疑难、危重病例讨论记录模板

疑难、危重病例讨论记录

2.各位医师发言记录

疑难危重病例讨论记录本

井店镇卫生院疑难危重病例讨论记录本科别科主任护士长年月日疑难危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。

疑难危重病例讨论记录书写要求一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。疑难危重病例讨论记录本

护理疑难病例讨论模板

危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险 5、有造瘘口感染的危险 6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2： 1、应用气垫床预防。 2、勤翻身，每两小时一次。 3、大小便后及时清理，保持清洁。 4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

外科疑难病例讨论

外科四季度疑难病例讨论记录地点：xxx医院泌尿外科时间：2011- 10- 8 3pm 主持人：科护士长方平华参加人员：李明、赵延春、科护士长方平华、王莉、刘海燕、刘莉、余雪蓉、吴柳春、张丽萍、肖碧莲、皮敏等科护士长方平华：今天的会诊申请是有泌尿外科递交的，来参加这次护理病例讨论的有肾内科内科李明主任，全体外科系统的护士长。下面有责护介绍病情：责任护士廖宜荣：各位领导、各位专家，大家下午好！我是泌尿外科责2区责任护士廖宜荣，下面就有我来做病情介绍：患者：席金旺男性，74岁，退休工人，因胸闷、呼吸困难一天于2011年10月7日急诊入院。病人既往史：冠心病、不稳定性心绞痛。有胆囊结石、膀胱癌、前列腺癌手术史。 T:37.3℃ P:76次∕分HR:45次/分R:22次∕分BP:103∕58mmhg ；体格检查全身情况：病人神志清，食欲睡眠尚可。慢性病容、消瘦、贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染、双下肢轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律不齐，可及四联率。腹平，右上腹及下腹部见陈旧性手术疤痕，下腹轻压痛、无反跳痛。患者急诊入院，由轮椅推入病房，入院后立即给予鼻导管中流量吸氧及持续心电监护。予上尿管。尿管引流出黄色尿液。经肾内科会诊后即在局麻下行右股静脉临时透析管臵入术，行床边血液净化治疗。血液净化治疗后患者出现胃肠道反应予胃复安肌肉注射以减轻胃肠道反应。右股静脉临时透析管于予肝素钠稀释液封管。胃肠内营养（瑞素口服）.遵医嘱静脉输液行抗感染、升压、制酸、对症治疗。加强疾病知识的宣教等一系列治疗和护理措施，并做好导管注护理观察留臵导尿管的通畅。患者家属对于本次住院极为担忧，病人表现出愤怒、绝望、恐惧的心理。【诊断】冠心病不稳定型心绞痛、膀胱癌、前列腺癌并盆腔腹壁转移双肾积水，肾功能不全.上报危重病人报告卡，严密观察病情，今天请各位专家为我们解决在护理过程中遇到的护理难点及问题： 1.什么是血液净化治疗？单次临时血液净化治疗后应从哪些方面进行护理？临时透析管如何护理？ 2.焦虑：病人因患癌症并转移、心理、生理、遭受重创，使病人产生愤怒、绝望、恐惧心理，进食量少、睡眠较差所产生的。担心其消极心理。 3.病人饮食欠佳、摄入量不足、因肾功能不全必须限制饮食及肿瘤消耗增加造成营养失调如何纠正？

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录讨论时间：2012年08月24日09时30分地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。初步诊断：中医诊断：血证便血肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

外科护理学病例讨论

一、腹部损伤：实质器官张先生,5２岁，因左上腹部受伤5小时，病情加重1小时就诊。入院6小时前，病人在餐厅工作时,椅背碰到左上腹部，当时感觉疼痛,但不重,仍坚持工作，一小时前感到左上腹部疼痛加重,头晕、心慌、恶心、面部冒冷汗,面色苍白，由家人送来医院。请问: 1、评估该病人时，首先应收集哪些资料? 2、该患者的护理诊断有哪些？ 3、协助医生尽快完成哪些检查？ 4、针对该病人,可采取哪些护理措施? 5、病人家属因为担心病人的病情在病房里大声哭泣，遭到同病房病人的投诉，如果你是管床护士，你该怎么做？二、腹部损伤:空腔器官患者12小时前乘坐拖拉机时,撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛,伴有腹胀，逐渐加重,遂来院就诊.查体: T3７．6℃P 80次／分,R 20次／分，BP11８／78mmＨg。神清，腹稍胀，脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛，而以中腹部最重，腹肌稍紧张,反跳痛明显，肝浊音界存在，移动性浊音(+），肠

鸣音甚弱，听不清。辅助检查：Hｂ１20g/Ｌ,WBC １ 1x109/L，腹部平片：隔下未见明显游离气体;B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。请问: 1、该病人可能存在的护理诊断/问题有哪些? 2、应给予哪些护理措施? 3、患者家属因质疑医院乱收费和护士站工作的同事起了争执,如果你是管床护士，你该如何与患者家属沟通? 三、胃肠疾病病人的护理：王先生，5６岁，上腹疼痛不适2个月入院。病人2个月前开始出现上腹不适、疼痛、食欲减退，有反酸、嗳气，服抗酸药无明显好转，2个月来体重下降3kg。病人长期食用腌制食品，有吸烟史20年。请问: 1、为确诊,该患者需要做哪些辅助检查? 2、病人可能存在的护理诊断/问题有哪些？ 3、可对该病人采取哪些护理措施？ 4、得知病情后,该患者变得沉默寡言,常常一个人偷偷的哭泣,如果你是责任护士,应如何安慰患者？四、急性梗阻性化脓性胆管炎:

疑难危重病例讨论记录

疑难危重病例讨论记录 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

疑难危重病例讨论记录科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重入院时间：2016年08月22日08时10分讨论时间：2016年 08月30日14时26分目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）：赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿，四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑，子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、

左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。赵娟娟主治医师意见：患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗，呕吐未见明显好转。张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确，入院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等

疑难病例讨论记录规范及模板

附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干

及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见：本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论制度各位领导、各位同事大家早上好：今天由我和大家共同学习一下疑难危重病例讨论制度； 1、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行. 5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 6、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。 8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将

有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。我科存在的问题： 1、科室从上到下重视程度不够； 2、由于手术病人较多，工作量大，未做到及时讨论； 3、专业水平欠缺，思路不够开阔，不能及早识别患者的危重程度； 4、对于危重病例与患者家属沟通不够；以致患者转上级医院治疗，失去了珍贵的学习机会；整改措施： 1、加强重视，严格按照疑难危重病例讨论制度进行； 2、争取每周抽取时间安排疑难危重病例讨论； 3、加强业务知识学习，不断提高专业技术水平； 4、对于疑难危重病人加强沟通，做好相关科室会诊及远程会诊，必要时可联系上级医院专家到我院会诊。

疑难危重病例讨论记录

疑难危重病例讨论记录科室:妇产科病区:妇科□√疑难□危重入院时间:2016年08月22日08时10分讨论时间:2016年08月30日14时26分目前诊断:1、子宫腺肌瘤2、左侧卵巢囊肿参加人(姓名、职称、职务):科主任管付娟副主任医师,赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。讨论目的:共同学习,集思广益,优化治疗。讨论记录(详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见): 赵娟娟主治医师汇报病史: 1、患者江方菊,女,37岁,已婚。2、渐进性痛经10年,加重3月、3、既往史:G5P1A4,2008年右膝关节镜手术史,否认外伤史,否认药物过敏史,否认高血压、糖尿病、传染病等病史。4、查体:生命体征平稳,心肺腹(-),双下肢无明显水肿, 四肢活动自如。5、妇检:外阴已婚已产型,阴道通畅,宫颈表面光滑,子宫增大如孕2月余大小,压痛(-),双侧附件区未触及明显异常。 6、辅检:暂无。入院后完善相关检查,血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、左肾囊肿;子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016

年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术,手术顺利,术中出血约50m l,补液1500m l,术毕测血压 110/65mm Hg,术后行预防感染(美洛西林钠及奥硝唑)及对症治疗。术后病检示1、呈增生形象子宫内膜;2、子宫腺肌症伴腺肌瘤;3、左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适,无腹痛腹胀、腹泻等其她不适。呕吐物为胃内容物,无血性分泌物。赵娟娟主治医师意见:患者应用常规止吐药物后无明显好转,查电解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查,各项检查结果未见明显异常,予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗,呕吐未见明显好转。张艳主治医师:患者手术顺利,术后病检未提示异常,相关辅检未见明显异常,暂不考虑器质性病变,肠根阻不排除,予以芒硝外敷及止吐药物, 症状较前稍微减轻,仍有恶心呕吐不适。管付娟副主任医师总结:我对上述意见均无异议,患者目前诊断明确, 入院后相关检查未见明显手术禁忌症,有手术指征,手术顺利,术后生命体征稳定,恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变,患者睡眠时无恶心呕吐等

死亡病例讨论记录本题库

死亡病例讨论记录本科别: 科日期: 年贵定县中医院

讨论记录本格式及说明一、所有讨论病例必须进行记录，内容包括：讨论的时间、地点、参加人员、主持人、患者姓名、性别、年龄、住院号、死亡时间、记录人及详细的讨论内容。二、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。三、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。四、“讨论意见”栏护士发言的意见逐一记录清楚，每位护士的发言记录均要求另起一行。五、由管床护士将死亡病例讨论的主要内容归纳整理并经上级护师审查签字后，－是归入科室病案存档，二是上报护理部，记录主要内容包括死亡原因、救治护理情况、死亡诊断等。六、科室召开死亡病例总结分析会，对本季度死亡病例讨论进行分析、评价，提出改进意见，并做好记录，对出现问题的改进情况进行检查、督导。七、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。

目录死亡病例讨论制度 (1) 死亡病例讨论流程 (2) 死亡病例讨论记录表 (3) 死亡病例登记表 (4) 疑难危重病例登记表 (5) 死亡病例总结 (6)

死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论。二、死亡病例讨论，由护士长主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请护理部派人参加。三、死亡病例讨论由管床护士汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗护理经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见记录归入科室病案管理。

护理疑难病例讨论模板

自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险

疑难危重病例讨论记录44925

疑难危重病例讨论记录本科室：骨科彭水扶元中医医院

疑难危重病例讨论制度一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。二、疑难危重病例是指疗效不确切、预后较差和病危的病例，由于各科室的专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。儿科患者、肿瘤晚期患者和临终关怀的病危患者可由科室自行掌握，病重病例鼓励进行讨论。三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的相关检查的治疗、是否转科（院）是否申请院内会诊或院外会诊。四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医教部，由医教部组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。五、全院疑难危重病例讨论时，由医教部负责人主持。负责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。床位医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时补充，参加会诊的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。六、床位医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。

疑难危重病例讨论记录科室：床号：讨论时间：年月日时分讨论地点：

主持人：记录人：记录时间：年月日时分要求： 1. 第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等。 2. 第二段起为各级医师的讨论发言（按发现顺序，每一位医师的发言为一段）。 3. 主持人总结发言。注意： 1. 发言为原始记录，不要写成综合意见。 2. 每一段记录的开始要提行。

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例讨论会记录的基本要求：一、讨论时间：年、月、日、时、分二、讨论地点三、主持人：姓名、职务（或职称）四、参加人员：人数、具体姓名、职称五、记录人：姓名、职称六、议程（一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。（四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。（五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。

记录人应详细地记录每位医师的发言。（六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。（七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。（八）主持人签名：记录人签名：参加人员签名：（九）记录日期：年月日

疑难危重病例讨论记录

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护理疑难病例讨论记录

护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量

危重疑难病例讨论

沧州市中心医院危重疑难病例讨论记录本科室: 胸外科

沧州市中心医院危重、疑难病例讨论记录姓名：性别：女年龄：50岁科室：病案号：讨论曰期：主持人：专业技术职务：记录人：参加人员：姓名：专业技术职务：姓名：专业技术职务：讨论意见：主诉：呼吸困难20天病史：20天前收割后自觉呼吸略困难，无胸痛，无发热，遇冷空气后曾刺激引起咳嗽，咳少量黄痰。呼吸困难逐渐加重。晨起活动后加重。既往：1997年行甲状腺瘤切除术。查体：咽赤，淋巴结（-），心，肺，腹（-），双下肢无水肿。辅查：1、肺功能：通气功能正常弥散功能低下（TLC 4.04 80.3% FRC 2.13 78.2% RV 2.13 71.4% TLCO SB (mmol/min/kpa)4.06 48.7% ） 2、支气管镜：隆突略增宽，支气管粘膜略苍白, 右肺上叶前段注生理盐水100毫升，回收55毫升白色透明液体。肺泡灌洗病理回报：较多吞噬细胞，一些淋巴细胞,少许嗜酸粒及中性粒细胞。肺泡灌洗液体液细胞学：分叶核细胞37 淋巴细胞42 单核细胞 6 吞噬细胞15 肺泡灌洗液淋巴细胞亚群：总T细（CD3+）95 ；T抑制毒细胞(CD3+CD8+) 63；T辅助细胞（CD3+CD4+）29 ；Th/Ts（CD4/CD8）0.46 ；NK细胞（CD16+CD56+）3 ；总B细胞（CD19+）1。肺泡灌洗液结核菌涂片、真菌涂片、真菌培养、一般细菌检查、细菌培养（-） 3、血常规：白细胞5.6 中性粒3（53.5%） 4、肿瘤系列：CEA 2.73 ; CA125 51.2 U/ml; NSE 13.34 ng/ml ; CY21-1 11.43 ng/ml 5、肺CT 双肺弥漫性病变（支气管周围分布为主）该病人病史中有收割后出现呼吸困难的特点，CT上表现很明显的是，病灶沿支气管分布，表现为支气管周围的炎症，而无支气管的狭窄截断，故首先应该明确是一个感染性疾病，这些病灶密度高，周围有晕症表现，初步诊断：还是象一个霉菌的感染，曲霉菌？片子很有特点，以前我也遇到过一例，病变主要位于支气管周围，支气管管壁增厚，老师们的诊断是COP，但那个病人也有过特殊物质接触史，我当时的考虑是过敏性肺炎。疾病的诊断一般靠临床-病理-影像，我老师说那是很典型的COP，我不明白，但应用激素后肺部改变消失。

疑难病例讨论记录

XX医院疑难病例讨论记录科室年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几

个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》