检验科15项质量控制指标

实验室质量控制指标

为了进一步加强医疗管理，规范诊疗行为，根据国家卫计委发布的临床检验专业15项医疗质量控制指标（2015年版）的要求，结合2016年度省临床检验医疗质量控制指标室间质评结果，我们制定了我院2017年度检验科相应的质量控制指标目标，具体如下：

序号质量标准指标说明控制目标

1 标本类型错误率类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例%

2 标本容器错误率采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例%

3 标本采集量错误率采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例%

4 血培养污染率污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例%

5 抗凝标本凝集率凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例%

6 检验前周转时间中位数检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前

周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数

急诊： min

门诊： min

住院： min

7 室内质控项目开展率开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例%

8 室内质控项目变异系数不合格率室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数有要

求的检验项目总数的比例

1 / 2

9 室间质评项目参加率参加室间质评的检验项目数占同期特定机构（国家、省级等）已开展的室间质评项目

总数的比例

10 室间质评项目不合格率室间质评不合格的检验项目数占同期参加室间质评检验项目总数的比例%

11 实验室间比对率执行实验室间比对的检验项目数占同期无室间质评计划检验项目总数的比例%

12 实验室内周转时间中位数实验室内周转时间是指从实验室收到标本到发送报告的时间（以分钟为单位）。实验

室内周转时间中位数，是指将实验室内周转时间由长到短排序后取其中位数

急诊：min(血细胞)

min(生化)

门诊：min(血细胞)

min(生化、免疫)

住院：min(血细胞)

min(生化、免疫)

13 检验报告不正确率检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正

确、患者信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实验室发出的不正

确检验报告数占同期检验报告总数的比例

14 危急值通报率危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总

数的比例

15 危急值通报及时率危急值通报时间（从结果确认到与临床医生交流的时间）符合规定时间的检验项目数

占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例

2 / 2

检验科质量与安全管理内容及质量控制指标

检验科质量与安全管理内容及质量控制指标一、质量管理内容 1、质量管理制度用以监控和评价每个方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。 2、实验室的场地和环境条件必须与提供的检验服务相适应。 3、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。 4、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。 5、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。 6、在引用新方法对病人样品检验前必须建立或认可每个方法的下列操作特性：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等。并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。 7、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。 8、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确无误。 9、按照检验申请单(书面或计算机打印)申请的项目作检验。检验申请记录须保存2年以上。 10、定期进行校准和校准确认，在校准确认中没有符合实验室规定的可接受范围，必须重新校准并做好记录，备案。 11、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期2年。质控品和校准品结果不在实验室建立的可接受范围内时应对最后一次可接受控制结果以后或者这次失控的所有病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；实验室是否必须要重做，以保证结果准确、可靠。 12、认真参加由国家卫生部临床检验中心及省临床检验中心组织的各个检验专业的临床检验室间质评计划。保留所有记录材料，原始记录保留不少于2年。 13、检验报告必须及时、完整地发出给申请者。若不能在原来规定的时间内报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存2年以上。 14、定期征询临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。二、质量管理指标谷丙转氨酶靶值±20% 天门冬氨酸氨基转移酶靶值±20%

检验科质量控制内容及标准

七、检验科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事检测活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师均已注册。 (3)执业医师、技师无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理,防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗

护理规范和常规。医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业

检验科质量管理及监督记录文本

检验科质量管理与监督记录濮阳市第二人民医院二〇一六年度

实验室质量与安全管理小组职责一、质量管理 1、科主任负责质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录。 3、制定全员培训计划，全员参与质量与安全管理的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法。 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。二、工作规范 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要。 2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。 3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测

新版医疗质量控制指标.pdf

医疗质量管理指标为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。序号质量与安全管理指标目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科

20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科

2018年临床检验医疗质量控制指标

统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分

比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年实验室总人数人员数比例（%）职称正高职称副高职称中级职称初级及以下学历博士硕士本科大专及以下

病理专业医疗质量控制指标(2015版)

附件5 病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百病床病理医师数定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。计算公式：每百病床病理医师数= 病理医师数同期该医疗机构实际开放床位数/100 意义：反映病理医师资源配置情况。二、每百病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。计算公式：每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。三、标本规化固定率

定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本规化固定率= 规化固定的标本数 ×100% 同期标本总数意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。计算公式： ×100% HE染色切片优良率= HE染色优良切片数同期HE染色切片总数意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是

指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。计算公式：免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100% 意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟完成。计算公式：术中快速病理诊断及时率= 在规定时间完成术中快速病理诊断报告的标本数同期术中快速病理诊断标本总数×100% 意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。七、组织病理诊断及时率

检验科检验全过程质量控制要求

检验科检验全过程质量控制要求一项检验从医生提出申请到检验报告单发出，有分析前、分析中和分析后三个阶段的一系列程序，而且受到很多因素的影响。要得到良好的检验结果，应实行全面的质量控制程序，即全过程质量控制，包括影响分析结果可靠性的各方面因素或各个环节，以及检验的全过程。一、主要步骤完成上述全过程的监测和控制，至少有10 个基本步骤。 1．有专人负责全面质控工作。 2．对工作人员进行医德医风教育和业务培训，普及质控知识。 3．科学的管理和严格的规章制度是质控方案得以实施的保证。 4．有标准化的操作规程。 5．有分析前和分析后的质量控制程序。 6．仪器量器的定期鉴定、校正和正确使用。 7．实验用水、试剂、质控品及校准品的质量符合要求。 8．所采用的各种测定方法的准确度、精密度等技术性能良好。 9．选择合适的室内质量控制方法，常规开展室内质控，对失控结果及时采取相应的处理措施。 10．参加实验室间的质量评价活动或能力比对检验，认真分析回报结果，对失控的项目要及时检查原因，并采取相应的改正措施。二、分析前质量控制检验结果受到许多非病理因素的影响，如由于饮食、性别、年龄、活动、昼夜节律等引起的生物学变异；药物可能对分析物组成或分析本身的干扰；标本采集、处理不当，而发生溶血、水分蒸发或使标本被污染等；申请单填写不清楚、不完整，标本编号错误等。这些分析前因素可能引起比分析误差更大的问题，必须严格控制。所有的标本采集者（包括实验室检验人员、护士、医生）都必须接受分析前质量控制的培训。三、分析后质量控制通过严格的分析前和分析中质量控制产生的检验结果，仍然可能由于结果的传递和解释而产生误差。良好的实验室信息系统管理可极大地减少结果传递的误差，但并不能完全消除误差。由经过培训的检验师对检验结果进行适当的解释，并考虑以下问题：该结果正常吗？是否与前次结果明显不同？是否与临床信息吻合？可能的原因是什么？进一步的实验检查

临床检验医疗质量控制指标

附件二2018年临床检验医疗质量控制指标室间质量评价上报表一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年

实验室总人数二、检验全过程质量指标您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标

XX医院检验科质量控制方案及流程

检验科质量控制方案及流程一、质控内容：从临床医生申请实验开始至实验室完成检测，以及登记和发出报告的全过程中一系列保证实验质量的方法和措施，包括分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。卫生部临检中心组织的室间质评。二、质控方案：（一）血细胞分析的质量控制 1、分析前质量控制（1）上岗前应清楚工作程序，仔细阅读仪器说明书并通晓仪器操作规程及仪器维护。（2）仪器的校准：首先，lH750长期使用原装配套试剂和标准液，每年对仪器校准一次。同时，测新鲜血样，并用此血样结果校准其他血球仪并作记录。（3）仪器的质控：每日先用lH750的配套质控品测WBC.RBC.Hb.PLT四项作日间质控，用多规则(1 2SD警告、2 2SD失控、1 3SD失控、10X失控)判定，如在控，正常进行标本测量工作，如失控需分析原因纠正后再进行标本测量工作，并作记录和绘制质控图。同时，每日测新鲜血样一个，用此血样对比其他血细胞分析仪结果, 结果差率小于总误差。参照《全国临床检验操作规程》表1-2-17。（4）比对：WBC.RBC.Hb.PLT四项按检验项目检测系统间的比对程序每季度比对一次。要求结果偏差不超过1/2PT,参照（CLIA'88）见《全国临床检验操作规程》第3版P80表1-2-18 （5）室间质评——参与卫生部临床检验中心组织的室间质评活动并及时分析结果。（6）标本的采集严格按操作规程操作，保证标本质量。 2、分析中质量控制检测前标本要充分混匀，严格按操作规程上机检测。 3、分析后质量控制发报告前认真核对每项结果，不明原因异常结果与临床沟通并作记录。凡WBC＜3.5×109/L 或>20.0×109/L、RBC＜3.0×1012/L、HGB＜100g/L、PLT＜100×109/L或>400×109/L的结果无明显诱因者，复查并涂片镜检，组长审核。附血涂片及分类的质量控制：a推制薄厚适宜、分布均匀有头体尾无空泡的血涂片并迅速干燥 b 尽快染色并根据温度控制染液浓度 c 分类时选择体尾交界处并遵循一定方向连续进行如“城垛式”，不遗漏和重复视野并全部记录白细胞 d 计数100个细胞。（二）尿液分析及显微镜检查的质量控制 1、分析前质量控制（1）上岗前应仔细阅读仪器说明书，熟悉仪器操作规程及仪器维护。（2）标本的采集严格按操作规程操作，宜新鲜随机中段尿，避免污染，不加防腐剂保正标本质量。（3）尿液分析质控程序(标准条每日一次，质控物同批号每周一次) 1.用质控物进行质控超出质控范围在质控范围内进行第2步开始进行标本测定检查质控物是否失效、是否正确储存、是否污染是这些问题没有明确说明

1-附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标室间质量评价活动 ...

附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标室间质量评价活动安排及注意事项 2019年临床检验质量指标室间质量评价共包含20项必填质量指标和29项选填质量指标。一、评价质量指标与数据采集时间 1）月度指标34项（12项必填+22项选填）12项（以月为单位统计）：必填项：标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、标本溶血率、标本丢失率、血培养污染率、检验前周转时间、实验室内周转时间、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率；选填项：申请单标识错误率、实验室人员申请单抄录错误率、非实验室人员申请单抄录错误率、门诊检验申请单无临床问题率、门诊检验申请单无法辨识率、住院检验申请单无法辨识率、门诊检验申请单不适当率、住院检验申请单不适当率、标本标识错误率、标本检验前储存不适当率、标本运输途中损坏率、标本运输温度不适当率、标本运输时间过长率、标本采集时机不正确率、实验室人员导致的标本重新采集率、非实验室人员导致的标本重新采集率、微生物标本污染率、信息系统录入结果错误率、手工抄写结果错误率、检验结果纠正率、检验报告发送超时率、解释性注释有效率。第1次调查要求回顾采集和统计2018年12月份数据；第2次调查要求回顾采集和统计2019年6月份数据。 2）年度指标15项（8项必填+7项选填）（以年为单位统计）：必填项：室内质控项目开展率、室内质控项目变异系数不合格率、室间质评项目参加率、室间质评项目不合格率、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）、分析设备故障数、国家级室间质评项目参加率（三级公立医院）和国家级室间质评项目不合格率（三级公立医院）。选填项：针刺伤害发生率、实验室人员培训合格率、医护满意度、患者满意度、不良事件发生次数、实验室人员培训次数、实验室信息系统（LIS）故障数。第1次调查要求回顾采集和统计2018年一整年数据；第2次调查不需要进行年度指标的数据上报。二、回报方式与常规室间质量评价计划相同，参加实验室通过在线EQA回报结果。用户以所在省临床检验中心提供的室间质量评价用户名及密码登录“室间质评用户登录”，进入“室间质评”—“质评试验上报”上报结果。网上上报后请在“已上报数据”中核对数据。回报表分为三部分：（一）医院和实验室基本信息、（二）检验全过程质量指标和（三）新增检验全过程质量指标，其中前两部分为必填项，第三部分为选填项，前两项均填完才为上报成功。三、调查对象所有医院的检验科（包括有医疗机构许可证的独立实验室，厂家除外）

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3

医疗质量控制指标

【权威解读】临床检验专业15项医疗质量控制指标（2015年版） 2016-05-11王治国等作者：王治国费阳康凤凤王薇张路何法霖钟堃陈文祥质量控制指标（简称质量指标）是对一组固有特征满足要求的程度的衡量（ISO15189 : 2012）。它不但可监测和评价检验全过程（检验前、检验中和检验后阶段）中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同时，ISO15189 : 2012也表明："实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。"质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6 个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标（国卫办医函[2015]252号）。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。应国家卫生计生委要求，参照IFCC质量指标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国家临床检验质量控制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出15项质量指标。本文将对国家卫生计生委发布的15项临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标的实际应用上给实验室一些参考。一、质量控制指标的定义和计算公式

临床检验15个质量控制指标

附件4 临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）一、标本类型错误率定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本类型错误率= ×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。二、标本容器错误率定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本容器错误率= ×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。三、标本采集量错误率定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本采集量错误率= ×100%

意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。四、血培养污染率定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。计算公式：血培养污染率= ×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。五、抗凝标本凝集率定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。计算公式：抗凝标本凝集率= ×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。六、检验前周转时间中位数定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。计算公式：检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数检验前周转时间中位数=（X n/2+X n/2+1）/2，n为偶数注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。

7、检验科质量控制内容及标准

七、检验科质量控制内容及标准 (一) 科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1) 无非卫生技术人员从事检测活动。 (2) 所有在科室执业的医师、技师均已注册。 (3) 执业医师、技师无超范围执业。 (4) 无虚假、违法医疗广告。 (5) 实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1) 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告, 急诊检验, 标本接收与处理管理, 防止院内感染制度, 检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度, 试剂管理, 危险品及废弃物管理,差错事故等级管理, 教育培训制度, 信息反馈制度,实验室安全管理, 生物安全防护管理制度, 检验报告审核与发放, 检验结果登记等。 (2) 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗

护理规范和常规医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案( 医疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。 (1) 制定有本科室突发事件应急预案。 (2) 有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1) 科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2) 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标 (3) 每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 6、科主任/ 学科带头人的专业技术水平领先。 (1) 科主任/ 学科带头人具备承担县市级以上( 含县市级) 继续教育项目或科研的能力 (2) 科主任/ 学科带头人在本专业县市级以上( 含县市级) 学术组织任委员以上职务。 (二) 患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。

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【最新整理，下载后即可编辑】 2016-05-11王治国等作者：王治国费阳康凤凤王薇张路何法霖钟堃陈文祥质量控制指标(简称质量指标)是对一组固有特征满足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可监测和评价检验全过程(检验前、检验中和检验后阶段)中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同时，ISO15189：2012也表明："实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。"质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(国卫办医函[2015]252号)。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。应国家卫生计生委要求，参照IFCC质量指标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国家临床检验质量控制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出15项质量指标。本文将对国家卫生计生委发布的15项临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标的实际应用上给实验室一些参考。一、质量控制指标的定义和计算公式

医院检验科质量管理制度检验科质量控制方案及流程

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院检验科质量控制方案及流程编制科室：知丁日期：年月日

1/2PT,参照（CLIA'88）见《全国临床检验操作规程》第3版P80表1-2-18 （5）室间质评——参与卫生部临床检验中心组织的室间质评活动并及时分析结果。（6）标本的采集严格按操作规程操作，保证标本质量。 2、分析中质量控制检测前标本要充分混匀，严格按操作规程上机检测。 3、分析后质量控制发报告前认真核对每项结果，不明原因异常结果与临床沟通并作记录。凡WBC＜3.5×109/L或>20.0×109/L、RBC＜3.0×1012/L、HGB＜100g/L、PLT＜100×109/L或>400×109/L的结果无明显诱因者，复查并涂片镜检，组长审核。附血涂片及分类的质量控制：a推制薄厚适宜、分布均匀有头体尾无空泡的血涂片并迅速干燥 b 尽快染色并根据温度控制染液浓度 c 分类时选择体尾交界处并遵循一定方向连续进行如“城垛式”，不遗漏和重复视野并全部记录白细胞 d 计数100个细胞。（二）尿液分析及显微镜检查的质量控制 1、分析前质量控制（1）上岗前应仔细阅读仪器说明书，熟悉仪器操作规

完整word版临床检验15个质量控制指标2015年版

4附件临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）一、标本类型错误率定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本类型错误率= ×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。二、标本容器错误率定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本容器错误率= ×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。三、标本采集量错误率定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本采集量错误率= ×100%

意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。四、血培养污染率定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。计算公式：血培养污染率= ×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。五、抗凝标本凝集率定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。计算公式：抗凝标本凝集率= ×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。六、检验前周转时间中位数定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。计算公式：检验前周转时间中位数=X, n 为奇数(n+1)/2检验前周转时间中位数=（X+X）/2，n为偶数n/2+1n/2为检验前周转时间。为检验标本数，注：nX2

意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。七、室内质控项目开展率定义：开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例。计算公式： = ×100% 意义：反映实验室开展的检验项目中实施室内质控进行内部质量监测的覆盖度，是检验中的重要质量指标。八、室内质控项目变异系数不合格率定义：室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数的比例。计算公式： = ×100% 意义：反映实验室检验结果精密度，是检验中的重要质量指标。九、室间质评项目参加率定义：参加室间质评的检验项目数占同期特定机构（国家、省级等）已开展的室间质评项目总数的比例。计算公式： = ×100% 意义：反映实验室参加室间质评计划进行外部质量监测 3

检验科质量控制方案

任何进入检验科工作的科室人员、进修及实习同志，必须遵守临检室的各项规章制度，按操作要求工作。 1.听从室主管的工作安排，准时上、下班。 2.无论在那个工作岗位，必须按本室规章工作，仪器必须按操作说明书进行。 3.遇到困难和疑难时，及时把问题上交上级医师和室主管同志解决，有记录备案。 4.上班应当严肃认真，具良好的医德医风和优质的服务态度，为病人提供一流的服务质量。 5.做好上，下班交接工作及准备工作，每天上、下班前搞好室内卫生, 保持实验室良好和秩序。 6.无论那台仪器，每日工作后必须记录工作状况，有故障及时记录在册，通知维修人员。

1、本室急诊项目为尿液分析11A+镜检、大便常规、大便隐血、胸腹水及脑脊液常规等。 2、接收急诊标本时，应核对患者姓名、年龄、科别、床号、检测项目等。 3、注明收到急诊标本时间及发急诊报告时间。 4、急诊检查项目应在2小时内完成，并及时把检验结果报告经管医师。

1、收集尿液、大便、体液标本的容器必须透明洁净、干燥、无污染，且惰性塑料或玻璃治成，储存量大于50ml，一次性使用，尿标本量一次留取大于15ml。 2. 接收标本时必须检查送检单上注明的留尿时间不能过长，留尿标本合格，无污染。

1、目的：保证实验室日常内务管理及清洁工作顺利进行。 2、范围：实验台面实验室地面、离心机等。 3、负责人：临检室全体工作人员。 4、程序: 4.1实验台面和地面清洁 4.1.1每次实验结束后由专人负责并记录，清洁工具不得混用。 4.1.2实验台面选用2000mg/l优氯净溶液擦拭，定期用20％的 84液擦拭；实验室地面用2000mg/l优氯净溶液清洁，每周至少用20％的84液清洁一次。 4.1.3清洁完成后，用移动扩增区紫外灯照射实验台面30～60分钟。 4.1.4实验操作过程中出现血液\痰液等不慎泄漏至实验台面，应立即停止实验，用20%84液浸住污染区域，再用滤纸片覆盖30分钟左右，然后用软布蘸2000mg/L优氯净溶液反复清洗，再用75％酒精擦拭；必要时紫外灯照射30-60分钟后方能开始实验。 4.2离心机清洁 4.2.1每次实验开始前,用75％的酒精擦拭离心机外表。 4.2.2每次实验完毕后，先用2000mg/L优氯净溶液浸过的软布擦洗离心机的转头及内壁，再用洁净的湿布擦洗，待干后盖上机盖。 4.2.3 如果离心时发现离心管破裂，必须先停止实验，将破裂管密封放入生物垃圾桶，再用75％酒精进行擦拭消毒，如必要需用移动紫外灯照射30-60分钟后才能开始实验。

检验科质量控制流程

检验分析前、中、后的质量控制及流程 1．分析前的质量控制该阶段是从临床医生开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验室验收、检验等全过程。 1.1．准确填写检验申请单：医生要准确无误地填写申请单，字迹要清晰可读，写明患者姓名、年龄、性别、住院号、病案号、诊断以及标本来源，有时还要附有简单的病历，特殊情况说明等临床资料。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取患者信息，以至于不能根据患者生理变化对检验结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。 1.2．患者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如，当患者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高；患者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高；而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准确性和可靠性。所以，当采集患者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况，应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。 1.3．标本采集注意事项：正常情况下，对患者进行采集标本，要注意以下几个方面： ①核对检验申请单所填写与标签是否一致；②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全；

③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部位，检验人员应在穿刺入血管后立即放松止血带；④采集标本的器材一定要符合实验要求；⑤避免血标本的溶血和标本的污染。 2．分析中的质量控制该阶段是从接受标本开始，主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等，直至检测结果出来。 2.1．维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键，所以，必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养，使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记录，从而有利用仪器发生故障时方便查询。 2.2．准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰箱中，以防止试剂挥发；对平时不经常使用的试剂，要观察其稳定性；对不符合检验要求的试剂，要及时更换。 2.3．分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体系，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。一是要确保仪器应处于正常工作状态，做好室内、室间质控，一旦出现失控情况，必须要有失控的调查记录及改正措施。二是规范保存原始记录，要重视原始数据的法律效力，各项检验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是最直接反映检测过程的数据资料。三是所有检验项目都应具有标准操作程序，此操作程序应该具备可操作性以及规范性、有效性。