腰大池持续引流术在神经外科中的应用

腰大池持续引流术在神经外科中的使用杨岳炜，陈伟(浙江省新昌县人民医院脑外科，浙江新昌312500)

[关键词] 腰大池持续引流；神经外科；适应证；并发症

腰大池持续引流(LCFD)是使用腰椎穿刺的方法向椎管

蛛网膜下腔置入引流管以达到脑脊液引流的目的，具有创伤

小、可控制引流速度、避免反复腰椎穿刺痛苦等优点，腰大池

持续引流不仅能引流脑脊液，降低颅内压，还能鞘内注药，现

在神经外科中得到广泛使用。随着科学的进步，人们对腰大

池持续引流术在神经外科各方面的使用进行了深入的研究，

现将腰大池持续引流术的研究综述如下。

1 腰大池引流术的适应证

1．1 脑脊液漏：脑脊液漏包括颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外

伤或脑肿瘤术后切口脑脊液漏，是神经外科常见病症。脑脊

液耳鼻漏早期治疗包括使用抗生素、脱水降颅压、绝对卧床休

息并床头抬高20。一3O。等，对切口漏者，同时清创缝合伤口并

加压包扎。脑脊液漏如果经6—8 d以上保守治疗元效，就成

为难治性脑脊液漏，应行腰大池持续引流术。Waisman等分

析其机制，认为持续腰大池引流能使脑脊液外漏的方向转移，

有效地分流脑脊液，使其处于持续低颅压状态，能持续保持漏

口干燥、张力下降，在漏口周围形成有利于其愈合的环境，促

进漏口愈合?。一般置管以1周为宜，最好不超过2周，超过

2周仍需引流者，应更换穿刺间隙重新置管。脑脊液漏停

止后夹闭引流管24 h，无脑脊液漏后拔除。如脑脊液漏上述

治疗4周无效，应考虑手术修补漏口。另外，对术后有可能发

生脑脊液漏者，可预防性地置管，对于开放性颅脑损伤致颅底

明显破损，尤其是根据颅骨X线片及颅底CT三维重建检查结

果初步确认有严重的粉碎性颅底骨折出现脑脊液漏者，则应

立即行腰大池引流，以增加硬膜修复的可能性。

1．2 脑室内出血：发生脑室内出血后，单纯的侧脑室引流结

合尿激酶灌注对第三脑室底部、第四脑室的积血引流困难，而

尽早清除第三、第四脑室积血被认为是影响治疗及预后的关

键】。有资料表明 -61，脑室外引流结合尿激酶灌注联合腰

大池持续引流术，能有效缩短脑室内血肿清除时间，减少颅内

感染和脑积水的可能。一般认为，脑室引流术后24—72 h可

行腰大池持续引流，同时结合脑室尿激酶灌注，待脑室内积血

清除，脑室系统梗阻解除及脑室圊缩时，则立即停止使用尿激

酶，并夹闭脑室外引流管24 h，若无急性颅内压增高、脑积水

等表现，则可拔除脑室引流管；腰大池引流管放置一般7—

10 d，不超过14 d，待血性脑脊液变清后即可拔除。

1．3 蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂或

脑外伤后，在颅内压突然增加的因素已解除、颅内高压已得到

控制，如动脉瘤已夹闭或栓塞、脑内血肿已清除、高血压脑出

血血压得到控制，通过腰大池持续引流，可较快放出血性脑脊

液，减轻脑血管痉挛，减少脑积水的发生，促进患者早期综合

功能的康复。有文献表明，术后早期(术后24 h内)行腰大

池持续引流术可显著降低脑积水的发生，改善患者的预

后。_9]。

1．4 颅内感染：由于血脑屏障的存在，颅内感染严重时单纯

静脉用抗生素效果欠佳，持续腰大池引流能缓慢引流脑脊液

带走部分细菌、毒素及坏死组织，因而能短时间内迅速减轻脑

膜刺激症状，减轻颅内感染。有资料表明。。，使用持续腰大

池引流脑脊液加鞘内注药，配合全身使用敏感抗生素是治疗

颅内感染一种安全、有效的方法。鞘内注药时应以细菌培养

及药物敏感实验为依据，尽可能选用相对窄谱的抗生素，

以提高脑脊液局部的抗生素药物浓度。一般认为，鞘内注射

时，应严格参照药物安全使用说明，以小剂量、低浓度、慢速

度、逐次增量为宜，通常给药量为静脉日用量的1／10—

1／20为宜，可用1O～20 ml 0．9％NaC1溶液稀释后鞘内注射，

1～2 01／d，操作完毕后夹闭引流管，4 h后开放。对于不能确

定病原体或G 菌感染时可选择广谱第三代头孢菌素，如罗氏

芬或头孢他啶，对于近年来有上升趋势的耐甲氧西林金黄色

葡萄球菌引起的颅内感染，则可采用万古霉素行阶梯浓度鞘

内注射。

1．5 进展型硬膜下积液：硬膜下积液的常规治疗包括保守及

手术治疗，对积液少、症状轻，观察积液量不增多，可保守治

疗。观察期间积液增多者则需手术，传统手术方法包括：①积

液腔外引流，于术后48～72 h，在积液腔已明显缩小，脑水肿

尚未消退之前，拔除引流管，以免复发；②采用骨瓣或骨窗开

颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之和蛛网膜下腔交

通；③置管将积液囊腔和脑基底部脑池连通；④积液腔一腹腔

分流；⑤必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔等。

而腰大池持续引流，将脑脊液从腰大池引出，蛛网膜下腔压力

降低，脑脊液将失去进入硬膜下积液腔的动力，且脑脊液引走

后的蛛网膜将紧贴在脑皮层上，有利于硬膜下积液腔及“活

瓣”现象消失，促使蛛网膜漏口和硬脑膜之间的肉芽组织生

长，蛛网膜漏口愈合。有文献表明[13-14]，持续腰大池引流是

治疗进展型外伤性硬膜下积液的有效方法。

1．6 脑膨出的治疗：临床上脑膨出有两种，一种是因为颅内

血肿、脑水肿、脑肿胀而引起颅内压增高，造成脑组织从骨缺

损口向外膨出，这种方法无法行腰蛛网膜下腔置管持续引流；

另一种是脑膨出同侧脑室扩大，可能因脑脊液循环动力学改

变或脑压高所致，此种行持续缓慢的脑脊液体外引流，可有效

的降低颅内压，减轻脑水肿，使膨出的脑组织还纳，恢复脑脊

液循环的动力学。

1．7 腰大池持续引流术用于神经外科常见疾病的疗效：重型

颅脑损伤去骨瓣减压术后或高血压脑出血去骨瓣血肿清除术__后联合持续腰大池引流、弥漫性轴索损伤行腰大池持续

引流配合鞘内注入甲泼尼松龙均可显著降低致残率和死亡

率，提高患者的生存质量”]。

2 腰大池引流术的禁忌证

腰大池持续引流有下列情况时应列为禁忌证-l引：①有脑

疝征象者绝对禁忌；②颅内压明显增高者；③穿刺部位皮肤或软组织感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者；⑤全身严重感染(如败血症)、休克或濒于临床休克者；⑥躁动不安不能合作者；⑦高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能完全丧失时，腰椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止者；⑧脑脊液循环通

路梗阻者。

3 导管种类及置管方法

临床上行腰大池持续引流常用以下三类导管：硬膜外导

管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统。这三类导管各有优劣，传统临床上多采用麻醉用硬膜外导管，该导管价格适中，

置管方便，但管腔较小，易堵管，质地较硬，易刺激马尾神经引起会阴部或下肢不适，且因硬膜外导管远细于穿刺针，在硬脊

膜上戳孔后，脑脊液易从导管壁外漏，较易形成医源性感染，

而置管术后，更易因患者躁动或护理不当而出现导管脱落，导

致引流失败。中心静脉导管管腔大，质地柔韧适中，不易堵

管，置管后直接用丝线缝至皮肤加以固定，不易出现脱落，和

硬膜外导管相比，中心静脉导管组出现引流不畅、导管脱落、

感染及脑脊液漏等不良反应明显降低n 驯，但中心静脉导管

在置管过程中需使用“J”形导引钢丝，也易刺激神经根而产生下肢或会阴部异感不适，且单腔中心静脉导管只有端孔，躁动

患者由于肌肉挤压或扭折塌陷也会出现不同程度的引流不

畅，拔管时，由于管径较粗，留置时间长者容易形成瘘管，出现脑脊液漏(拔管后常规缝合创口可防止脑脊液漏)。

Medtronic EDM导管由浸渍硫酸钡(具射线不透性)的硅

橡胶管制成，质地柔韧适中，管径适中，有端孔和多个侧孔，其尖端有一定的倾斜角，由一个带管帽的锁定接头和延长管相

连，通过三通开关和引流袋相接，可调节流速和流量。这比靠

调整引流袋高度要简捷、有效得多。置管后可用固定夹直接

用丝线缝至皮肤加以固定，并通过一个特制半透明硅橡胶支

撑的腰椎导管应力消除装置和锁定接头固定，能在锁定接头结合处减少导管纽结的可能。和上述两种导管比较，Medtron—

ic EDM系统置管无需导引钢丝，只需注意将腰椎穿刺针倾斜

角对着头部，导管直接导人，减少了对马尾神经的刺激，术后

引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等并发症的发生远远减少，从医学角度上讲最适合腰大池持续引流的需要，但Medtronic EDM系统价格相对昂贵，低收入患者难以承受。

方法：①硬膜外导管腰椎穿刺置管方法：患者取侧卧位，

于一，或L3一椎间隙处消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺针穿刺，进人腰大池见脑脊液后测初压，若压力>2．67 kPa

(1 mill Hg=0．1333 la'a)，则快速滴人20％甘露醇250 ml后

将硬膜外管置人蛛网膜下腔间隙内约1O～12 cm处，边推进

吉林医学2012年5月第33卷第14期

硬膜外管边拔出穿刺针，以脑脊液呈流通状态(且无神经根刺

激症状)为止。将硬膜外管固定于患者一侧腋中线，末端接连

接器并和引流袋连接，将引流袋悬吊于床旁，引流管高度一般

于外耳孔上方0—25 cm处，根据颅内压水平及引流情况调整

高度。②中心静脉导管腰椎穿刺置管方法：Tuohy针常规穿刺

成功后，从针尾置入“J”形导引钢丝，待平齐针尾处的“J”形导引钢丝的刻度读数为14 cm时，沿导丝退出腰椎穿刺针，用Seldinger手法置人中心静脉导管。导管置入深度(导管没入

背部皮肤的刻度)为Tuohy针没入皮肤的刻度加3～5 cm。将

带有三通开关的延长管一端和导管相连，另一端接引流袋，用

三通开关调节引留速度。③Medtronic EDM系统腰椎穿刺置

管方法：Tuohy针常规穿刺成功后，放低患者头部，将EDM导

管导入Tuohy针，从穿刺部位向头部进入8 cnl(导管自身有

刻度)，缓慢取出Tuohy针，用固定夹将导管固定。将腰椎导

管应力消除装置滑到导管末端并和闭式锁定接头牢固固定，

锁定接头，接三通开关调节引流速度。

据文献报道 J，还有一种既可避免脑脊液引流管壁渗

漏，又不易造成引流管折曲致使引流不畅的腰大池引流方法，

即同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术。该方法采

用ARROW 牌中心静脉置管包(Central VenousCathetefization Set，内含：16G中心静脉导管，管身直径1．8 mill，内径1．1 mm，尖端内径0．9 mnl，全长35 cm；“J”形导引钢丝直径0．81 mm，长62 cm)；一次性硬膜外麻醉穿刺包(内含：内衬弹簧钢丝的

硬膜外导管1．0 mill，内径0．5 mm，长70 cm)，延长管、三通开关及引流袋。在无菌条件下对患者进行穿刺置管：①嘱患者

弓背抱膝左侧卧，消毒铺巾后用Tuohy针侧入法经棘突间隙

穿刺至硬膜外，有突破感时即进入腰大池，拔出Tuohy针的针

芯，可见有脑脊液快速流出；②从针尾置入“J”形导引钢丝，待

平齐针尾处的“J，’形导引钢丝的刻度读数为14 cm时，沿导丝

退出Tuohy针，用Seldinger手法置入16 G中心静脉导管，导管

置入深度(导管没入背部皮肤处的刻度)为皮肤至硬膜外腔距

离(Tuohy针没入皮肤处的刻度)加3～5 cm，然后退出导丝。

③观察导管末端有无脑脊液流出，用注射器回抽，若畅通，则

向管腔置入内衬弹簧钢丝的硬膜外导管，达相应深度后在距

中心静脉导管末端1 cm处截去多余的硬膜外导管，用3 M敷

贴妥善固定。④将带有三通开关的延长管一端和内撑硬膜外

导管的中心静脉导管相连，另一端接无菌引流袋，用三通开关

调节引流速度。该文献作者称，在临床使用中，无一例引流不

畅、导管阻塞及脑脊液漏的发生，加之所用导管均为抗菌型，

导管外壁因有抗菌涂层而糙涩，亦无导管意外滑脱及感染发

生。

4 腰大池持续引流要点

①通过调整引流管高度控制引流速度，目前一般认为以

1O 一15 ml／h为宜，即引流量250～350 ml／d左右，使脑脊液

缓慢、持续引流，不至于造成引流过度。②严格无菌操作，每

天更换引流袋，每天行穿刺点消毒换药，对可疑颅内感染者应

作脑脊液常规及生化检验，必要时作细菌培养、药物敏感试验，确定感染，可选用敏感抗生素经引流管行鞘内注射。③常

规使用能透过血脑屏障的抗生素，能有效预防颅内感染 ]。

④为观察引流液的动态变化，引流液性状是引流通畅和否的

主要原因，若引流不通可用0．9％ NaCI溶液冲洗，并保持引流

管通畅，引流用麻醉导管可开四方向侧孔，避免引流管道扭

曲、折叠。⑤穿刺置管部位引起脑脊液从穿刺口外溢时，必须

拔管并缝合或更换引流部位。⑥最佳引流时间是7～10 d，一

般不超过2周，若需继续引流，也应拔管另选椎间隙重新置管

引流，如有可能，尽量缩短置管时间。⑦注意患者体位，绝对

卧床，但可左右翻身，积极消除引起颅内压急剧变化的因素。

防止脑疝发生的注意事项 J：①置管过程中采用头低脚

高位；②置管之前测颅内压，如高于300 mm H 0，穿刺针改用

小号(注意麻醉导管应和穿刺针内径基本相符)。置管过程中

注意避免脑脊液过多过快流出，如果脑压过高，测量穿刺点到

枕大孔的距离，由一，向头侧置管，引流管末端达到枕大池。

5 腰大池持续引流的并发症

常见并发症有以下几点：①颅内感染：穿刺或更换引流袋

时无菌操作不规范、带管时间过长、反复逆行冲洗是主要原

因，应注意监测体温及观察脑脊液的性状变化。②引流管不

通畅：是最常见的并发症，若无引流管扭曲、折叠则可冲洗或

更换引流管。③颅内出血：脑脊液引流过快，造成颅内压过低

致桥静脉撕裂所引起，若脑脊液颜色由淡黄突然变为血性，单

位时间内引流量异常增多，且颜色鲜红，应怀疑颅内出血可

能，可立即复查头颅CT；同时观察意识、瞳孔及生命体征的变

化，防止颅内血肿或再出血引起脑疝形成。④神经根刺激症

状：部分患者可出现下肢不适或疼痛，可镇痛对症处理，该症

状拔管后可自行消失。⑤低颅内压：脑脊液引流速度过快或

引流量过多引起，表现为头痛，头部抬高时加剧，放低头位时

减轻，有时伴有眩晕、呕吐，严重者可出现意识障碍。可监测

脑脊液引流量和引流速度，去骨瓣减压术后的患者可观察骨

窗区是否凹陷加剧。⑥穿刺部位脑脊液漏：若发现脑脊液漏

应及时拔管或另选椎间隙重新置管。⑦颅内积气：由于更换

引流袋时气体逆行进入椎管或引流过度所致，可造成颅内压

升高。

综上所述，现阶段腰大池持续引流术在神经外科中有广

泛使用，熟练掌握其适应证，灵活选用导管和置管方法，充分

了解引流要点和注意事项，可有效地促进疾病的痊愈，减少并

发症的发生。

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[收稿日期：2011—1O—O8 编校：潘宏竹]