骨科病历
*******医院
骨科住院病历（一）
姓名：***科别：***住院号：***身份证号：***
姓名***永久住址***
性别女工作单位***
年龄51岁入院日期2006年10月15日
民族汉族采集日期2006年10月15日
婚姻已婚供史者本人
出生地******可靠性可靠
职业退休过敏史否认
主诉：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。
现病史:
患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并
行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性
愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患
者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，
无其它重大外伤史，无药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住
及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史（女：月经史）：育有二子,配偶及女儿体健. 133-551岁，量中，
无痛经。 28-30
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病史。
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骨科住院病历（二）
格检查
体温：
36.4℃ 脉搏：
78次/分 呼吸：
20次/分 血压： 130/80mmHg
皮肤粘膜
颜色：正常，异常。 肿块：无，有 溃疡：无，有 疤痕：无，有 浅表淋巴结：正常，异常。
头部：
眼：正常，异常。 耳：正常，异常。 鼻：正常，异常。 口腔: 正常，异常。
颌面：正常，异常。
一般情况
发育：良好，中等，不良。 营养：良好，中等，不良。
体位：自动，被动，强迫体位 表情：安静，烦燥，痛苦，慢性病容。 意识：清醒，模糊，昏迷。 步态：正常。
颈部：
颈部血管：正常，异常。
气管位置：正常，异常。
甲状腺：正常，异常。
胸部：胸廓：正常，异常。
心脏：正常，异常。心律齐，心率：78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏：正常，异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常，异常。腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱：正常，异常。
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骨科住院病历（三）
四肢：
上肢：左：正常，异常。 右：正常，异常。
下肢：左：正常，异常。 右：正常，异常。
四肢远端脉搏： 正常，异常。 肛门及外生殖器：正常，异常。
神经系统： 感觉系统
浅感觉：正常，异常。 深感觉：正常，异常。
远动系统
肌容积：正常，异常。
肌张力：正常，异常。
肌力（O ⅠⅡⅢⅣⅤ）：左上肢 Ⅴ级 右上肢 Ⅴ级
左下肢 Ⅴ级
右下肢
Ⅴ级
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,
减退或可疑+，消失或阴性O 或拒痛未查）
姓名：*** 科别：*** 住院号：***
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姓名：***科别：***住院号：***
专科情况：
患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）
诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物
2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）
图解：
初步诊断：左三踝骨折术后
最后诊断：左三踝骨折术后
诊疗计划：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
3、对症治疗；
4、择日手术。
签章：
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手术同意书
科室：*** 病区：*** 床号：*** 住院号：*** 门诊号：***
*****医院 院病历续页
*****医院 院病历续页
住院号：*** 姓名：*** 第5页
枚
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住院病历续页
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号：***
术记
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院病历续页
住院号：*** 姓名：*** 第7页
2006-10-18 4ｐｍ 术后首次病程记录
患者于今日下午2时30分入手术室，待麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带，1、取外踝原切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2、取内踝弧形切口长约4ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将1枚松质骨完整取出、。清点纱布器械对数无误，冲洗后。置引流条，逐层关口。术中出血10ｍｌ，未输血。止血带时间1小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。术后治疗以抗炎、对症为主。
***
2006-10-19 8am ***主治医师查房
今日术后第一日，患者一般状况良好，***主治医师查房，患者诉患处疼痛，查：生命体征平稳，切口有少量血性渗出，患肢肿胀明显。***主治医师指示：肿胀为术后正常表现，可行患肢抬高位以助消肿，嘱拔引流条，继续抗炎对症治疗。
***
2006-10-20 8am ***主任医师查房
今日术后第二日，患者一般状况良好，***主任医师查房，患者诉患处疼痛明显减轻，查：生命体征平稳，切口仍有少量血性渗出，患肢稍肿胀。***主任医师指示：肿胀为术后正常表现，可行患肢抬高位以助消肿，继续抗炎对症治疗。
***
2006-10-21 8ａｍ 今日术后第三日，患者一般状况良好，患者诉患处疼痛明显减轻，查：生命体征平稳，切口无渗出，轻度红肿。常规切口换药，患肢抬高位以助消肿，继续抗炎对症治疗。
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门诊病历首页
门诊号：***
姓名：*** 性别：女年龄：51岁民族：汉族婚姻：已婚职业：退休出生地：****** 过敏药：无
住址：***宿舍工作单位：***
就诊日期：2006-10-15确诊日期：2006-10-15
诊断：左三踝骨折术后
初诊：左三踝骨折术后2006-10-15
主述：左三踝骨折术后
现病史：患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
体格检查：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室和物理检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）
初步诊断：左三踝骨折术后
处理：收入院
医师签名：***
出院医嘱：1、休息时间：休息1个月；
2、继续对症治疗；术后两周拆线
3、目前按医生指导行适当左踝关节功能锻炼。
医师签字：*** 2006年10月25日
******医院住院患者知情确认书
尊敬的患者及家属：
为体现“以病人为中心”的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。
一、患者实名确认（包括每字的准确性）
姓名：***性别：女年龄：51岁
身份证号：***
病史确认：主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供，主管医师采集后如实记录而成，如您认为记录是真实的，请确认。
主诉：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物
现病史：患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。
患者签名：委托人签名：
年月日与患者关系：
年月日
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