神经内科护理查房记录

病史摘要

患者XXX 男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心 2+h" 入住我院。

现病史

入院前2+h 在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有 头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日 为求进一步诊治入我院我科。

患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化 既往史

既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史, 药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。

个人史

长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教 育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有， 50年，20 ~40支/日。饮酒史：有， 30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。

入院查体

? T36.3 °C，P62 次 / 分, R17 次 / 分, BP197/84mmHg

?意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳 孔等大等圆约3mm 对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌 张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（ ++），对侧病理征 （-），颈阻（-）0

治疗经过

? 6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑 循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。 经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压 160/109mmH 左右，继续现有治疗。

? 6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为 II 级护理并观 察。

入院诊断

1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血？其他？

2高血压病3级极高危？

辅助检查

头颅CT ：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。

业务查房

神经内科 黄春燕

于2013年6月23日

检验检查

尿素：4.88umol/L. 肌酐：71.2umol/L.

护理诊断及相关因素

1眩晕与脑梗塞，后循环缺血，高血压有关

2焦虑与担心病情及预后有关

3有跌倒的危险于视物旋转有关

护理措施

（1）病情观察：密切观察病情变化，注意观察瞳孔，意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生。

（2）用药护理：告知病人药物的用法，用量，不良反应与用药注意事项，指导病人正确用药，避免用药不当。按时服用降压药，不要自行增减药量或停药，警惕并发症的发生。

（3）休息与活动：告知病人应充分休息，适当运动（如慢跑、散步等，每天30min以上），合理休息和娱乐，多参加有益的社会活动。

（4）心理护理：鼓励病人采取有效方式向医护人员和家属表达自己的需求，耐心倾听病人的表述。告知病人不良症状能得到缓解，目前最重要的是有良好的心态，重新认识自己，积极配合医生治疗，使症状及时得到缓解。

（5）饮食护理：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，是能量的摄入达到平

衡。

（6）健康教育：嘱病人起床，起座或低头等体位变换动作时动作要缓慢，转头不宜过急过猛，以免引起眩晕。向病人和家属讲解相关疾病知识，讲解相关的护理方法。引导病人改变不良生活方式，戒烟、戒酒。

效果评价

目前护理措施已实施，护理问题已基本解决，无相关危象因素发生。病人及家属情绪稳定，积极配合治疗与护理，对疾病知识部分了解，病情有所好转。