企业安全生产标准化评审申请

编号：

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业：

申请行业：专业：

申请性质：等级：

申请日期：年月日

国家安全生产监督管理总局制

一、基本情况表申请企业

地址

企业性质

安全管理机构

员工总数人专职安全

管理人员

人

特种作业

人员

人

固定资产万元主营业务收入万元

倒班情况□有□没有倒班人数及方式

法定代表人电话传真

联系人电话传真手机电子信箱

本次申请□初次评审□延期

□一级□二级□三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无

本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化

姓名所在部门职务/职称电话备注组长

成员

自评

小组

主要

成员

二、企业重要信息表

1．企业概况：

【XXXX公司坐落在。。。。地理位置优越，交通十分便利。北依。。。。。东临。。。南傍。。。。西靠。。。

公司是集。。。。。。。。。。国家大型。。。企业。下设。。。。。子公司。现有职工。。。人，其中工程技术人员。。。人，工业园区占地。。。万平方米，总资产。。。亿元。主导产品为。。。。。。。。。。。。。。。。。。

公司是中国500家最大的。。。。。。。。。。。公司先后完成省级以上科研项目XX项，其中XX项获得国家专利。。。。。。。。。公司先后荣获了。。。。。。。。】

2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

【1.成立安全组织机构。建立以总裁为组长的安全委员会，配备……………，实行安全生产重大责任事故一票否决制。

2.利用多种形式加强安全教育，增强职工安全意识。…………..进行安全知识的学习、讨论，掌握各个车间及岗位安全操作规程，下发学习资料，及时传达、贯彻上级文件精神要求，分析讨论近期国内外各类事故案例，举一反三，结合公司实际查找问题并制定防范措施，提高………………….。及时组织………..人员进行学习，持证上岗人员达…………。

3.签订安全目标责任书。年度目标杜绝重大恶性事故发生，减少其他各类事故的发生频率。】

4.有无特殊危险区域或限制的情况：

【特殊危险区域：

1.锅炉房

2.高压机房

3.。。。

限制区域：

1.XX车间XX炉】

三、其他事项表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

□是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)

◇工商营业执照复印件

◇安全生产标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇重大危险源资料

◇自评报告

◇自评扣分项目汇总表

◇评审需要的其他材料

3.企业自评评分：

4.企业自评结论：

【我公司按照（机械或轻工）行业安全生产标准化企业的相关的要求积极开展活动。通过学习培训健全了规章制度，加强了。。。。。。】

法定代表人(签名)：（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见：

【集团公司上级（没有的不填）】

负责人(签名)：（主管单位盖章）

年月日

6.安全生产监督管理部门意见：

【二级——市级

三级——区县局】

负责人(签名)：（安全监管部门盖章）

年月日

申请材料填报说明

1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。

6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

9.【】企业填写参考。

企业安全生产标准化

自评资料汇总

一、企业自评报告——————————————————2

二、企业自评得分表—————————————————3

三、企业自评分汇总表（基础管理）——————————4

四、企业自评分汇总表（燃爆热工）——————————5

五、企业自评分汇总表（电气/机械）——————————6

六、企业自评分汇总表（作业环境职业健康）——————7

七、设备设施及物品危险容量统计表——————————8

附件：1.工商营业执照复印件

2.安全生产标准化管理制度清单

3.安全生产组织机构及安全管理人员名单

4.工厂平面布置图

5.重大危险源资料

6.安全生产标准化评审项目职能分配表

7.设备设施拥有量分布状态表

8.建筑物耐火等级及危险建筑面积汇总表

XXXX有限公司

企业安全生产标准化自评报告

【一、成立安全组织机构，实施。。。。。。。

二、建立健全安全生产责任制，严格奖惩考核，确保。。。。。】

安全生产标准化自评得分表企业名称：

一级要素

标准

空项分应得分实得分

得分率

（%）

自评人员

签字要素（二级）条款分数

1.第1～5项13 43 240

2.第6项 3 54 260

3.第7、10项8 50 290

4.第8～9项7 19 140

5．第11～13项9 28 70

合计40 194 1000 （自评组长）

自评结果参加考评分数

实际得分数

按千分制换算得分

按百分制换算得分

符合等级得分标准

备注

冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表

要素 评审内容

应得分 拥有量 抽查数量

扣分分值 实得分

备注 1 目标 20 2 组织机构和职责 30 ／ 3 安全生产投入 40 4 法律法规与安全管理制度，其中 100 ／ 4.1 法律法规、标准规范 26 4.2 规章制度 14 4.3 操作规程 20 4.4 评估 12 4.5 修订 12 4.6 文件和档案管理 16 5 教育培训，其中 50 5.1 培训管理（制度、计划、评估） 18 ／ 5.2 管理人员 8 5.3 1.岗位人员 12 2.新员工教育 3.“四新”教育 4.转岗、离岗教育 5.特种作业人员教育 5.4 1.相关方人员教育 4 2.其他人员（参观、学习） 2 5.5 安全文化建设 6 6 设备设施，其中 254 6.1 1.“三同时”管理制度 4 2.新、改、扩建工程 12 3.厂址选择 4 4.厂区平面布置 4 5.厂房照明 5 6.场所火灾危险性及防火间距 5 7.防雷设施 4 8.厂内休息室、浴室、更衣室、操作室、值班室设置

4

9.安全出入口设置 4 10.直梯、斜梯、平台 4 11.移动梯台 4 12.电气室（包括计算机房） 4 13.自备发电机 3 14.胶（皮）带运输机 4 15.燃爆、粉尘、蒸汽、腐蚀气体场所电气设施

4 16.压力设备（0.1MPa ） 6 17.工业管道 3 18.起重机械（滑线、吊具） 16

19.车间电气室、地下（油库、液压站、

润滑站、加压站）

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