2020骨性关节炎的诊断及治疗(完整版)

2020骨性关节炎的诊断及治疗（完整版）

骨性关节炎（OA）是关节炎最常见的类型，在成年人中的患病率约为10%，在年龄＞60 岁的人中患病率为50%。骨性关节炎是软骨的退行性疾病，可以是原发，也可以是由创伤、关节磨损、化脓性关节炎、结晶性病变、既往炎性病变、股骨头骨骺滑脱征、特发性股骨头缺血性坏死所致的关节结构的改变所继发。

1典型临床特征

原发性OA通常是对称的，可累及多个关节。疼痛不同于其他炎症性疾病，炎症性疼痛是在关节开始运动或负重时疼痛加剧，休息后缓解；OA则通常伴有僵硬，特别是活动后，与RA 不同。

2累及的关节

在原发性OA患者中，所有有滑膜组织的关节均可受累，但主要是：?拇指的第一腕掌（CMC）关节。?踇趾的第一跖趾（MTP）关节。?双手的远侧指间（DIP）关节。受累的其他关节明显地影响近端指间关节，膝关节、髋关节、肩锁关节、脊柱关节，特别是颈椎小关节（C5 ～6、C6 ～7）和腰椎关节（L3 ～4，L4 ～5，L5 ～S1）（图36.5）。

图36.5 骨性关节炎：典型关节分布

3临床特点

?疼痛：在下午和晚上加剧，劳累时加重，休息后缓解，寒冷和潮湿时加剧。

?不同程度的晨僵。

?不同程度的功能障碍。

4体征

患者体征，见图36.6。

?关节僵硬和肿胀。

?摩擦音。

?炎症征象（轻度）。

?运动受限。

?关节畸形。

注：无全身表现。结晶性关节病变使OA病情变得更为复杂，尤其是在服用利尿药患者的手指（如结节性痛风）中。

图36.6 手部骨性关节炎的典型临床特征

5与炎性关节病的鉴别

OA没有典型的炎症表现。临床诊断依据：?活动后疼痛逐渐加重（睡前最严重）。?累及关节的形态。

?没有软组织肿胀。

?短暂性关节强直或僵硬。

?骨性关节炎患者休息不到30 分钟可缓解，而炎性关节炎者超过30分钟才缓解。

6诊断

诊断该病需结合临床与影像学，但是，X线改变的程度并不与症状相平行。X 线表现

?关节间隙变窄与关节软骨硬化。

?关节边缘或附着韧带形成骨赘。

?关节软骨囊性区。

?骨末端的形状改变。

7治疗原则

?给予患者解释和安慰。?纠正可改变的危险因素：肥胖、受伤、劳损。?用适当的药物控制疼痛和保持功能。?建议合理的运动、锻炼和物理治疗。?减少不良心理因素，如紧张、抑郁、焦虑、烦躁。?建议对严重的顽固性疼痛、功能障碍患者进行手术干预。例如髋关节、膝关节、肩关节、拇指第一腕掌关节、第一跖趾关节的骨关节病。目前手术相当成熟，截骨术对矫正膝关节内翻或外翻畸形的作用有限。

8最佳治疗

?解释：给患者提供教育和安慰，此类关节炎并不像大多数患者所理解的那样，会对身体造成严重影响。

?锻炼：必须做一个循序渐进的锻炼计划以保持关节功能，目的是在休息与锻炼之间建立相对良好的平衡状态。必须停止或改变增加疼痛的任何锻炼或活动方式，系统回顾表明，适度运动有助于减少OA患者髋关节或膝关节的疼痛和致残率。

?休息：在炎症活动的急性发作期要休息，但禁止长期卧床。

?热疗：建议用暖水瓶、热水袋、电热毯来缓解疼痛和僵硬，避免寒冷。

?饮食：如果超重，则减轻体重至理想状态是非常重要的，肥胖增加了OA膝关节约4倍的风险，减轻体重可减缓病程进展。

然而，尚无特定的饮食被证实会导致或改善骨性关节炎，有些人认为他们的关节炎通过营养均衡的饮食可以得到改善，这些饮食包括鱼、米、蔬菜，禁食肉类、乳制品、酒、胡椒和香料。

?减少诱发因素：除了减轻体重外，拄拐、加厚鞋跟以减少腿长差距、用护腰带或护膝会有所帮助。

?理疗：有具体治疗目的者可以转诊，如：

—矫形和（或）双侧下肢的长度不等；

—水疗；

—热疗，建议患者进行简单的家庭热治疗方法；

—教授和指导等距力量训练；

—锻炼（如颈、背、股四头肌）。

?专业治疗：建议在家中做更有效的日常活动来保护关节，可以使用广泛的并不昂贵的器械和工具获得帮助。

?单纯镇痛药（有规律地止痛）：使用对乙酰氨基酚（扑热息痛）（避免使用可待因、右丙氧芬制剂，如果近期有消化不良或消化性溃疡病史避免使用阿司匹林），活动前服用。系统回顾发现，非甾体抗炎药（NSAIDs）和单纯镇痛药可以减轻关节炎的疼痛，但没有充分的证据表明NSAIDs优于单纯镇痛药（如对乙酰氨基酚），或任何一种NSAIDs 比其他药物更有效。

?NSAIDs和阿司匹林：对于应用对乙酰氨基酚不能缓解的持续性疼痛，或有证据表明为炎症性疾病，如休息或夜间疼痛加重的患者，NSAIDs和阿司匹林都是一线治疗药物。要仔细权衡风险与收益。原则上应尽量避免使用NSAIDs。应用NSAIDs的严重风险如下：—胃黏膜糜烂、出血；

—胃溃疡；

—肾功能减退（用前检查肾功能）；

—肝毒性。

注：改为栓剂形式不一定改善上消化道的安全性。

?环氧合酶-2（COX-2）选择性抑制剂（CSIS），这些新一代药物主要以塞来昔布和依托考昔为代表。在需要应用NSAIDs，但NSAIDs 引起的溃疡及出血风险高发的情况下应考虑这些新药。有证据表明，COX-2选择性抑制剂与其他NSAIDs疗效相似，但可明显减少消化道的并发症。通常需要密切监测。?关节内（IA）皮质类固醇注射。IA 皮质类固醇原则上不推荐使用，但在缓解疼痛和降低致残率方面有时是非常有效的，尤其是对炎性疼痛（例如膝关节骨性关节炎发作时）。?透明质酸: 关节内注射透明质酸凝胶，特别是膝关节炎，有I级证据支持。?辅助疗法: 氨基葡萄糖，一种天然的氨基糖类，提取于贝壳中的甲壳素，治疗OA据说已经取得了疗效。但有II级证据表明对膝部获益，令人满意的结果尚需进一步研究，似乎对绝经后女性更有效。日剂量是1500～2000mg（口服），分次与食物同服。有很好的耐受性（对海鲜过敏者禁用）。建议服用3～4个月。?流行病学研究（Ⅲ级证据）显示，通过长期随访，骨关节炎患者富含抗氧化剂的食物，如维生素C、维生素D 和绿茶，X线显示关节间隙狭窄的患者病情进展缓慢。?禁忌药物：OA 患者禁服免疫抑制剂和抗病毒的药物，如口服类皮质激素、金制剂、抗疟疾药物和细胞毒性药物。?手术：如严重的、顽固性疼痛或残疾患者可考虑用手术干预。如髋、膝、肩、拇指关节和拇指第一腕掌关节、第一跖趾关节的骨关节炎。