急性胰腺炎最新指南解读

急性胰腺炎最新指南解读

[关键词]急性胰腺炎；指南；解读

[摘要]急性胰腺炎的诊治指南是临床医师救治急性胰腺炎尤其是重度急性胰腺炎（SAP）的重要依据，但是我国目前存在很多环节在认识和实施上不统一的现状，直接影响到急性胰腺炎的救治效果和成功率。本文从急性胰腺炎的新分类标准提出的背景、必要性，以及治疗措施的研究进展做一回顾，希望能有助于临床医师对新指南的理解。

The interpretation of the new China guideline on acute pancreatitis.

Yiqi Du. Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China. [Abstract] The guideline on the diagnosis and treatment of acute pancreatitis is the most important reference for those who treat severe acute pancreatitis. However, the current discrepancy on the opinion leads to different cure rate of such disease. The current review focused on the background and necessity of the new classification of acute pancreatitis, the progress of treatment. This may improve the comprehension on the new guideline.

[Key Words] acute pancreatitis; guideline; interpretation

我国最新的急性胰腺炎诊治指南[1]颁布后，对于我国急性胰腺炎的临床诊治起到了积极的指导作用，也引起了一线医师的广泛关注。本次指南更新的最大亮点在于对急性胰腺炎（AP）的临床分类进行了重新修订，也是国内专家讨论的焦点，即由原来分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）二类，改为分成轻度急性胰腺炎（MAP）、中度急性胰腺炎（MSAP）和重度急性胰腺炎（SAP）三类。新版指南关于急性胰腺炎的处理原则，在药物治疗指导原则方面的变动较小，原因主要是近年来关于急性胰腺炎药物治疗的进展不多，但是在抗生素应用、胰酶抑制剂使用、益生菌应用等方面仍有一些观念的更新，有助于提高SAP的救治成功率。本文尝试从以下几个方面，对我国新版的急性胰腺炎诊治指南的要点做一解读，望能对临床医生提供帮助。

1 新分类提出的背景

1992年，亚特兰大国际会议共识意见确立了急性胰腺炎的临床分类系统，旨在于确立急性胰腺炎定义、并发症及其严重程度的国际标准[2]，以便于判断病情严重程度、疗效及确定随机前瞻性研究的患者入选标准。根据1992年亚特兰大会议共识意见，将AP分成轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）两大类。MAP是具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson 评分＜3，或APACHE-Ⅱ评分＜8，或CT分级为A、B、C。SAP是具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为D、E。不可否认，上述诊断和分类标准的确立，对于指导

临床急性胰腺炎的诊治起到了重要作用。在相当长的一段时间内（接近20年），该标准被国内外广泛采用，因其简便、易行被广泛接受和认可，但近期也逐渐显露出其缺点。

首先，SAP的比例有被“过度评估”的趋势。事实上，在急性胰腺炎中，大多数患者的病程呈自限性，仅20％～30％患者临床经过凶险，总体病死率为5％～10％。如果按照传统的分类，因SAP的定义较为宽泛，其在AP中的比例可能超过50％，远大于20％～30％临床经过凶险患者的比例，因此需要对SAP进行重新定义。

其次，不同SAP患者的预后存在显著差异。相当一部分比例的SAP 不伴有器官功能衰竭，而这部分SAP尽管在住院时间、治疗的复杂程度上多于MAP，但是病死率明显低于伴有器官功能障碍的SAP。2009年，美国Mayo医学中心的研究表明[3]，SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52％，无器官功能障碍的SAP和MOF相比，平均住院天数较短，并且病死率显著低于后者。国内也有报道，伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30％左右[4,5]。

因此，国际上有学者首次提出了“中度重症急性胰腺炎”（Moderately severe acute pancreatitis ，MSAP）的概念[3]。正是基于MSAP这一新概念，2012年国际急性胰腺炎分类研究协作组对急性胰腺炎的分类进行了重新定义[6]，这也是我国指南更新的理论基础。

2 新分类的必要性

分类的细化对于AP病情的判断及采取适当的治疗措施是十分重要的。就在近期更新了亚特兰大标准后不久，国际上就有学者建议将AP分为MAP、MSAP、SAP和CAP（Critical acute pancreatitis，危重急性胰腺炎）四类，CAP即同时伴有器官衰竭和严重感染，病死率更高[7]。当然，目前对于我国的临床实践来说，接受三分类法尚有一个过程，四分类则更为复杂。但这同时也表明，AP分类的细化是国际趋势，也是有众多循证依据支持的。目前在我国实行三分类法，有助于临床医师选择重点的患者，进行重点的治疗，从而提高救治成功率。新分类的提出，有助于规范AP严重程度的判断，从而使各中心的临床研究结果更具可比性。更重要的是，有专家提出，如果我国的分类标准不同步更新，就很难与国际接轨，今后关于AP的研究很难获得国际同行的认可。

3 AP治疗措施的进展

既往在急性胰腺炎尤其是SAP的治疗过程中，药物使用的品种多，补液量大。事实上，如果药物应用的过多，伴随不适当的补液，可能在AP 初期加重病情。因此，有必要重新审视药物治疗在AP治疗中的作用。在我国新版指南中，将发病初期的处理和监护置于首要位置，其次强调针对脏器功能衰竭的治疗，充分体现出AP“重措施、轻药物”的救治理念。当然，一些临床效果肯定的药物也得到了确认，主要有以下几类：

3.1 抑制胰酶分泌的药物生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，均主张在SAP时使用。生长抑素及其类似物对缓解Oddis