FIM 量表评定

淄博市中西医结合医院

日常生活能力（ADL ）评价表

科别：康复科

姓名：性别：年龄：临床诊断：床号：住院号/门诊号：康复医师：备注：此报告仅供临床参考，不作为法律依据报告日期：功能独立性评定（FIM）量表

项目

评定内容月日月日月日

自理活动1进餐

2梳洗

3洗澡

4穿上衣

5穿裤子

6如厕

二便7膀胱管理

8大肠管理

转移9床→椅→轮椅

10进出厕所

11进出浴室

行走12步行/轮椅/二者

13上下楼梯

交流14理解：视/听/二者

15表达：言语/非言语

16社会交往

17解决问题

18记忆力

运动功能(91)

认知功能(35)

总分(126)说明：7分,构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内。6分,活动中需要辅助设备,活动需要比正常长的时间。5分,患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品或帮助带上矫形器。4分,患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出75%或以上的努力。3分，患者需要中度的帮助，自己能付出50%~75%的努力。2分，者付出的努力小于50%，但大于25%。1分，患者付出的努力小于25%。