腹部损伤-外科学

腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化
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剖腹探查术注意事项
边抢救、边问诊、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗 阻、张力性气胸等； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管 膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃 后壁。 处理原则:先止血后修补，先重后轻
有无复合伤
腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤
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辅助检查
三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查:伤道造影(sinography)、血管 造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹 膜后积气等；选择性动脉造影； Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优 于B超
外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组 织包绕而形成局限性血肿，36-48小时 后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。 特点:
伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。
表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除
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脾脏损伤:暴发性感染OPSI
Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI
实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内 (或腹膜后)出血，即失血性休克。
腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严 重。移动性浊音阳性。
两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易
掩盖腹部伤，延误诊断。
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诊断
受伤史:
受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作 用部位；伤后急救处理经过。
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脾脏损伤:保守治疗
适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。
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脾脏损伤:分级 Ⅰ级:包膜撕裂 Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门 Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分 断裂 Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂
胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术管；减压至部体及外十，二胃指窦肠部切切除除，
胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+B远-Ⅱ断式端胃胰胰空腺管肠、空吻脾肠合切吻术除合，术，迷；胆走近
断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、神脾经切干除切术管断；空术近肠，断吻胆端合总缝，管合胃或+空远胆
断端胰腺空肠Ｙ吻合；
囊切开减肠压吻。合。
1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则
治疗 现场急救:
优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液， 抗生素，TAT， 后送。
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非手术治疗
动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素
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十二指肠损伤 injury of duodenum
损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。
诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊； 术中探查发现以下情况，应考虑:
症状与体征:
开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。
诊断步骤:
有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→ 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。
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有无内脏损伤
早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。
1952年，King发现。 主要发生在儿童。 死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间:24小时以内 突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷， 伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。
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病案思考
男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。
病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被 车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步 行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头 晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。
损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。
诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、 尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。
治 胰腺疗功原能则、:全制面止探胰查瘘，、彻处底理清合手减创术少并、的胰伤止目腺。血的分、是泌旷。引置胰流十十、二二保指指留肠肠，
手术方法:
修补后，胃十大二部指切肠除内，置胰乳大胶
胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化
术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。
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胃损伤
损伤特点:穿透伤多。 诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺 激征，胃管内有血，Ｘ线示膈下游离气 体。 治疗原则:止血、清创、修补。 手术方法:
胃修补术； 胃部分切除术。 注意:不要遗漏胃后壁。
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确定性手术治疗:剖腹探查
手术前准பைடு நூலகம்:
吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血， 如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗 生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。
手术:
经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流
脾破裂splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、 10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。 包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破 裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后 者最为常见。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。
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诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis)
诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广 泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、 肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤
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腹腔穿刺
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腹腔灌洗
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诊断性剖腹探查术指针
开放伤:
腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。
医源性损伤:
如内窥镜检查。
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病因
战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作 用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变
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临床表现
空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。
即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减 弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损 伤，腹膜炎出现较晚。
全脾切除后 2~3×2×0.3~0.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏
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保脾原则:
先保命后保脾是基本原则。 年龄越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。 联合应用几种术式更为安全实际。
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脾脏损伤:延迟性脾破裂
术后处理:
禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器 功能及营养、防治感染、处理并发症
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第二节 常见腹部创伤
腹壁损伤
闭合伤
常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。
开放伤
非穿透性伤应行清创术； 穿透性伤应先剖腹探查，后清创。
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体检:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发 育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软， 气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见 4×6cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反 跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。
辅 规 气查正体常。:R。 腹BC穿X3线×:左腹1下0透12腹/左L顺，诊为膈利H断真升b抽:性高8外出0破，g伤暗/裂L活性红，)动、脾不W受失破凝B限血裂C固，5性(×被血膈休1膜5下0m克9下/l无L、。破，游弥裂尿离漫转常 问:诊断及依剧、治疗性要腹点膜炎、左季肋部软组织挫伤
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病例
患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。
病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着 地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐 痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无 昏迷，无咯血，既往史无特殊。
检查:T36.8℃，1.P诊1断20:①次外/分伤，性脾R2破6裂次/②分失，血B性P休10克/6kpa。 发育营养正常，依神据清:①，受表伤史情②淡左漠季，肋检痛，查呈合隐作痛，③口P1唇20、 甲床苍白，外耳次/道分、，鼻R2腔6次、/口分，腔B无P1血0性/6液kp体a，或表血情凝淡 块， 颈软。双肺呼吸漠音，口清唇晰、，甲未床闻苍及白④干左、上湿腹罗压音痛，明显心，率有120 次 / 分 ， 未 闻 及肌病紧理张性，移杂浊音阳。性腹⑤腹平穿坦抽，出左不凝上血腹2有ml一， 约 5×3cm淤斑，R压B痛C降明低显。，有肌紧张，无反跳痛，腹部 移 动 性 浊 音2阳.立性即进，行剖肠腹鸣探查音术减 弱 。 血 常 规 ： RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L， N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。
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哪类脏器损伤
恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤， 结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部 位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者， 提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提 示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能
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第一节 概 述
范畴:
腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部， 导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。
特点:
发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。
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分类
闭合伤:
有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义。
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肝损伤修补术
1剪去创缘碎片2 间断褥式缝合3大网膜覆盖止血
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肝外胆道损伤
损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。 诊断要点:探查时肝下积有胆汁。 手术方法:
胆囊损伤:切除胆囊； 胆道损伤:修补+Ｔ管引流,或胆肠吻合术。
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胰腺损伤 injury of pancreas
受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。
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脾脏损伤分级与治疗方法选择
Ⅰ
非手术治疗
粘合凝固止血
Ⅱ
缝合修补术
脾部分切除术
脾破裂捆扎
Ⅲ
脾动脉结扎
Ⅳ
全脾切除＋自体脾组织移植
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脾脏损伤:手术方法
脾切除术: 脾破裂Ⅳ级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级 脾修补术:脾破裂I、II级 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术:
肝破裂rupture of liver
体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止 胆瘘，充分引流。 手术方法:
缝合(suture)、填塞(packing) 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy) 肝门阻断(inflow occlusion)
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肝损伤分级
美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。 Ⅰ级:深度＜1cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包 膜下小血肿；Ⅱ级:占肝表面10%～50%的包膜下血 肿或＜2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深13cm，而＜10 cm的裂伤； Ⅲ级:是包膜下大血肿(＜50%)或肝包膜下血肿破裂 伴活动性出血，或肝实质内血肿＞2cm或扩展，或肝 裂伤深度＞3cm； Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂 达25%～50%的肝叶； Ⅴ级:肝实质破裂＞50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝 后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。