泻、呕吐等症状，因这些学生在学校有共同就餐史，且发病时间非常集中，怀疑为食物中毒。 二、事件概况 **市**镇初级中学为政府公办初级中学，共有学生1132名，22个班级，83名老师，7名食堂工作人员。其中寄宿生630名，通学生502名，周一至周五上课,周六至周日放假。根据学校报告，**5日下午17：20开始，有学生出现腹痛、腹泻、呕吐、恶心和头痛、头昏等症状，到**6日晨检发现有80余名左右出现同类症状，**6日上午7点30分向**镇卫生院报告，**镇卫生院接报告后立即赶赴现场进行核实，核实后于8点30分向**市疾病预防控制中心报告，**市疾控中心立即将情况报告**市卫生局和**市疾控中心，并于9：20分到达现场。**市疾控中心接到报告后向**市卫生局和湖南省疾控中心报告后，并立即调集流行病学、食品卫生学、微生物检验、理化检验等学科专业人员前往现场调查，于13时到达现场。**7日请省疾控中心专家一起，再次赶赴现场进行调查处置。 **市食品安全管理办公室启动应急预案，组织各有关部门奔赴现场，成立联合调查组对该突发事件进行应急处置，**名符合病例定义的患者均得到有效救治，无重症病例和死亡病例，事态得到有效控制，处置得当。
三、问题分析 （一）、对流行病学特征进行认真详细分析 自**5日17：20出现首发病例后，截止**7日11时，共发生符合病例定义的病例94例。**7日11时后无新发病例。 1、病例定义：**年**5日中餐在该校食堂就中餐，出现呕吐或24小时腹泻3次及以上,伴或不伴头昏、头痛、恶心、腹痛、发热等症状的学生作为本次食物中毒事件的病例定义，截至**7日11时共核实符合病例定义病例94例，后无新增病例。 2、首发病例：**，女，13岁，125班走读生，于**5日17：20出现不适，主要为呕吐（3次）、腹痛，以脐周阵发性疼痛为主，并有头痛、头晕症状，6日8时左右前往**医院就诊，入院后出现体温升高（38.2℃）,经积极治疗，患者已痊愈出院。 3、临床症状：主要临床表现为头痛头晕、腹痛、腹泻（黄色水样便）、呕吐、恶心、乏力等症状，部分病例低热。详见表1。 4、病例的三间分布 人群分布：所有发病均为学生，无教职员工发病，女性多于男性，男女比例为1:1.69（35/59）。年龄最大16岁，最小12岁。寄宿生64例，走读生30例。 班级分布：学校22个班级均有病例发生，无明显班级聚集性。 时间分布：病例潜伏期最短为5小时，最**为47小时。中位数为
安全事故典型案例教学总结
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
安全生产管理典型案例
《安全生产管理典型案例》 考试时间(15分钟)：00:52, 未超过2分钟请不要交卷。 一，单选题,本题型每题有四个备选答案，其中只有一个答案是正确的，多选，不选，错选均不得分。 1. 下列山东省章丘市某住宅小区工程起重机械事故结论与教训中，错误的是： A. 李某非法承揽塔机安装工程，私招乱雇民工，安装过程中不采取任何安全措施，冒险蛮干，违章指挥，应负直接责任； B. 章丘市某起重机厂在工业产品生产许可证临时证超期的情况下，超范围非法生产销售不合格塔机，并雇佣无营业执照、无安装资质的李某非法安装塔机，应负直接责任； C. 明水镇某建筑公司对塔机生产单位的资质、产品出厂资料及安装单位资质未进行审查，对施工现场监管不力，应负管理责任； D. 济南市有关部门对章丘市某起重机厂审查把关不严，在该厂生产许可证过期后，于2001年2月份下文推荐其塔机产品进入济南市场，客观上纵容了该厂家非法生产，负有重要的管理责任。 2. 下列不属于新疆乌鲁木齐市某大学工程火灾事故的预防对策的是： A. 施工前应编制安全技术措施； B. 先培训后上岗； C. 落实各级责任制； D. 认真落实建筑工程监理工作。 3. 下列关于内蒙古赤峰市某小区住宅楼工程煤气中毒事故，说法错误的是的： A. 该工程项目经理应负主要责任； B. 企业管理无制度，施工管理人员指挥生产只考虑生产未考虑冬季住宿条件，且对新工人不进行安全教育，由于失职导致事故发生； C. 本次事故主要是由于违章明火取暖，无通风措施导致的一氧化碳中毒事故； D. 此事故的发生不是复杂的技术问题所造成，只要领导注意，提早解决，就可避免事故重复发生。 4. 新疆乌鲁木齐市某大学工程火灾事故中负直接领导责任的是： A. 施工项目负责人； B. 施工企业主要负责人；
药品质量安全事故案例分析
药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，
安全生产典型事故案例分析
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安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
案例分析 手术室护理安全管理,你我共同的关注
案例分析 | 手术室护理安全管理，你我共同的关注 导语：手术室作为医院的核心科室，是对患者实施抢救，治疗与手术的重要地点。众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。 手术室护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控，引用现代科学手段，坚持科学管理，使手术室护理安全制度化、标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、满意的全程优质服务。 那么，手术室护理安全存在哪些不良事件呢？ 且看下文整理的典型安全案例分析哦！ 案例一压疮 Q1.事件经过
患者陈xx行后入路胸椎间盘切除术，椎管减压植骨融合内固定术，于9:37开始俯卧位，至手术合计6小时23分，术中俯卧位，采取圆柱枕，胸垫于双侧腋前线肋弓处，膝盖垫膝圈保护，因患者消瘦，俯卧位时间长，被动体位，由于手术原因无法改变，术中麻醉状态及手术外力原因，术后患者右侧肋弓腋前线部位可见2cm乘以5cm皮肤破损，其底部淡红色，有少许渗液，属于四级未造成后果事件。 Q2.RCA前的准备 把问题定义为压疮。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为当日白班护士、患者及其家属。 Q3.找出近端原因 原因之一：患者处于被动体位，手术时间过长 原因之二：未有合适的防压疮用具 原因之三：皮肤压疮评估报告制度执行不力 Q4.根因分析 Q5.确认根本原因 患者处于被动体位，手术时间过长；未有合适的防压疮用具。 Q6.改进措施 尽量缩短手术时间；申购俯卧位啫喱垫及合适防压疮敷料，对于手术时间预计超过3小时者在受压部位贴合适的压疮贴；术前改善患者营
帕金森病案例分析
精心整理 典型护理案例（帕金森） 一、患者病情 床号：###床姓名：###性别：男年龄：74岁籍贯：### 入院日期：2012—03—20 入院医疗诊断：1.帕金森病、 2.高血压3级极高危组、 主诉 现病史 既往史 1 2 3 4、日常活动与自理情况：机体活动能力1度，生活能自理 5、嗜好：无烟酒不良嗜好 心理社会资料：（包括心理状态、对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等） 患者为退休教师，经济上没有负担，发病九年，病程较长，症状进行性加 重，所以，患者及家属比较焦虑，担心疾病预后。患者配偶已去世，现由子女照顾。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.5℃P：68次/分R：20次/分卧位BP：160/100mmHg立位BP：120/78mmHg身高：175cm体重：
70Kg，患者神志清醒，由卧位转为坐卧位或立位时感头昏，记忆力、计算力下降，余高级神经功能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，眼球各个方向运动正常，口角无歪斜，伸舌居中，慌张步态，四肢肌力5级，肌张力齿轮样增高，左上肢静止性震颤，针刺觉两侧对称，快速轮替运动不协调，跟腱串联试验不能完成，平衡障碍，颈强直。 三、实验室检查及其它诊断性检查结果： 实验室检查无异常 磁共振示：多发性腔梗 改善微循环。 1 有关 2 3 4 5 6 7 8 9、自尊的紊乱：与震颤、体位不稳导致身体形象改变有关 六：主要护理措施 1、指导患者安全防范措施，如活动、外出需有人陪伴。 2、指导患者起床等改变体位时动作要慢，防止引起体位性低血压。有头晕或眩晕症发生时，嘱患者卧床休息。 3、鼓励患者自己照顾自己，增加独立性，必要时协助患者生活护理。 4、鼓励患者每天活动关节至少两次，加强主动活动，主动活动不好时，协助进行活动。
化工安全事故典型案例分析
化工安全事故典型案例分析
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氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故 1. 事故经过： 2007年10月25日上午1０：30分,某化工厂氯乙酸工段C１氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏,炸坏后的碎片造成附近 D2 、E1 、Ｅ2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后,当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理,氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后,氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副）,下午18:３0分氯化系统开满正常。 这次事故由于设备造成的直接经济损失约为２万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。 2. 事故调查: 1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录,该氯化釜最后一次投料使用时间为10月１3日下午1５：3６,到14日２1:０0转为主釜,在１5日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后,工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2)化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液(约500㎏)等进行了 化验分析，具体结果如下： a)主釜尾气组成:HCl:６4.5％；Cl2:1．75%;H2／Cl2:３. １７%； b)副釜尾气组成：HCｌ：73%；H2/Ｃl２：3．15%; c）氯化釜釜内残液:ＨＡc 34.55％；HＣl 2．10％； 另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。 ３)维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN１00气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死,存在内漏现象。 ４)维修人员对氯化釜水洗处理后,打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400m ｍ处(方向分别为西南侧一处,孔径φ８ｍｍ)，同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。 3. 事故原因分析: １)由于该氯化釜几处通氯阀门内漏,造成氯气进入氯化釜系统内。
安全生产事故案例分析总结
安全生产事故案例分析考点笔记 一、 危险源的题型（4种考法）： 1. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 2. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 3. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 4. 职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、 气压气流、辐射（单考职业病需要加 上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、 《生产过程危险和有害因素分类与代码》 GB/T13861-2009 1、 人的因素一一行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、 物的因素一一物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、 明火、电离辐 射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、 有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、 标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、 环境因素：室内作业场所环境不良 ；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、 管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、 《企业职工伤亡事故分类标准》 GB6441-1986 事故类型（危险因素）：20类 1个打击：物体打击； 4个伤害：车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、 安全措施 （一）安全技术对策 1、 机械安全对策：① 使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；② 使 用联锁性的安全防护装置；③ 安全标识：④ 个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头 发要盘起来… 2、 电气安全对策：①IT , TT , TN 系统（TN-S 最好）② 设备绝缘；③ 电气隔离；④ 安全 电压 42V 、36V 、24V 、12V 、6V :⑤ 易燃易爆，防爆电气设备；⑥ 漏电保护（手持电动 工具）；⑦ 个体防护：绝缘 鞋，绝缘手套 3、 特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制② 检测，检验 管理措施：① 登记（市级）；② 建立技 术档案；③ 建立规章制度和操作规程；④ 急预案；⑤持证上岗 4、 防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；② 装饰使用阻燃，难 燃，不燃的材料；③ 吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④ 气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤ 灭火器，喷淋； ⑥ 消防通道要畅通，防火门不能上锁； 捂住口鼻等 防爆：① 防爆设计符合要求；② 防爆电气设备；③ ＞写出危险因素（20类）； ＞写出事故类型（20类）； ＞写出危险有害因素（27类，20+7）; 专项应 控制火源：明火, 控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存； 现场要配备足够的消防器材：消火栓， ⑦ 火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾 防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
公司安全生产事故案例汇编
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故通过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大
门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的缘故 1、车速过快，转弯急。驾驶员明明白车内所装物资没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车内，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接缘故。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的要紧缘故。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车内，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的要紧缘故。 4、配货站老总安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一缘故。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。
2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车内去，承运方负责装车的位置、方向和支架的固定。 二、***顶梁砸伤事故 （一）事故通过 11月24日晚，***所在班由早班倒夜班。由于大结构件不多，***上班后先是焊接埠村矿支架的连杆等小件，在1点以后***就开始焊顶梁，因顶梁差不多盖了盖板，中部就没有能够挂链子的孔或环等，顶梁一头有一个连接孔，但安全链不够长，为了图省劲***只在中部用一拉筋采纳点焊的形式连到了防倒架子上就进行焊接作业，在2时50分时，另一电焊工任某从***所在工位的西面吊顶梁，吊起后由于两头不平衡就放下预备整理后再吊，这时顶梁离***所用的防倒架子只有一米远的距离，链子调整以后行车小跑车的位置发生了变化，行车工张某就把小跑车向东打了一下重新开始起吊，由于这时小跑车的位置不在起吊重物的正上方，略微偏东，顶梁离地后向东一摆正好碰到了***所用
国内典型安全生产事故案例 - 上传
2017年国内危险化学品较大事故案例教育----荣信化工安全环保科（2017年3月6日） 一、浙江台州临海市华邦医药化工有限公司“1.3”反应釜爆炸着火事故 2017年1月3日，浙江省台州临海市华邦医药化工有限公司C4车间发生爆炸着火事故，造成3人死亡。该公司C4车间主要用于生产DDH（潘生丁二氯物）和CP-5（舒巴坦酸），事故发生时DDH生产装置的环合反应釜正在生产。DDH的生产工艺以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合反应制得草酰乙酸二乙酯的甲苯溶液，再经环合、氯化等工序得到潘生丁二氯物。环合反应的具体工艺是：反应釜中投入缩合反应工段分层获得的草酰乙酸二乙酯的甲苯溶液，搅拌下加入尿素，冷却至20-25℃滴加硫酸，保温2h，升温至65-68℃，保温反应至终点；减压蒸馏回收甲苯（减压压力保持在0.08-0.09MPa,蒸馏温度为62-63℃），蒸馏至无液滴流出。然后加入10%液碱溶液，中和pH至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于60-63℃保温反应1h，冷却至常温，滴加30%盐酸控制pH值为1-2，酸化反应2h，得到反应终产物。 1月3日上午7时40分，C4车间班组长召开班前会议；8 时整2名当班操作工人在C4车间二楼开始进行环合反应后的甲苯蒸馏操作；8时50分左右，环合反应釜爆炸并引起现场着火，产生浓烈黑烟。经初步分析，事故直接原因是反应釜内物料尚未反应完全即开始加热蒸馏，操作工发现未蒸馏出甲苯，于是开大蒸汽阀门导致温度过高，环合反应釜内物料分解，导致超压发生爆炸，反应釜内易燃物料随即喷出发生着火。
事故教训：违反操作规程，导致反应未完全、盲目操作，造成设备超压、易燃易爆气体泄漏爆炸、着火。 二、“2.8”安徽铜陵恒兴化工公司溶剂罐燃爆事故 2017年2月8日22时45分许，安徽铜陵恒兴化工公司溶剂罐发生燃爆事故。该公司为准备恢复生产，从2017年2月4日起，利用蒸汽对溶剂油罐内物料进行加热升温。经初步分析，可能是蒸汽管道上的一道阀门未完全关闭，造成罐内溶剂油温超高，溶剂油汽化导致压力增大，汽、液态溶剂油从罐内喷出，遇点火源引起燃爆。 事故教训：操作失误、蒸汽阀门未关闭，导致设备超温、超压，易燃易爆气体泄漏引发爆炸事故。 三、“2.12”新疆宜化化工有限公司发生电石炉喷料事故 2月12日凌晨2时59分左右，湖北宜化集团下属的新疆宜化化工有限公司发生电石炉喷料事故,造成2人死亡,3人重伤,5人轻伤。经分析，事故直接原因初步分析为：由于电石炉内水冷设备漏水，料面石灰遇水粉化板结，形成积水且料层透气性差，现场人员处理料层措施不当，积水与高温熔融电石发生剧烈反应，产生大量的可燃性气体（乙炔、一氧化碳、氢气、水煤气等）遇空气爆炸，引发电石炉喷料，造成现场人员灼烫。 事故教训：电石清理过程中处置不当，导致电石与水反应生产易燃易爆气体，与空气形成爆炸性混合气体，遇明火爆炸。
精选-患者安全典型案例分析
患者安全典型案例分析 1一名患者，主诉鼻塞，乏力，胸痛，到我院急诊科就诊，急诊科医生经检查后给患者开处方药，帕珠沙星，静脉滴注。医务科督查医疗质量时发现，该医生在该患者门诊病历上没有书写疾病诊断，也没有向患者及家属交代帕珠沙星药物可能存在的药物不良反应。 风险分析如下：医生没有对患者病情做详细检查和分析，对是否是病毒性感染，还是细菌性感染没有病原学检查和微生物标记物检查，就经验性给予抗菌药物；在门诊病历上不书写疾病诊断是极其严重的违反核心医疗制度行为；应用特殊抗菌药物，不向患者做知情告知可能存在的药物不良反应风险（如该药物可能造成急性肾损伤）；违反抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理制度用药。 ２一名住院患者因社区获得性肺炎入住内科病房，入院后生化检查结果回报：肾功能异常。管床住院医生没有采取任何诊疗措施。职能部门督查运行病历时发现，化验结果异常，询问该医生，注意到肾功能化验结果没，该医生不知出现的指标为异常指标。所以，既没有诊断，也没有诊疗计划。 风险分析如下：医生医学知识有限，不知道肾功能检查正常值；化验结果回报单上已经提示结果异常（有向上的箭头），医生视而不见；临床危机值报告制度落实不好。相关科室之间沟通不良。
３一名糖尿病住院患者，住院期间应用二甲双胍控制血糖，生化检查及尿液分析结果提示：肾功能异常，尿蛋白＋＋，二氧化碳结合力１５ｍｍｏｌ／Ｌ，医嘱显示持续应用二甲双胍直到出院。 风险分析如下：糖尿病患者在合并肾功能异常时，应慎用和不用二甲双胍，以免造成危险的乳酸蓄积导致的酸中毒，并危及患者的生命。本案例因不熟悉糖尿病肾病诊疗指南，对糖尿病肾病的诊疗常规知识不清，也就不能在临床上正确地用药，从而没有及时停止二甲双胍，患者已经出现酸中毒临床症状也没有引起注意，并且化验结果提示酸中毒， （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
普外科医疗安全不良事件个案分析
**医科大学第一附属医院普外一科 1例医疗安全（不良）事件案例分析 一、事件描述（若同类事件较多，请描述多长时间周期内发生同类事件的例数、造成的不良影响及后果，不必一一描述事件经过，只需举一个典型事例按一下要求进行描述） 事件1： 患者李某某，男，71岁，住院号：4171026 当事医生** ，事件地点：普外一科病区 事件经过：患者以“呕血半年”为主诉于2014-07-28入院，入院后完善检查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治术”，2014-07-31日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动，立即应用丝线加强固定后，病人无任何不适。 二、事件分析 （一）事件类型、分级及后果（若属于多个同类事件，不需填写以下表格，只需用文字总结性描述以下内容） 事件类型分级后果 事件1 导管操作事件IV 及时发现，未造 成后果（二）原因分析 请根据事件情况详细分析原因，并注明主要原因。（可用文字描述，也可以用鱼骨图表示）
原因分析 1、 人员因素：经治医师对引流管固定情况重视不够。 2、 制度因素：术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不 其他因素 引流管固定线松动，有滑脱风险。 病房患者较多，工作时间安排不合理 对患者术后宣教不够 医师对 引流管固定情况重视不够 风险意识不高 环境 制度 人员
到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。 3、 环境因素：病区条件有限，额定床位不足，病室内有加床患者； 患者术后家属陪护较多，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成隐患；医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长，与患者沟通时间有限。 4、 其他因素：管床医师年资有限，对引流管固定的风险意识不足。 （三）整改措施及落实情况 请根据以上分析的原因，详细描述整改措施及其落实经过（包括：整改时间周期、每一阶段整改措施的落实情况）。（整改措施可以应用鱼骨图表示，但落实情况需要详细的文字描述） 整改措施 主管医师经常检查引流管固定情况 制度 加强与患者的沟通，落实沟通制度 人员 加强对患者术后的宣教，经常检查引流管固定情
典型生产安全事故案例解读分析材料.
附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，
未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油
普外1科医疗安全不良事件案例分析
普外1科医疗安全不良事件案例分析**医学院第一附属医院普外一科 1例医疗安全(不良)事件案例分析一、事件描述(若同类事件较多，请描述多长时间周期内发生同类事件的例数、造成的不良影响及后果，不必一一描述事件经过，只需举一个典型事例按一下要求进行描述) 事件1: 患者李某某，男，71岁，住院号:4171026 当事医生** ，事件地点:普外一科病区 事件经过:患者以“呕血半年”为主诉于2014-07-28入院，入院后完善检查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治术”，2014-07-31日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动，立即应用丝线加强固定后，病人无任何不适。 二、事件分析 (一)事件类型、分级及后果(若属于多个同类事件，不需填写以下表格，只需用文字总结性描述以下内容) 事件类型分级后果 事件1 导管操作事件 IV 及时发现，未造 成后果 (二)原因分析 请根据事件情况详细分析原因，并注明主要原因。(可用文字描述，也可以用鱼骨图表示) 原因分析 制度人员
对患者术引医师对引流管固流后宣教不定情况重视不够管够固定线松动，有滑风险意识不高病房患者较多，工作脱时间安排不合理风险其他因素。环境 1、人员因素:经治医师对引流管固定情况重视不够。 2、制度因素:术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不 到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。 3、环境因素:病区条件有限，额定床位不足，病室内有加床患者; 患者术后家属陪护较多，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成 隐患;医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长， 与患者沟通时间有限。 4、其他因素:管床医师年资有限，对引流管固定的风险意识不足。 (三)整改措施及落实情况 请根据以上分析的原因，详细描述整改措施及其落实经过(包括:整改时间周期、每一阶段整改措施的落实情况)。(整改措施可以应用鱼骨图表示，但落实情况需要详细的文字描述) 整改措施 加 强人员制度对患者加强与患者的沟主管医师经常检查术通，落实沟通制度后引流管固定情况的 宣教， 经合理安排常加强工作任心检病区工作加强病查区管理引提高风险流意识管环境固 其他因素定情 况
安全教育典型案例分析
安全教育典型案例分析 【案情】小张与小陈是某校的学生。2007年 11月 17日下午，学校的体育老师同时给两个班级的学生上体育锻炼课，安排学生进行地滚球练习。在练习过程中，小张与被小陈发生相撞。招致小张眼、脸部受伤。该伤致左眼眶底骨折、左眼下直肌嵌顿，构成轻伤；小张外伤后能复视，但损伤己达10级伤残程度。 小张称：自己按照学校体育老师的要求上体育锻炼课进行地滚球练习时，与小陈发生相撞，导致受伤，且伤害程度达10级伤残，认为是学校安排课程不合理，管理措施不严谨，小陈练习动作不准确所导致，故小陈应对他的受伤负责。学校辩称：学校教师系按纲施教，该教学大纲已经教育局审核批准，而事故发生在瞬间，难以预料，认为自己没有过错之处，且对原告无监护之责，故不同意赔偿。小陈辩称：他是按照体育老师的布置要求进行地滚球练习，并非有意冲撞小张，对事故的发生无过错之处，故不同意赔偿；但鉴于实际情况，愿给予原告经济补偿人民币2O00元。 【评析】本案涉及的主要问题也就是：学校的责任问题和事故的性质问题。1．学校的责任问题 学校与在校学生之间究竟是一种什么样的关系是处理本案的一个重要问题，由此可以确定学校对学生在校期间遭受伤害所应当承担的责任。学校与学生之间虽无有关保护学生人身安全之书面协议，但从学校接受的对象多是未成年人、身心尚不完全成熟来看，以社会一般观念考察，学校也应尽到一般善良人应注意之义务，不能以其无事先约定而可以免除过错责任。我国《未成年人保护法》在“学校保护”一章中明确规定“学校……应当防止发生人身安全事故”，该法将防止人身安全事故作为学校之责任，因而学校对于在校的未成年学生具有保护、照顾、管理的职责是毫无疑义的。但是，学校对学生应尽到保护、照顾、管理之责，并不意味着学校成为学生的监护人。根据《民法通则》的有关规定，未成年人监护人只能是父母等亲属，学校不在其列。监护权是一种身份权，学校不具有法定的监护人身份，不能成为法定的甚至是“推定的”监护人。一同时’，学生进入学校学习、生活的期间，也不意味着其法定代理人的法定监护责任转移给学校，因为根据最高人民法院《关于贯彻执行< 中华人民共和国民法通财＞若干问题的意
安全生产事故案例
事故案例 1、重庆“4·24”火灾事故原因查明违章焊割5人被追刑责 2010年4月24日零时左右，石桥铺赛博数码广场大楼突发大火，烧毁大量电脑、手机、照相机等数码产品，过火面积约1.5万平方米，造成直接经济损失9000余万元，所幸无人员伤亡 该起事故是一起因企业违规作业造成的责任事故。事故的直接原因是，重庆方舟广告有限公司在拆除石桥铺赛博数码广场大楼五楼西面北端外墙广告牌施工过程中，施工人员违章焊割作业，致使掉落的高温焊渣引燃赛博裙楼二楼露天平台的可燃物引发火灾事故。同时，施工企业重庆方舟广告有限公司现场管理混乱，事故大楼消防设施未正常启动等，成为引发事故的间接原因。 重庆方舟广告有限公司法定代表人李华梅，焊割操作人员陈道刚、胡作军，现场临时负责人游勇，项目临时负责人汪代祥，涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关依法逮捕。 给予北部新区市政管理局时任党支部书记、局长周春雷撤销党内职务、行政撤职处分；给予高新区市政管理监察支队南区大队时任大队长黄冲友行政记大过处分；给予高新区市政管理监察支队时任政委兼工会主席向可庄行政记过处分。同时，由市监察局对北部新区管委会委员、经开区管委会副主任高志明进行诫勉谈话。
2、北京地铁五号线“10·8”事故 事故经过 2003年10月8日，中铁隧道集团二处有限公司在北京地铁五号线崇文门车站施工中，地梁钢筋支架连同支架上已架设的钢筋倾覆倒塌，造成现场作业人员3人死亡、1人轻伤，直接经济损失29.7万元。 10月6日上午，二处有限公司05标项目部总工程师陈某主持召开项目部技术人员、工区主任、钢筋班长等有关人员参加的地梁钢筋技术交底会议，对准确测定地梁轴线、各种预埋件标高、里程、钢筋绑扎等做了布置。技术交底会后，10月6日当班班长黄某、副班长梅某带领该班人员搭设地梁钢筋支架、钢管支架共13排，间距2m，设了3根斜撑，当日24时安装完毕。7日，开始在支架上铺设主筋。8日，当班16名作业人员分成4组，同时进行绑扎箍筋作业。由于主筋设计间距只有10cm，支架杆件纵向间距为2m，支架横杆挡住箍筋不好绑扎，现场作业人员杨某、霍某等向当班副班长梅某请示把支架扫地横杆拆掉，梅某布置隔一根拆一根。于是，4个作业组各拆除了一根支架底层横杆后，继续进行箍筋绑扎。19时50分，作业人员在向上提拉箍筋过程中，支架连同已架设的钢筋向小导洞进口方向倾覆，将4名在中、下层作业人员压在钢筋下。经现场人员奋力抢救，