植物状态病人早期康复治疗

健康大讲堂植物状态病人早期康复治疗

[概念]

持续性植物状态（persistent vegetative state , PVS）俗称植物人，由于其发病率高，病人病情特殊, 因而是当今国际医学中受到关注的问题。根据美国多科学会PVS工作组的统计, 在美国成年人中有PVS 病人1万~2.5万，儿童中有0.4万~1万。推测我国可能有15 万PVS 病人。

1996年“中华医学会急诊医学学会意识障碍研究专业组”一致认为其命名应该与国际接轨，称为植物状态，其定义为：一种临床特殊的意识障碍，主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失, 能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本保存。

[诊断标准]

（一）我国1996年在有关植物状态的专业会议上制订植物状态的诊断标准（草案）

1. 无意识活动，不能执行指令病人大脑皮质广泛性病变损害引起皮层功能丧失或脑皮质弥漫性功能紊乱，皮层下结构功能仍然保存，病人貌似清醒，但是在无意识活动，病人无知觉、思维、记忆、意志活动和心理活动，不能执行简单指令。

2. 保持自主呼吸和血压病人仍可维持自主呼吸，血压正常。

3. 有睡眠-觉醒周期病人大脑半球广泛性损害，意识活动丧失，而脑干损害极轻，睡眠-觉醒存在，呈似睡非睡，似醒非醒状态。

4. 不能理解或表达语言病人完全听不懂别人所说的话，无语言反应，不能理解或表达语言。

5. 能自动睁眼或刺激下睁眼病人有自发性睁眼反应，或刺激下睁眼，有时也称为睁眼昏迷；不食、不饮、不会排便和排尿，对外界刺激无反应。

6. 可有无目的性的眼球跟踪运动病人有时出现无目的性眼球跟踪运动，无智能活动，木僵状态。

7. 丘脑下部及脑干功能基本保存病人低级神经中枢的功能尚存，而高级神经中枢的功能已经丧失；有时伴有植物神经功能紊乱，如多汗、心跳和呼吸节律不规则，大、小便失禁或潴留等。

我们发现用“醒觉但不自知”来描述植物状态（表2）的病人较易和其家属取得共识。

PVS病人都是在发病后经过1个月以上的时间，此时脑的病理变化是处于亚急性或慢性期，损伤的神经元胞体和轴突变性大多是不可逆和难以修复的，即便是一些神经营养药物在动物的急性实验中，可以观察到有促进神经再生的现象，但人的中枢神经损伤后变性，却是难以依靠药物来恢复神经功能的。因此，当病人处于PVS时期各类药物均难以奏效。

新的科学技术及手段的发展为PVS患者的救治提供了新的理论和方法。目前，关于PVS患者苏醒的可能性及可能的机理有：①神经细胞修复和再生学说；②神经冲动传导旁路学说；③机体免疫及递质和受体学说；④神经细胞替代学说；⑤昏迷“板机点”学说。PVS患者的苏醒可能是上述五种学说中某一种原理或几种原理的结果，也可能是它们相互作用的结果。

（一）病因治疗

昏迷早期，应迅速、全面地采取抢救治疗措施，治疗病因（如外伤、中风、脑炎、中毒、呼吸心跳骤停等），尽量避免发展到持续性植物状态。

（二）脑损害的治疗

1.抗脑水肿

2.脑细胞保护剂

①催醒剂：美多巴、溴隐亭、泰舒达、金刚烷胺、苯丙胺、胞二磷胆碱、氯酯醒、克脑迷、利他林、醒脑静、纳洛酮等。

②改善认知功能：脑复康、脑复新、脑活素、爱维治、培磊能、脑通（思尔明）、加兰他敏、神经节苷脂、石杉碱甲（哈伯因）、健朗星、安理申、艾斯能。

③增加脑血流量的药物：尼莫地平、西比灵、低分子右旋糖酐、金纳多、杏丁注射液、复方丹参、川芎嗪、葛根素等。

④神经生长因子：恩经复等。

有的学者认为L-DOPA、甲状腺释放激素-酒石酸盐（TRH-T）、CDP-胆碱等对PVS 有效。尤其是L-DOPA 对合并有帕金森氏症状的PVS 以及在MRI 上确认在中脑黑质及腹侧被盖部有病灶的PVS 患者有效。

3.辅助特殊治疗

①环境刺激疗法：自然、阳光、空气、温度刺激、听亲人的录音、言语交流、听音乐、看电视等。

②条件操作治疗法：条件反射。

③感觉刺激

④药物刺激法：促肾上腺素及多巴胺，中枢兴奋剂：美多芭、溴隐亭、泰舒达、金刚烷胺，促甲状腺素释放素，生长激素。

⑤神经刺激法：深部刺激：丘脑、脑干、中脑、小脑电刺激，电极直接埋，给于持续性电刺激，无推广。高颈髓后索刺激法（C2-4硬膜下）；周围神经刺激：刺激上肢或下肢。

（三）脑内脏综合征的治疗

1.脑胃肠综合征

2.脑心综合征

3.脑肺综合征

4.脑肾综合征

5.脑内分泌综合征

6.中枢性高热

（四)五大并发症

1.肺部感染

2.泌尿系感染

3.恢复电解质及酸碱平衡

4.积极防止褥疮

5.深静脉血栓症及肺栓塞

（五）亚低温及高压氧治疗

（六）中医中药治疗

神昏的治疗原则总以开窍醒神为大法。神昏分为实证与虚证，实证为开窍启闭；虚证为回阳固脱。醒脑静、清开灵用于实证，参脉用于虚证。可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、安脑丸等。

（七）康复治疗

对植物状态病人的治疗（表8）是为了护理的方便和医疗上的稳定性，以减少护理人员的负担和长期的费用。其基本构成非常简单：积极的活动/位置调整和良好的营养。病人要离开床，并逐渐适应每天3次，每次2-4小时的轮椅生活，只在规定的休息时间或做卫生护理时才回到床上。

持续性植物状态的处理

1. 给于病人适当的护理以保持其个人尊严和卫生

2. 当考虑停止药物、氧气、复杂的器官维持治疗、血液制品，人工水化和营养支持时，与家属一起决定适当的治疗办法

3. 一旦持续性植物状态被认为是永久性时，可以作出DNR*指令。

他们应当参加站立活动，最初可以借助一个倾斜的桌子。位置调整计划能避免保持其原始的，反射性的姿势，所以应取代单纯卧床或坐轮椅。肌张力过高的治疗一直很具有挑战性，但不在本文讨论之中。然而，需要说明的是，为避免长期的并发症，如褥疮，以及为了使护理工作能够由一个人完成，防止肌肉挛缩是至关重要的。

应当采取系列的活动以及经口或胃肠外的药物治疗使关节达到能完成功能性活动的范围，如使踝关节保持中立位使一个经过训练的护理人员就能够帮助病人移动，而马蹄内翻足因不能支撑体重，所以移动时就需要借助笨重的医疗设备或要两个护理人员的帮助。

适当的活动和位置调整对于保持呼吸道的稳定性也十分重要。这类病人不适合长期的气管插管。拔除气管套管的方案要实用，切不可延迟至等待病人“醒来”之后。有计划的活动能促进换气，防止肺不张，促使分泌物的排出，最终也降低了肺炎和败血症的发生机会。

大小便的处理也需要加以说明。除非需要紧急处理液体平衡状态，否则应尽量避免使用内引流管引流膀胱。一般来说膀胱是能够自发排空的，但在拔除尿管后，需要做2-3次的排空后残余尿量的估计。如果存在排空障碍，应采取适当的医疗措施。

当然，时刻注意卫生对预防褥疮是必要的。遗尿报警能够提示护理人员定时处理并对膀胱排空量进行估算。适当的膀胱护理降低了来源于此的感染和败血症的危险。有计划的肠道处理方案如使用甘油能提供可靠而有计划的肠道排空，从而实现肠道的处理和卫生。

意识受损的病人需要依靠管饲饮食以满足其营养和水分的需要。对于治疗可能超过数周的病人，应经鼻腔下一根胃管。从我们的经验来看，鼻管可能出现的问题是口腔分泌物过多，胃液返流和误吸。另外，在移动和治疗操作中容易掉出。

严重脑外伤的急性期，病人对热量的需要是平时的140%。在对急性脑损伤的病人进行紧张抢救的过程，热量的补充并不是优先的，神经科医生经常会发现病人明显的营养不良和蛋白质缺乏。为了维持体重和蛋白质更新而进行的营养补充对于防止褥疮和长期的消耗是必须的。

上面所列举的护理原则构成了治疗的框架。那种“等等看”的哲学应该被这样一种观察取代，即：在等待病人“意识能否恢复”时，我们应保持其最佳的身体状况。如果病人可能不能恢复，那么向家属提供这些解释将有助于他们接受在治疗级别上发生的改变。