职业性中毒案例讨论教师用

实习六职业性中毒案例讨论

[目的要求]

1．掌握职业病的诊断及处理原则；

2．熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求

3．掌握职业性中毒案例的分析方法，

[案例一]患者肖××，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部x线照片未见异常改变。

[问题讨论1]

1．上述资料中，你认为病史还应补充什么内容

（1）职业史若怀疑为某职业病，应详细询问职业史，这是职业病诊断的前提。

（2）患者的同事有无类似疾病、出现的时间等。因为职业病具有群发的特点。

（3）以前就诊的情况。该患者病程较长，应利用以前的就诊资料。

2．当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症

腹痛：炎症性、穿孔性、梗阻性、内出血性、缺血性、扭转性、损伤性

疾病：泌尿系统疾病、中毒及代谢障碍疾病、肝脏疾病、胆道疾病、胰腺疾病、消化道疾病、妇科疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、变态反应及自身免疫性疾病、神经精神性疾病、传染性疾病、寄生虫病、腹膜疾病、腹内血管和淋巴及肠系膜疾病等

铅绞痛的特点：多为突然发作，呈持续性绞痛，阵发性加剧，部位多在脐周，少数在上腹部或下腹部，发作时患者面色苍白，出冷汗，多伴有呕吐、烦躁不安．手压腹部疼痛可缓解；一般止痛药不易缓解、发作可持续数分钟以上。检查时腹部柔软平坦，可能有轻度压痛，但无固定压痛点，肠呜音减弱。

3．从职业病角度，你认为该案例的职业性毒物最有可能是哪种哪些工种的工人可接触到这种职业性毒物

（1）铅及其化合物（常见）。

（2）蓄电池制造、铅矿开采冶炼、熔铅、含铅颜料制造、拆船业、电缆复层、含铅焊锡、汽油防爆剂等。

进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作即将熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8小时，有防护服、手套等。

[问题讨论2]

4．该患者能否诊断为慢性铅中毒慢性铅中毒的临床表现有哪些

（1）尚不能诊断为慢性铅中毒。因为慢性铅中毒诊断要根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，

进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。该患者尚缺有关实

验室检查和作业环境调查资料。

（2）早期表现：主要为中毒性类神经征如头痛、乏力，肌肉关节的酸痛，失眠和食欲不振等。消化系统表现有口内有金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐

痛，腹泻与便秘交替出现是常见症状。

典型表现：随着病情的进展，可出现

①腹绞痛（特点见上）

②贫血低色素正细胞型贫血，多属轻度，周围血中可见点彩红细胞、网织红细

胞及碱粒红细胞增多。

③.周围神经病有感觉型、运动型和混合型。即表现为肢端麻木，呈手套或袜套

祥感觉障碍；伸肌无力，握力下降，重者可出现伸肌瘫痪，即腕下垂。严

重铅中毒病例，可出现铅中毒性脑病。

5．要证实患者是铅中毒，还应作什么临床化验

要作尿铅、血铅、ALA、FEP、ZPP测定或诊断性驱铅试验。

我国现行的职业性慢性铅中毒诊断及分级标准（GBZ37-2002）如下：

观察对象

有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：

a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μ

g/24h)；

b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；

c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μ

mol/L(0.8mg/L)者。

轻度中毒

（1）血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：

a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；

b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)；

c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；

d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。

（2）诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。

中度中毒

在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：

a)腹绞痛；b)贫血；c)轻度中毒性周围神经病。

重度中毒

具有下列一项表现者：

a)铅麻痹；b)中毒性脑病。

6．对患者的生产环境主要应进行哪些卫生学方面的调查

生产环境的劳动卫生调查：包括工艺流程、操作方法、环境卫生条件、防护措施及其使用效果等一般情况，车间中职业性有害因素的水平。

根据患者的职业史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。人院时检查：尿铅12.5μmol/L、尿δ-ALA65.5μmol/L，尿粪卟啉半定量+++，血红细胞游离卟啉为3.52μ

mol/L，被职业病院诊断为慢性中度铅中毒。

[问题讨论3]

7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么，其机制如何用药时注意哪些事项

（1）首选药物为依地酸二钠钙(CaNa

一EDTA)。

2

其为金属络合剂，与铅离子形成金属络合物，抑制铅离子的毒性，保护了体内功能基免受铅离子的毒作用，而且，形成金属络合物能很快从肾脏排出。因此，起到解毒和促排的作用。

（2）应采用间歇性给药，以避免“过络合综合征”，同时，也更有利于毒物促排。

8．除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗

适当休息，合理营养、注意补充维生素和微量元素，铅绞痛发作时可予以解痉治疗。

9．经驱铅治疗，出院后应注意的事项是什么

除轻度铅中毒外，原则上调离铅作业岗位，避免继续接触铅。要定期进行血铅、尿铅等指标的检查。此外，应注意在低血钙、酸中毒等条件下可能引起的慢性铅中毒急性发作。

该生产环境中存在的主要问题是生产过程中产生大量的含铅烟尘（铅加热至400~500℃时即可产生大量的铅蒸气），而且工人卫生防护意识差。

应作如下改进：①加强生产环境的通风排毒；②开展生产环境有害因素的监测，发现问题，及时处置；③加强作业工人卫生知识的宣传教育，在作业过程中自觉遵守安全操作规范。

10．试述职业病的三级预防范畴，应如何开展职业病防治院组织工人体验属于哪一级预防

（1）第一级预防：职业性有害因素的控制。针对职业病发生的生物、物理、化学、心理、社会因素，提出综合性预防措施，改善生产环境，消除致病因素，防止对作业工人的有害作用是一级预防的主要任务。通过健康教育，提高工人卫生知识水平和自我保护能力。此外，合理营养、体质锻炼等也是重要的手段。第二级预防：职业病临床前期做好早期发现、早期诊断和早期处理；二级预防措施包括普查(筛选)、定期检查、高危人群的重点监护及专科门诊等。第三级预防：临床预防。对患者及时有效地采取治疗措施，防止病

情恶化，预防并发症、后遗症，防止伤残。对已丧失劳动能力或残疾者，通过康复医疗，尽量恢复或保留功能。措施有专科治疗和康复，加强心理咨询和指导。

铅作业的三级预防：第一级预防：技术措施（减少或避免生产环境铅污染等）；加强卫生知识的宣教；防护措施（通风排毒、防尘面罩、防护服等）；增强体质。第二级预防：职业健康监护（铅作业工人进行定期体检、建立健康档案、健康状况分析、劳动能力鉴定）。第三级预防：对铅中毒患者积极治疗和康复，必要时调离铅作业岗位。

（2）职业病防治院组织工人体验属于二级预防。

[案例二]患者张xx．女性，36岁，某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而人院。入院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无瘀点，体温37℃，呼吸21次／分，血压110／65mmHg，心肺(—)，腹部平软，肝在肋下1.5cm。血象检查：白细胞计数2.5×l09/L，中性粒细胞1.3×l09/L，血小板50×l09/L，红细胞3×l012/L，血红蛋白60g／L，尿常规检查(—)；肝功能检查正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。

[问题讨论1]

1．可引起再生障碍性贫血的职业性毒物是哪种其接触机会有哪些

按题意为苯。（能引起再生障碍性贫血的职业性毒物有多种，如已学过的三硝基甲苯也是其中的一种毒物。）

苯在工农业生产中使用广泛，主要有下列接触机会：①制造苯的工业，主要由煤焦油分馏或石油裂解产生；②作为化工原料，如制造酚、氯苯、硝基苯、药物、苯基染料、农药、塑料、合成橡胶等；③作为溶剂、萃取剂与稀释剂，用于油漆、油墨、树脂、人造革、粘胶等。其中最主要的中毒原因是把苯作为有机溶剂使用。

2．要确定其为职业性中毒，还应作哪些调查研究

（1）工作环境有害因素调查。

（2）排除其它疾病。

患者自诉以往身体健康，从1990年开始担任仓库保管员工作，工作一贯认真，每天按时上下班。仓库中存有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品，有密切接触史。经测定，空气中苯的最低浓度为360mg／m3，最高达1000mg／m3，超标达9~25倍。

患者从事的仓库保管工作，办公室设在仓库内；工作时无任何防护措施，也无定期体格检查制度，无职业卫生宣传教育．就业前未进行体格检查，也未向有关部门申报。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等有毒。从事此工作后出现了头痛、头昏、失眠、记忆力减迟、月经过多、牙龈出血等症状后才去医院就诊治疗。

[问题讨论2]

3．试述慢性苯中毒的临床表现及苯毒作用机制比较急、慢性苯中毒临床表现的有何不同点

（1）慢性中毒早期常有头晕、头痛、乏力、失眠等神经衰弱症候群的表现，但主要表现为造血系统的损害。造血系统的损害以白细胞减少最常见，主要为中性粒细胞减少，除数量变化外，还出现细胞形态和功能上的改变，粒细胞中出现中毒性颗粒或空泡；碱性磷酸酶活性增高。于此同时或稍晚血小板也出现降低，皮下及粘膜有出血点，出血倾向除与血小板降低有关外，也受纤维蛋白原和凝血因子减少以及血管渗透性改变等因素的影响。苯中毒晚期时，出现红细胞减少。此时全血细胞减少，即再生障碍性贫血。

苯可引起各种类型的白血病，而以粒细胞型为多。

目前研究认为慢性苯中毒主要是苯的代谢产物作用所致。主要观点有：

1）酚类为原浆毒，（原浆毒是对各种组织细胞皆呈现类似的损害作用，并非是有选择地作用于某些器官或组织。）苯的代谢产物对骨髓中干细胞、各系母细胞及基质细胞有明显的毒作用；

2）酚类及进一步代谢产物能抑制造血因子的生成；抑制ＤＮＡ和ＲＮＡ的合成；引起染色体的畸变等。

（2）急性苯中毒主要表现为中枢神经系统中毒性麻醉。慢性苯中毒主要表现为造血系统的损害。

4．指出造成该患者慢性苯中毒的原因是什么

仓库中苯挥发污染了工作环境空气，浓度大大超标，而且，患者没有意识到其危害，长期在这样环境下工作。

5．如何防止此类事情的发生

（1）对职工进行相关职业性有害因素的卫生防护知识宣教。

（2）对工作环境有害因素进行监测，发现问题，及时处置。

（3）加强仓库的通风排毒。

（4）给仓库保管人员配备必备的防护设备（如防毒面罩等）。

住院后经用升白细胞药、多种维生素、核苷酸类药物及强的松、丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，患者的病情好转，血象基本恢复正常，出院休息半个月后，又回到原工作岗位，继续从事仓库保管工作，七个月后患者出现反复发热，口腔溃疡，月经过多，牙龈出血较以前更严重，并再次入院治疗。

[问题讨论3]

6．述慢性苯中毒的治疗与处理的方法

无特效解毒药，治疗根据造血系统损害所致血液疾病对症处理。

慢性中毒一经确定诊断，即应调离接触苯及其他有毒物质的工作。在患病期间应按病情分别安排工作或休息。轻度中毒一般可从事轻工作，或半日工作；中度中毒根据病情，适当安排休息；重度中毒全休。

7．患者为什么再次入院其后果如何

在工作岗位上继续接触苯。其后果是造血系统损伤加重，预后较差。

8．此患者经治疗出院后，应注意什么事项

应调离接触苯及其他有毒物质的工作。注意休息，加强营养，避免感染。

[案例三]某造纸厂因生产需要，需修复已停产的贮浆池，该池深度3m，长宽各3m，内存纸浆约2m深，并已存放1月有余(正常生产时，纸浆只停放1~2天)，工人检修完抽浆泵、马达和管道后，即开泵抽取贮浆池的纸浆。几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。此时，工人李xx马上顺着铁梯子下到池内去修理，突然摔倒在池内。张xx认为李xx是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。

[问题讨论1]

1．看到连续2人突然昏倒在贮浆池内．你首先考虑的是什么

窒息性气体中毒。

2．可产生“电击样死亡”的常见职业性毒物有哪些？造纸厂贮浆池中引起“电击样死亡”的化学性毒物最有可能是什么还有哪些工种的工人能接触到这种毒物

可产生“电击样死亡”的职业性毒物有硫化氢、氰化氢等。

造纸厂贮浆池最常见的化学性毒物是硫化氢。

接触硫化氢常见于下列生产过程：从含硫矿石中冶炼金属；含硫石油的开采、提炼及应用；生产人造纤维、合成橡胶及硫化染料；制革工业中使用硫化钠脱毛等工业中都可产生硫化氢。此外，有机物腐败分解亦可产生硫化氢，故也可见于下水道疏通、粪窖清除等工作。

接触氰化氢的主要生产作业有：，电镀，矿石中提取金银，船舱、仓库的烟熏灭鼠，制造树脂单体如丙烯酸酯、甲基丙烯酸酯和己二胺及其他腈类。

经分折认为有毒气，随即用送风机送风，与此同时，黄xx又下去抢救，突然感到鼻子发酸，咽部发苦发辣，当伸手去拿张xx时，已感两手不由自主，即憋了一口气，到池口时也失去知觉．昏倒在池内。此后，又连续有4位工人前仆后继昏倒在他内。

检查发现送风机送进的风量很小，随即在风机上接了管子通入池底，继续送风。另有4位工人带上用水浸湿的三层口罩，腰系绳子，再下去抢救前面昏倒在池内的工人。经二十多分钟的抢救，池下7人全部被拉上池。此时．前3人因中毒昏迷时间较长，虽经多方抢救，但因呼吸心跳全部停止而死亡，1人深度昏迷，抢救12h后苏醒；后面下池的4人均末昏迷。

[问题讨论2]

3．如已经连续有4人昏倒在某工作现场，应该要采取哪些紧急救授措施，防止人员继续伤亡

救援人员应避免盲目救人，要做好自身防护如穿戴防毒面罩、防护服等。此外，对中毒现场可加强通风排毒等措施，以降低中毒现场的毒物浓度。

据事后调查．工人在昏迷前，均感池内有一种难闻的气味，鼻子发酸，咽部辣苦，眼发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力．全身发麻，随后即昏倒。调查人员从有关部门了解到生产纸的原料为麦草，除此外，还需加一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物，与硫化碱作用可生成硫化氢气体。故对此事件，可高度怀疑为急性硫化氢中毒。

事后，请某部防化部队对现场硫化氢气体的浓度进行测定，其浓度为1000~2000mg／m3；用筐子先后将两只健康的母鸡用绳子悬于池底部，发现鸡在20秒钟内即昏倒。

[问题讨论3]

4．简述硫化氢的理化特性及急性中毒的临床表现和中毒机制

硫化氢为无色、有臭鸡蛋样气味的气体，易溶于水，比重1.19,易在低洼处积聚。

急性轻度中毒以眼及呼吸道刺激症状为主。中、重度中毒则中枢神经症状明显，有头痛、头晕、肺水肿、脑水肿、昏迷等，高浓度的硫化氢可致呼吸及心脏骤停，发生“电击型”死亡。

硫化氢的毒作用机制：①其水溶性强，在水溶液中解离成ＨＳ-、Ｓ2-和Ｈ+离子，因而当硫化氢与眼和呼吸道粘膜表面的水及钠离子作用后，分解形成硫化钠和氢硫酸，均具有较强的刺激作用。②与细胞呼吸酶中的三价铁结合，抑制了这些酶的活性，使组织细胞内氧化还原过程发生障碍，造成组织缺氧。③在高浓度时，有神经毒作用，可致嗅神经麻痹、直接抑制呼吸中枢。

5．生急性硫化氢中毒时，应采取哪些急救措施，其中关键措施是什么

(1)迅速脱离现场，移至空气新鲜处进行对症抢救，如人工呼吸、注射强心剂、呼吸兴奋剂、解痉剂等。

(2)吸氧，有昏迷者，宜立即送高压氧治疗。

(3)静脉注射50％葡萄糖、维生意C和细胞色素co

(4)用10％硫代硫酸铀20~40ml静脉注射解毒。

(5)防治肺水肿和脑水肿：早期，足量，短时间应用肾上腺皮质激素。

其中关键措施是迅速脱离现场，移至空气新鲜处进行对症抢救。

6．造成此次重大事故的经验教训是什么应采取什么措施防止此类事件的发生

造成此次重大事故的经验教训是①工人对生产过程中有害因素缺乏认识；②中毒发生后，进行施救时缺乏经验。

应采取进行相关知识的宣教、制订安全操作规范等措施防止此类事件的发生。