非计划再次手术管理制度及流程

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。

三、医务科负责全程监测管理，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。

1、各临床手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规定》，加强围术期各环节管理。

①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。

②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改

变履行告知等；器械敷料查对无误。

③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。

2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由管床医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（见附件2）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术前24小时上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。要求项目填写齐全。实施非计划再次手术的病例，保证非计划再次手术由科主任（必要时可外请专家）主刀，第一次主刀医师协助。

3、再次手术后，科室应在5个工作日内本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》（见附件3）一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务科，一份科室存档。由住院总医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记表（附件4）。

4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。

四、医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题