第一季度护理不良事件总结分析.doc

2017 年第一季度护理不良事件总结分析

2017 年第一季度护理不良事件总结分析

月

01 月02 月03 月

事件类型

查对错误 2 4 2 跌倒0 1 3 导管脱落 / 拔出 2 0 1 意外伤害 1 1 1

药物外渗 1 1 1 其他 2 1 1

合计8 8 9 一、 2017 年第一季度护理不良事件发生时间分析合计8 4 3 3 3 4 25

2017 年第一季度共发生护理不良事件25 例，较 2016 年第一季度同比减少 2 例。其中 01 月份 8 例、 02 月份 8 例、 03 月 9 例。

2017年第一季度护理不良事件发生时间分析图

8, 32%

9, 36%

01月

02月

03月

8, 32%

二、 2017 年第一季度护理不良事件类别分析

2017 年第一季度共发生护理不良事件 25 例，其中查对错误 8 例、跌倒 4 例、导管脱落 / 拔出 3 例、意外伤害 3 例、药物外渗 3 例、其他 4 例。

2017年第一季度护理不良事件类别分析图

4, 16%

查对错误

8, 32%

跌倒

3, 12%导管脱落/拔出

意外伤害

药物外渗

3, 12%其他

4, 16%

3, 12%

三、 2017 年第一季度护理不良事件当事人年资分析

2017 年第一季度共发生护理不良事件 25 例，涉及护理人员 26 人次，其中工作时间 1 年以内者 3 人次、1-5 年者 8 人次、工作时间 6-10 年者 8 人次、工作时间 11-20 年者 6 人次、工作时间 20 年以上者 1 人次。

2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析图

1, 4%

3, 11%

6, 23%1年以内

1-5 年

6-10 年

8, 31%

11-20 年

20 年以上

8, 31%

四、 2017 年第一季度护理不良事件级别分析

2017 年第一季度共发生护理不良事件25 例，其中Ⅲ级不良事件23 例、Ⅳ级不良事件 2 例。

2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析图

2, 8%

Ⅲ级护理不良事件

Ⅳ级护理不良事件

23, 92%

五、原因分析及整改措施

（一）原因分析

1、环境因素：病房卫生间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；卫生

间无扶手，缺乏防护措施；病房内紫外线开关与普通照明开关布局设置不合理。

2、患者因素：由于患者年龄较大，体质弱，受疾病影响易头晕、烦躁

等易导致跌倒、导管拔出等；住院时间长，长期卧床，家属照护不到位，对

患者不够重视，安全意识弱，患者及患者家属对健康宣教xx 差。

3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位

药物外渗，针对躁动患者未及时使用约束带。

4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。

（二）改进措施

1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院相关科室反应，增设防滑地垫、扶手等防滑设施；撤除所有病房内固定的紫外线

灯管，病房均采用移动式循环风紫外线设备进行消毒。

2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者

具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。

3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相

关奖惩措施并执行，保障患者安全。

4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位，防止类似不良事件的再次发生。

5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。