血液透析治疗知情同意书

舟山市中医骨伤联合医院血液透析治疗知情同意书

患者姓名：，性别，年龄岁，住院号，

床位，诊断慢性肾功能衰竭

尿毒症（包括急性和慢性肾功能严重衰竭），病情危重，累及全身各器官。血液透析是治疗尿毒症的方法之一，是一种肾脏功能替代治疗方法，但不能完全地替代肾脏功能，不能使患者完全恢复健康，对慢性肾功能衰竭患者仅延长患者生命，不治疗原发肾脏疾病。血液透析虽然是一项成熟的医疗操作，但此项操作还是存在一定的医疗风险。与此可能发生下列并发症及其他情况如下：

（一）透析中不良反应和近期并发症：

1.透析液、透析膜反应，首次使用综合症：表现为胸闷、气促、烦躁不安，甚至溶血、低

血压、呼吸衰竭，严重危及生命。

2.失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐，严重者引起昏迷、精神异常、呼吸循环衰竭。

3.透析器破膜：可出现寒战、发热、溶血、甚至败血症。.

4.失血：透析器及透析管路凝血造成失血，或透析操作中的血液丢失。

5.出血：血透抗凝引起的颅脑、消化道、心包等其他部位的出血，心包填塞，严重时有生

命危险。

6.心脑血管并发症：治疗过程中可能出现症状性低血压、甚至休克及其他心脑血管合并

症：心律失常，心肌缺血，心肌梗死，脑梗塞、脑出血等。

7.有交叉感染病毒性传染病及其他传染病的风险，如乙肝、丙肝、AIDS等。

8.同意多次血液透析治疗。

（二）血液透析远期并发症：

1.顽固性高血压，心功能不全，心律失常，心包炎，胸腹腔积液，冠心病（心肌缺血、心

肌梗塞等），脑血管意外（如脑出血、脑梗塞等）

2.淀粉样变、脑病、骨关节病变等。胃肠道糜烂、出血。营养不良、贫血。

3.甲状旁腺功能亢进，周围神经病变，皮肤瘙痒及损害。

4.透析通路感染、闭塞、血栓形成、血栓脱落引起脏器栓塞。

5.其他目前无法预料的并发症

透析患者应定期规则透析、控制透析间期体重增加、低盐低磷饮食、定期检查，如不及时规则透析、不能饮食控制，可能易出现上述并发症，加重病情，严重可危及生命。

▲防范措施：

我院在透析前已进行充分病情研究，透析室配备全套的抢救设备和药品，进行可执行的预防措施（合适的抗凝剂、稳定控制血压、病毒性传染病患者隔离、机器严格消毒、遵循无菌操作、加强监测等）。透析中小心操作，加强观察和处理，尽一切可能防止意外和并发症的发生；如出现意外和并发症，及时进行处理。

医师：，日期： .

▲血液透析治疗同意书

患者经你院医师详细检查诊断后，认为需作血液透析治疗，有关血液透析中及血液透析后可能发生并发症等情况，你院医师已同我们详细讲清；病人/家属完全理解，经慎重考虑：要求你院医师给病人作血液透析治疗，并愿意承担每次血透相应的风险。

此致

舟山市中医骨伤联合医院

病人或家属签字： .

家属与病人关系： .

签字日期： .

如患者或家属对上述知情同意书未看清楚或不理解请不要签字!