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大头娃娃事件分析报告

摘要：随着国家与社会的不断发展和进步，民生问题被越来越重视，而食品安全问题更是跟人民的生命财产息息相关，理所当然地得到政府和人民的高度重视。但是即便这样，还是出现了大头娃娃这样重大的食品安全事故，给众多老百姓造成了很大的生理和心理上的伤害。我们研究此问题也是旨在通过对其产生原因的分析，找出导致事件发生的一系列因素，通过不同层面的剖析，以期找出更好的解决办法把事件所导致的伤害程度减小到最低，也给相关的部门、企业等敲一个警钟，同时也期待通过案例分析给乳制品行业敲敲警钟，改善他们畸形发展的状况。

关键词：大头娃娃，企业，政府

目录：第2页----事件的背景、过程

第3页----事件的原因

第4页----事件的教训

一、大头娃娃事件

（一）背景

在的农村，有一件怪事。从去年开始，那里的 100多名婴儿，陆续患上了一种怪病。本来健康出生的孩子，在喂养期间，开始变得四肢短小，身体瘦弱，尤其是婴儿的脑袋显得偏大。当地人称这些孩子为“大头娃娃”。已经有 10名婴儿，因为这种怪病而夭折，这给还相当贫困的农民家庭以无情的打击。令人意外的是，导致这些婴儿身患重病甚至夺取他们生命的竟然是他们每天都必须食用的奶粉。

当前农村消费市场上，婴儿奶粉良莠杂，代替外出打工的儿女照顾婴儿的农村老人难辨真假。在千万农村“留守家庭”中，吃不到母乳的娃娃们的生命安全正被劣质奶粉的黑影笼罩。

（二）事件发生过程

2004年3月21日市人民医院小儿科住院部病房里，小看，出生时8斤半重，是个健健康康的胖小子，而6个月的现在，体重比刚出生时还要轻半斤多，嘴唇青紫、头脸胖大、四肢细短，比例明显失调，成了畸形的“大头娃娃”。

指着他“胖乎乎”的脸、皮包骨头的躯干，儿科医生永告诉记者，这是重度营养不良造成的浮肿，他刚进院时全身肿得捏起来都感觉硬硬的，现在头、脸的水肿还没有消，躯干浮肿已好转，所以显得头大身子小。

住在隔壁病房、3个月大的洋也是个像这样的“大头娃娃”。她的妈妈——阜南县地城镇农民海英说，在住院前，洋显得很胖，家人高兴，左邻右舍也夸“这娃养得好”，可慢慢地，她吃得越来越少却越来越“胖”，到后来眼睛都不怎么睁

开。送到阜南县医院，才知道这是严重营养不良造成的高度浮肿，医生说县里治不了，赶紧送市医院吧。

据县人民医院郭玉淮大夫介绍，一年多来，仅他们医院就收治了60多个得“大头怪病”的娃娃，有时候一来就好几个，而且基本在6个月以下、来自农村。因为严重缺乏营养，这些婴儿多已停止生长，有的甚至越长越轻、越小。阜南新村镇娃3个月时7.5千克重，到7个月时锐减到6千克，头发脱落，不吃不喝，头脸肥大，全身水肿；利新县马店镇王宝成，出生时4千克，3个月后却减至3千克，全身浮肿、低烧不退、时常呕吐。

“大头怪病”正吞噬着农村娃娃嫩芽般的生命。永医生告诉记者，前些天一位婴儿全身浮肿的特别利害，感觉积水要从皮肤向外渗，后医治无效，不幸身亡。看血清中总蛋白质含量只有常人的一半。其母亲一道说，看生下来就没吃母乳，一直喝的是她从镇上一个小店批发的澳蒙牌婴儿奶粉，一袋8.5元。一个月前，家里感觉看身体不对劲，送到医院，医生诊断是重度营养不良导致低蛋白、低免疫力，把看吃的奶粉送到防疫部门检测，发现这种奶粉蛋白质含量仅为国家标准的1/6。海英说，洋住院前吃了一个多月她从镇上买的一种奶粉，全身肿得像个大馒头。住院后，医生立即让她换了一种价格比较高的奶粉，以前小洋脸笑都不会了，这几天好多了。

“以前孩子没有母乳，喂面糊、米汤也没出现这么严重的营养不良！”郭玉淮和永、儿科副主任医师叶玉兰等介绍，劣质奶粉不仅蛋白质含量极低，有些产品细菌、铁元素还超标，长期食用就导致婴儿营养不良甚至心脏、肝、肾等器官功能受损，免疫力下降，很容易产生并发症、综合症，如果发现、抢救不及时，就会因器脏功能衰竭而死亡。

市妇幼保健院小儿科医生周薇告诉记者，这些来自农村的婴儿们吃得都是金童贝贝、飞鹿、庆丰源等没听过的品牌，几乎没有正常奶粉的奶香味，只有浓浓的葡萄糖味，用手捏起来感觉也大不一样。“我们分析这些劣质奶粉不仅蛋白质含量太低，有的还含有亚硝酸盐之类的杂质，因为有些患儿嘴唇青紫，这种肠源性青紫是中毒的表征。”

患婴年龄绝大多数都在6个月以下。这是他们一生中发育最迅速、最关键的阶段。医生们指出，重度营养不良恢复起来非常慢，而且即使后期营养跟上了，也可能产生后遗症，因为大脑和脏发育已经受损，会影响婴儿将来的智力和体格、体质，特别是免疫力。

（三）事件结果

这次劣质奶粉事件中，立案查处涉嫌销售劣质奶粉案件36起，捣毁劣质奶粉制造及分装窝点4个，刑事拘留42人，留置审查59人，依法传讯87人。以徇私舞弊不移交刑事案件罪，分别判处被告人、市工商局颍泉分局周棚工商所原副所长白启祥和亭君有期徒刑两年零六个月和两年。

二、大头娃娃事件发生的原因

出现这种现象固然与农村市场管理力量薄弱，管理缺乏力度有关，但说到底还是因为一些主事人员对农民的生命健康重视不够，没有真正将农民的生命健康与城里人等量齐观。这才是造成农村市场管理不力、劣质产品泛滥的根本原因。

我将事件发生的原因总结为：

1、企业以自身利益为重，社会责任感严重缺失。劣质奶粉包装不差，不少都打着“免检产品”、“保险公司质量承保”等字样，很难搞清真假。再加上农村家庭消费能力低，而劣质奶粉价格相对低廉，一般每袋 400克零售价在 10元以下，比 13元左右一袋的正规产品便宜不少。经营劣质奶粉利润高也刺激了经销商的售劣积极性。有的劣质奶粉批发价每袋只要 3～4元，零售价则达到 8～9元，经营正规产品不可能有这么高的利润。

2、产品质量不过关。按照国家药品食品监督管理局的规定，0—3个月婴儿食用的奶粉，蛋白质含量必须达到12%，3—6个月婴儿食用的奶粉，蛋白质含量应不低于10%，而这些奶粉蛋白质含量大多数只有2％、3％，低的只有0.37%、0.45％，钙、磷、锌、铁等含量也普遍不合格。

而且配方奶粉必须能为宝宝提供高质量的蛋白质，乳清蛋白与酪蛋白比例须达到60:40，必须含有丰富而比例合适的铁、锌、钙等微量元素和矿物质，配方奶粉中添加合适比例的不饱和脂肪酸，而且要添加了促进肠道蠕动的物质，如果糖低聚糖和半乳糖低聚糖等。但是这些劣质奶粉成分和含量均不符合标准。

3、政府及其监督部门监管不力。政府的职能之一就是监管社会以保障人民的生命财产安全。而在此次事件中，政府由于监管不力而造成的职能缺失在某种意义上直接导致了问题奶粉的发生。以下将就政府机构协调失灵，检测标准缺失以及检测责任推诿三个方面来加以分析：

1)分段管理协调失灵

我们国家对有关食品管理是采取分段管理的机制，在食品的生产环节，包括奶制品的生产环节，是由质检系统负责，对乳制品的流通环节的监管由工商部门负责。在乳制品奶站的收购监督管理由畜牧部门负责。有关部门按照分工各司其职、各负其责、密切配合。

在市场经济下，政府第一要管标准，产品必须要制定标准。第二个要管终端。现在的问题就出现在政府的标准没做好，而产品终端也没检测好。

2)检测标准缺失

我们国家对婴幼儿配方奶粉的国家标准有31项，它包括热量、蛋白质含量、维生素含量、水份等等这些重要的指标。在我们国家这方面的标准中，和国际食品法典相关的标准当中，都没有对有毒有害的化学物质进行规定。因为这些物质是不允许添加到食品当中的。

4、社会监督。任何国家食品安全不可能只靠政府监管，来自民间社会的监督很重要。国家监管失灵，公民监督未能充分调动起来，双重监管的缺失导致假冒伪劣产品泛滥。

5、农村消费者消费意识薄弱。

三、大头娃娃事件的教训

1、企业应重视产品质量

质量在今天之所以变得比过去更加重要，是因为市场环境同商品紧缺时代相

比，已经发生了根本性的变化，只要能生产出来就能卖出去的年代已经一去不复返了。成功的企业无一例外的重视产品和服务的质量。质量改进是当今关系企业生存的重要问题，企业产品质量的重要性愈加突出。因此，注重产品的质量问题，也是当今企业发展必须考虑的问题。

2、消费者应该做到谨慎消费

消费者在购买奶粉的时候，除了关注奶粉的检验检疫等基础证件以外，其实还可以通过了解一些基本信息来进一步辨别奶粉的真伪，这些基本信息包括以下五项：

1、成分

除营养均衡外，应针对宝宝需求在机能性上进行选择，对于奶粉中所添加的特殊配方，则应有临床实验证明或报告。

2、品牌

挑选奶粉时应首先考虑较大的生产厂家，最好选择研发、生产、销售皆由同一集团公司完成的奶粉品牌。进口奶粉如在国外有销售品牌，应具备第三国销售证明。

3、包装

外包装明确标有营养成分、营养分析、制造日期、保存期限、使用方法等信息。

4、服务

正规的奶粉公司会对消费者提供售后服务及长期专业育婴咨询。

5、售价

切勿坠入“奶粉越贵，品质越好”的认识误区，也不要被那些打着具有“特殊成分”或“功效”的奶粉所迷惑，以免受骗。

除了以上几点，还要注意选择奶粉成份标注清楚，制造日期、保质期明确，包装完好的产品，而且还应检查奶粉包装中是否存在明显的漏气、结块等现象，如果存在这些现象，切勿购买。

四、结论

大头娃娃事件作为食品行业的一次深刻教训应该引起广泛的重视，不仅我们的政府部门要反思，企业要反思，食品行业要反思，消费者更要反思。我们消费者要充分运用法律的手段维护自身合法权益。员工是企业生存的命脉，无论是其管理流程，还是人力资源再造流程，都深深的打上了企业文化的印记。价值观作为企业文化最核心的部分，是企业战略目标的缩影，深刻影响包括上至最高决策管理层，下到基层员工的方方面面，是企业完成战略目标、实现劳资双方共赢的保证。然而，许多企业正是丧失了培训的核心所在---价值认知和判断。

松下幸之助曾言，对于企业的员工培训，最重要的不是知识、技能等的灌输，它是只是作为培训的附属品，相对员工而言，就像给予士兵以兵器一样，而他们需要的则是人性的改变。再这里，“人性”可以理解为价值认知和判断，企业需要的不是“好好先生”，尽管他们可能很听话，企业决策的执行效率特别高，譬如现在的“三鹿”集团，尤其是中高层管理者，蒙着头做决策和执行，不去考虑价值的认知和判断是很危险的。试想：那么大的一个企业，拥有那么多的员工，为什么没有一个人再思考了之后再去执行了？以确定自己的决策和执行的方案

是可行的了？因为他们没有养成最基本价值判断的意识，没有这种习惯，出漏子自然理所当然了！

鉴于此，企业的培训工作任重而道远，应该是建立价值认知判断基础上的一套完整的体系。