三甲医院医院感染暴发报告流程与处置应急预案

三甲医院医院感染暴发报告流程与处置预案

1相关概念

1.1 医院感染

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。按其病原体来源可分为内源性和外源性医院感染，按感染部位可分为呼吸、泌尿、消化、中枢、心血管、血液、生殖系统和皮肤及软组织、骨及关节，手术部位等医院感染。

1.2 医源性感染

指在医学服务中，导致病原体传播所引起的感染。

1.3 特殊病原体的医院感染

指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病，或新发病原体的医院感染。

1.4 医院感染暴发

医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。其中同种同源可指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感

染怀疑同一来源等）。

1.5 疑似医院感染暴发

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

2编制依据

《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》、《医院感染暴发报告及处理管理规范》、《传染病信息报告工作管理规范》、《广东省医院感染暴发报告及处理管理工作指南》。

3组织管理及职责

突发医院感染事件应急处置小组，根据职责分工负责开展本院的突发医院感染事件应急处置工作。

突发医院感染事件应急处置小组，院长任组长，成员包括医院办公室、医务部、医院感染管理科、护理部、信息科、设备科、总务科等部门和各临床、医技科室主要负责人。医院感染管理科职责包括：掌握全院医院感染的发病情况，及时发现医院感染突发事件，在医院感染管理委员会领导下，对医院感染突发事件进行调查，分析感染源、感染途径、感染因素，对结果进行评价，制定有效的处理和控制措施，为院长决策提供依据。

4医院感染暴发的监测

医院感染管理科应在常规收集、分析、保存医院感染监测资料的基础上及时发现医院感染暴发的相关信息，当发现医院感染暴发的迹象时应及时进行有针对性的调查分析，必要时组织专家核实。经调查证实医院感染流行或暴发应紧急启动《医院感染暴发报告流程与处置预案》，组织、部署、指挥本院的医疗紧急救护工作，积极救治患者。采取有效的处理和控制措施，隔离感染源、切断感染途径，做好医务人员卫生防护工作，提供必要的防护物品，保障医务人员职业卫生安全。

5调查与处理

出现医院感染突发事件时，医院感染管理科及时报告主管院长，并通报医务部等相关部门。主管院长接到报告后，启动突发医院感染事件应急处置小组工作，及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保障。

5.1 各部门的职责与分工

5.1.1 临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查和药敏试验，并协助调查。

5.1.2 检验科微生物室在发生医院感染暴发流行时，承担相关检测工作，注意保存菌种以备进一步检测分析。法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。

5.1.3 医院感染管理科根据实际情况及时组织有关人员进行初步流行学调查。

5.2 初步流行病学调查

5.2.1 描述感染的临床特征：包括感染的临床表现及发生经过、病原体特征（种类、耐药谱、有条件的可进行分子生物学特征分析）。

5.2.2 描述感染的流行病学特征：包括感染病例的总例数、性别、年龄、首发时间、续发病例发生时间，科室/病区/病房分布，人群分布，可疑感染源、传播途径、易感因素等，判断是否属于医院感染。

5.2.3 相关标本采集：包括临床标本和环境卫生学标本。妥善保存标本以备复查。

5.3 处理原则

5.3.1 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制传染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全，减少病死率。

5.3.2 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

5.3.3 医院应当根据调查、分析的结果，针对可能的感染来源、传播途径、易感因素，制定并组织落实有效的消毒隔离措施。

医护人员应实行标准预防，必要时给予特殊防护。

5.3.4 各部门应对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

5.3.5 密切追踪疫情动态，至末例病人发病后的两个平均潜伏期。

5.3.6 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》有关规定采取控制措施。

6暴发报告

发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，临床科室的临床医生、护士应填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即报告医院感染管理科。报告包括初次报告和订正报告，订正报告（《医院感染暴发报告表》）应在暴发终止后一周内完成。检验科有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生和医院感染管理科联系。

医院感染管理科初步核实以上状况后，及时报告主管院长，突发医院感染事件应急处置小组与相关领域专家进行确认与处理。

6.1医院经调查证实发生以下情形时，应于12h内向上级卫生行政部门报告。

6.1.1 5例以上的医院感染暴发。

6.1.2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

6.1.3 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

6.2医院发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相

关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：

6.2.1 10例以上的医院感染暴发事件。

6.2.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

6.2.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

7医院感染中的传染病报告

医院感染属于传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。医院感染导致的传染病疫情，除按法定传染病报告外，应同时按照医院感染暴发报告程序进行报告和处理。

8医院感染管理科根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定相应演练的脚本，并定期进行演练。医院感染管理科对医院感染存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。

附表

（疑似）医院感染暴发报告表

□初次□订正

A．1 开始时间：年月日*至年月日A．2 发生地点：医院（妇幼保健院）病房（病区）A．3 感染初步诊断：；*医院感染诊断：

A．4 可能病原体：；*医院感染病原体：

A．5 累计患者数：例，*感染患者数：例

A．6 患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，病危例，死亡例

A．7可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）、*传播途径：

A．8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源：

A．9 感染患者主要相同临床症状：

A．10 医院环境卫生学主要监测结果：

A．11 感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：

A．12 感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：

A．13 暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：

报告单位：填表人：报告日期：联系人电话（手机）：

详细通讯地址与邮政编码：

填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。