西安市医疗保险报销范围

医疗保险-诊疗项目范围和目录

[信息来源:社保中心] 2006-11-24 15:10:06.0

西安市城镇职工基本医疗保险

诊疗项目范围和目录管理暂行办法

一、根据国家《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》以及《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。

二、本办法主要适用于参保人员住院的诊疗项目管理，对于纳入统筹基金支付范围的门诊特定诊疗项目，在住院前由门诊实施的检查费用必须并入到住院费用中。

三、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（一）临床治疗必需安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

四、基本医疗保险诊疗项目范围和目录坚持考虑临床诊断治疗的基本需要，兼顾我市经济状况和医疗技术水平的差异的原则，做到科学合理、方便管理。

五、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：

（一）服务项目类：

1、未列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》及《特殊病种范围管理暂行规定》的疾病诊疗费用；

2、挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费；

3、非医嘱特级护理费、检查治疗加急赞、点名手术附加费、优质优价费。

（二）非疾病治疗项目类：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2、各种减肥、增胖、增高项目等；

3、各种健康体检、预测：指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等费用；

4、各种预防、保健性的诊疗项目：保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断仪检查费；

5、各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费；

6、戒烟、戒毒的费用；

7、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等的医疗费。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3、各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：药枕、药垫、药泵、热敷袋等；各种牵引带、各种专用检测治疗仪（器）、一次性导尿袋（器）、人工肛门袋；

4、除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类：

1、各种器官或组织移植的器官或组织源；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植（如心、肝、肺等器官移植）；

3、近视眼矫形术，各种生理缺陷的手术，洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷；

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

六、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围：

（一）诊疗设备及医用材料类：

1、应用X一射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（γ-刀、χ-刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等费用超过150元以上的大型医疗设备进行的检查、治疗项目，其费用由个人负担30%、统筹基金负担70％；但已有明确诊断，本人要求重复检查的，其费用由本人负担。按照卫生部的规定，对特殊检查结果实行阳性率指标控制，并定期公布。未达标的特殊检查费用，由医疗机构负担，（阳性率：CT≥75％、ECT>75 %、MR>70％）。

2、体外震波碎石与高压氧仓治疗等费用高于常规治疗50%以上的治疗项目，其费用由个人负担30%、统筹基金负担70%；常规治疗技术能够医治，但本人要求采用高新技术设备的，其治疗费用由本人负担。

3、安装普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器、购置器官及材料的费用，由本人负担30％、统筹基金负担70％；施行人体器官、组织移植等手术的费用，由个人负担30％、统筹基金负担70％。

4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料，（列清名单），其费用由个人负担30％、统筹基金负担70％。

（二）治疗项目类：

1、血液透析、腹膜透析；

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植；

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

上述项目的治疗费用，由个人负担30％、统筹基金负担70％。

（三）省劳动厅规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目的医用材料等项目和费用，个人自付比例均参照上述同类项目的自付比例执行。

（四）慢性肾功能衰竭病人在门诊透析、肾移植病人在门诊用国产抗排斥药、癌症病人在门诊放、化疗，凭定点医疗机构出具的疾病诊断证明和原始病历，经医疗保险经办机构审批，患者先垫付现金。然后凭有效帐据单据和审批手续，到医疗保险经办机构报销，由个人负担30％，统筹基金负担70％。

七、各定点医疗机构配置的大型医用设备应符合卫生部《关于大型医用设备配置与应用管理暂行办法》（部长43号令）和《关于X射线计算机体层摄影装置（CT）等大型医疗设备配置与应用管理实施细则》的规定。凡未取得《大型医用设备应用质量合格证》的定点医疗机构不得为基本医疗保险参保人员提供诊疗服务。

八、使用、操作大型医用设备的技术人员应具备卫生部《关于X一射线计算机体层摄影装置（CT）等大型医用设备配置与应用管理实施细则》规定的条件，并持有《大型医用设备上岗人员技术合格证》。

九、特殊检查治疗只能由有关专科、急诊科医生申请。如疑为腰锥间盘突出症的检查应由骨科医生提出；疑有脑肿瘤的CT或核磁共振检查一般只能由神经外科医生提出。各种涉及恶性肿瘤的定位，由各科主任医师提出申请。

十、职工门诊需做的特殊检查、治疗项目，应先由专科主诊医师提出申请、科主任审核，并经市医疗保险经办机构审批后，方可进行检查、治疗（急危重症病人，可在七天内补办审批手续），否则费用自理；住院治疗期间的特殊检查、治疗，由就医的定点医疗机构决定，统筹基金支付的费用按结算办法的规定结算。

十一、特殊检查治疗项目，按省、市卫生局、财政局、物价局规定的收费标准收费，新增加的检查治疗项目收费标准要及时报市物价局批准。超标准收费、自定收费标准或检查科医生不按申请单指定的范围擅自增加检查部位或器官而增收的费用，医疗保险经办机构均不予支付。

十二、定点医疗机构必须妥善保存特殊检查治疗的申请单、报告单及有关资料，以便核查。无上述资料作依据者，其费用不予支付。

十三、定点医疗机构应加强管理，严格掌握特殊检查治疗项目的适应症。医疗保险经办机构将不定期公布医生申请检查、治疗项目的结果（阳性率、有效率），对阳性率过低或多次并不合理检查单的医生，医疗保险经办机构可取消其为参保人员申请特殊检查治疗的资格。医疗机构无特殊检查治疗项目设备的，其医务人员不得出具此类申请单。

十四、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，按基本医疗保险的规定支付。

十五、本办法自2000年1月1日起施行。

资料来源《西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书》（西安市劳动局2002.6）

高新区基本医疗保险遵照此办法执行