关于印发珠海市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知

关于印发珠海市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知

珠人社〔2011〕145号

各有关单位：

《珠海市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二Ｏ一一年六月九日

珠海市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法

第一章总则

第一条为加强和规范我市社会基本医疗保险定点零售药店的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（下称《社会保险法》）、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）、《珠海市社会保险反欺诈办法》（珠海市人民政府令第51号）等法律法规及相关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市社会基本医疗保险定点零售药店的管理适用本办法。

第三条本办法所称定点零售药店，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定，与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供售药服务的零售药店。

第四条市人力资源社会保障行政部门负责定点零售药店的政策制定、规划设置、资格审定、监督考核等工作。

第五条市社会保险经办机构负责定点零售药店医疗保险服务的日常管理、参保人购药费用的审核结算等工作。

第二章定点零售药店资格审定

第六条定点零售药店资格审定应遵循“统筹规划、总量控制、合理布局、择优选定”的原则。

第七条定点零售药店总量按不超过社会基本医疗保险参保人与定点零售药店5000:1的比例配置。

第八条申请定点资格的零售药店应具备以下条件：

（一）持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》，执业时间满1年以上。

（二）遵守国家、省、市人力资源社会保障及药品监督管理相关的法律、法规和政策规定，社会保险参保率100%。

（三）与已定点的零售药店距离300米以上。

（四）业务负责人和药学人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定。

（五）药店经营限于以下范围：

1．《药品经营许可证》许可的经营项目。

2．卫食健字、国食健字保健食品。

3．医疗器械、医用耗材及消毒用品。

（六）营业场所

1．同一平面上的连续使用面积100平方米以上。

2．从受理申请之日起计算，使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上。

（七）工作人员

1．有3名药师以上技术职称的药学全职人员，其中至少1名西药师、2名中药师。

2．药学人员熟悉所经营药品的性能、规格及有关法规、制度，能正确介绍药品的性能、用途、用法、禁忌及注意事项。

3．营业人员持《医药商品营业员证》上岗。

（八）广东省基本医疗保险药品目录范围内的药品备药率

1．西药（规定不允许零售的毒、麻、精、放类药品及调节免疫功能药、抗肿瘤药、注射剂等除外）80%以上。

2．中成药（肿瘤用药、民族药、注射剂等除外）70%以上。

3．中药饮片（不含毒性中药）550种以上。

（九）具备每天15小时以上售药服务能力。

（十）配备计算机管理系统及熟练的操作人员。

（十一）经市物价、食品药品监督管理部门监督检查合格。

（十二）市人力资源社会保障行政部门规定的其他条件。

海岛首家申请定点资格的零售药店条件可适当放宽。

第九条零售药店申请定点资格应提交以下材料：

（一）《珠海市社会基本医疗保险定点零售药店资格申请表》。

（二）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、《组织机构代码证》原件、复印件。

（三）经营场所产权证明或租赁合同原件、复印件。

（四）工作人员名册、社会保险参保凭证。

（五）法定代表人（负责人）身份证、药学人员相关资格证（职称证明）、营业人员上岗证、工作人员劳动合同书原件、复印件。

（六）市物价、食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料。

（七）市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。

第十条连锁经营的零售药店由各个零售药店独立申请定点资格。

第十一条定点零售药店资格的受理及审定程序

（一）发布通知：公布拟新增定点零售药店数量及受理申报时间。

（二）受理申请：对在规定时限提交申请并符合受理条件的零售药店，予以受理。

（三）组织考试：对申请零售药店的业务负责人、药学人员进行医疗保险政策考试。（四）现场评估：对考试合格的零售药店进行现场评估。

（五）拟定名单：在现场评估得分合格者中按从高到低的顺序确定拟定点名单。拟定点的零售药店与得分排在其前面的任一拟定点的零售药店相距不足300米的予以淘汰，依次递补。（六）公示：向社会公示拟授予定点资格的零售药店名单。

（七）公告：向社会公告授予定点资格的零售药店名单。

第十二条零售药店有下列情形之一的，市人力资源社会保障行政部门不受理其定点资格申请：

（一）存在弄虚作假行为。

（二）因违规或考核被取消定点资格未满3年。

（三）有违法违规行为，正在接受调查处理。

（四）市人力资源社会保障行政部门规定的其他情形。

第三章定点零售药店管理

第十三条取得定点资格的零售药店，应按市社会保险经办机构的要求做好医疗保险服务的有关准备工作，配备相应的计算机管理系统。

第十四条市社会保险经办机构与符合要求的定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药品费用审核结算、违约处理等内容的医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

医疗保险服务协议文本由市人力资源社会保障行政部门制定。市社会保险经办机构根据需要可签定补充协议，并报市人力资源社会保障行政部门备案。

第十五条零售药店自取得定点资格之日起超过6个月未开展医疗保险服务工作的，视为自动放弃定点资格。

第十六条定点零售药店应严格遵守医疗保险、药品、物价管理相关的法律法规、政策规定及医疗保险服务协议，为参保人提供优质的售药服务。

第十七条定点零售药店违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。

第十八条定点零售药店及其工作人员骗取医疗保险基金支出的，由市人力资源社会保障行政部门按《社会保险法》、《珠海市社会保险反欺诈办法》等法律法规及政策相关规定处理。第十九条定点零售药店出现下列情形之一的，由市人力资源社会保障行政部门取消其定点资格：

（一）经营场所内陈列或销售处方药、非处方药、保健食品、医疗器械、医用耗材、消毒用品以外的物品。

（二）以伪造处方配售药品、代非定点单位结算等手段套取或盗取医疗保险基金。

（三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》其中之一注销、被吊销或过期失效。

（四）变更营业地址(政府原因导致变更的除外)。

（五）歇业6个月以上或停业。

（六）3年内两次发生医疗保险服务协议约定的暂停医疗保险服务的情形。

（七）《社会保险法》、《珠海市社会保险反欺诈办法》、市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消定点资格的其他情形。

第二十条定点零售药店名称、法定代表人（负责人）、经营范围等变更的，应在主管部门办理变更手续后1个月内，持相关资料到市人力资源社会保障部门办理相关手续。逾期未办理的，视为自动放弃定点资格。

第二十一条定点零售药店因政府原因变更营业地址的，应当在主管部门办理变更手续后1个月内，持相关资料到市人力资源社会保障行政部门申请现场评估。评估合格的予以保留定点资格；不合格的予以取消。逾期未申请的，视为自动放弃定点资格。

第二十二条定点零售药店资格被取消的，市社会保险经办机构同时解除与其签订的医疗保险服务协议。

第四章定点零售药店考核

第二十三条市人力资源社会保障行政部门定期组织相关部门对定点零售药店进行考核。考核内容如下：

（一）定点资格条件复核。

（二）医疗保险管理组织及相关制度建设情况。

（三）医疗保险政策掌握、宣传及执行情况。

（四）药学技术人员的在岗考勤登记情况。

（五）执行物价政策及药品经营质量管理规范情况。

（六）售药费用结算及售药资料保管情况。

（七）配合医疗保险管理工作情况。

（八）员工参加社会保险情况。

（九）参保人满意度情况。

（十）其他与医疗保险监督管理有关的情况。

第二十四条定点零售药店考核评分按百分制计算，市人力资源社会保障行政部门组织的综合检查、市社会保险经办机构的日常检查各占50%。

第二十五条定点零售药店考核结果处理

（一）与医疗保险工作质量保证金挂钩

1．考核得分90分（含90分）以上的，不扣质量保证金。

2．考核得分90分以下的，每降1分，扣回质量保证金1%。

医疗保险工作质量保证金按被考核年度定点零售药店医疗保险结算费用（含医疗保险个人账户结算的费用）的4%计算。扣回的质量保证金划归医疗保险统筹基金。

（二）与医疗保险定点资格挂钩

1．考核得分80分以下、70分（含70分）以上的重新申请定点资格，与其他申报定点资格的零售药店同时参与资格竞争，期间暂停医疗保险服务。

2．考核得分70分以下的取消定点资格。

被取消定点资格的零售药店不扣质量保证金。

第五章附则

第二十六条定点零售药店数量控制指标、定点资格的申请条件等需要调整的，由市人力资源社会保障行政部门提出意见，报市人民政府批准执行。

第二十七条本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第二十八条本办法自2011年7月1日起施行。《印发〈珠海市职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法〉的通知》（珠劳社〔2003〕3号）、《关于珠海市医疗保险定点零售药店资格核准有关问题的通知》（珠劳社〔2004〕29号）同时废止。