电子病历系统模板设计

电子病历系统模板设计
电子病历系统模板设计

易迅电子病历——模板设计帮助文档

一、功能说明

对此系统中的护理记录模板进行编辑,设置其模板的格式、内容,方便护士在填写护理记录时的运用,以提高护士的工作效率。

二、界面说明

此界面为已经编辑好的患者入院评估及护理记录模板。对模板的编辑其操作类似于word办公软件。

三、操作说明

第一步:在主界面上点击“模板管理”,进入到模板管理界面,在模板列表中选择需要编辑的模板,点击”编辑模板“,进入到模板编辑界面,对模板的编辑其操类似于word办公软件。我们可以对模板的格式、文字、表格等信息进行维护编辑,编辑完后点击保存即可。下图为已经编辑好的模板,如图所示:

添加表格:

点击表格——

插入表格,先固定一个编辑区,可以使用界面上方的快捷工具图标中,确定表格边框的显示与否,再可以在表格中书写报告内容。

关键字的设置:

在上图中如果某些信息是要有数据库进行替换时,则这类关键字在设置时如下操作:(关键字的插入)关键字类型有:

1、当你为某个关键字设定为“自由输入”时,那么在填写报告时以“绿色”,提示用户某处要输入相关的自由信息。

2、当你为某个关键字设定为“固定选项”时,选定“单选或多选”,那么你还得为此关键字设定“备选项”,此时在报告中对生成的关键字可以用“单击”选定一个或多个后,在以“右击”确定选中。

3、当你为某个关键字设定为“时间数据”时:设定病历书写时间以及格式,默认是当前时间。

报告中对生成的关键字可以用“单击”选定一个或多个后,再以“右击”确定选中。

5、当你为某个关键字设定为“数据字段”时,那么就的在下列“数据字段”中为该关键字设定对应的数据库字段,以便这些关键字能够在带入时自动提取数据库信息;

6、当你为某个关键字设定为“医院名称”时:确定病历本上医院名称,此处设定后,将在所有病历上显示,而无需用户再次输入。

内科 电子病历 模板

(第次入院) 姓名:科别:内科床号:住院号: 姓名:×××职业:××× 性别:×工作单位:—— 年龄:×岁住址:××××× 婚姻:×婚供史者:×× (与患者关系) 出生地:××入院时间:××××年×月×日×时×分 民族:××记录时间:××××年×月×日×时×分 主诉:××××××××××。 现病史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史:×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T:×.×℃P:×次/分R:×次/分BP:×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

普外科电子病历模板

住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现,平卧休息时可消失,1 0年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2.5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物) 1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好, 大小便正常,体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育二女,配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情: 月经史:初潮12岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史:父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征:体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分

门急诊电子病历模板

****医院门、急诊病历(模板) 姓名:性别:出生日期: 就诊日期:(具体到分钟) 科别:类别:(初诊、复诊) 主诉:(初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间,要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断,原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 现病史:(初诊--须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果,重要检查结果,不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 既往史:(初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--无需既往史。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 体格检查 T:℃P:次/分R:次/分Bp:/ mmHg

(初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容,书写时请删除。)辅助检查:(初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施,应写明,并请患者签字为证,如患者拒绝签字,应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 医师签名:(医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容,书写时请删除。)

嘉和电子病历 制作过程

(一)制作模板 1.模板制作前,首先应熟悉程序界面,其次掌握模板制作的流程和 元素制作的方法。 流程图如下: 2.登录系统 3.登录电子病历平台后,点击“模板维护工作站”。 进入“电子病历模板编辑站”后,可以看到显示为电子病历模板编辑站的窗口(见下图)

4.在模板视图中,选择相应的科室,右击“病历”,选中“新建”。则会 出现一个新建模板的对话框,输入名称、监控代码、选择相应的书写。然后会出现一个新的空白模板。(如下图) 5.新建的空白模板必须更换页眉及纸型因为所新建模板的页眉 和纸型不符合医院的要求,所以需要更换。方法:单击“文件” 菜单栏-“选择页眉类型”-选择“空白模板”或“全院通用的入院记录”,来更换页眉和纸型大小。

系统数据库中原本已有一些模板,新建模板之后,我们可以插入系统中自有的模板进行修改,根据自己的需要将模板修。或者在空白模板直接添加元素库的内容,制作模板时可以直接打开或插入模板。方法有两种: 方法一:将系统中原有模板另存到本地,在新建的模板中直接通过单击“文件菜单”-“打开本地文件”或“工具栏”中的“打开”将存于本地的模板打开存于新建模板中并进行修改。(见下图)

方法二:新建模板如果已经是正确的页眉及16K设置,单击“文件菜单”-“插入文件”,因新插入的模板,会自动空一行,光标定位在第一行,单击“工具”菜单-“删除行当前/范围”,此时可对模板进行修改并保存。(见下图)

(二)修改模板 修改模板,主要内容是向模板中添加元素、删除元素、修改元素属性。大括号中的内容称为元素。下面介绍如何添加元素?如何删除元素? 添加元素 选择元素库中的不同元素类型,单击即可将元素加入光标所在位置。右键选择“元素属性”,填写“项目名称”后增加元素内容。 (1)单选、多选、有无选 单选用于单一选择,多选可一次选择多个选项,有无选用做有前缀的选择。三种元素只是显示方式不同,但因三种选择元素制作方法相同,现只介绍一种,以“单选”为例。制作方法如下图:

内科 电子病历 模板

助欢迎下载支持. 姓名:×××职业:××× 性别:×工作单位:—— 年龄:×岁住址:××××× 婚姻:×婚供史者:×× (与患者关系) 出生地:××入院时间:××××年×月×日×时×分 民族:××记录时间:××××年×月×日×时×分 主诉:××××××××××。 现病史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史:×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T:×.×℃P:×次/分R:×次/分BP:×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

电子病历系统设计说明要点

电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历,它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息,还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统,它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理,支持医教研,EMR系统方案设计是整个信息建设的重点,虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同,但遵循最基本的原则,既考虑全局、坚持长远发展规划,加强基础设施建设,将EMR系统建成一个起点高,易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理,支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式,劳动强度大且工作效率低,医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上,致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长,辗转过程多,影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行,不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确,家底不明,积压浪费,以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行,将提高医院各项工作的效率和质量,促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度,使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理,堵塞漏洞,保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理,从而做到简化患者的诊疗过程,优化就诊环境,改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程,一个患者少则排3次队,多则5、6次,用于过程性的时间最少在1个小时以上,若实施EMR以后,每个病人用于诊

普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案

住 院 病 历 病 史 主 诉: 左侧腹部胀痛1天余 现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛,呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗, 症状无明显改善,为求进一步治疗,就诊于我院,门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。 既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ,平素服用圣通平降压(早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史: 出生在广东省,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚,育有3子,配偶及儿子体健。 月经史: 初潮13岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史: 父母已故(死因不祥),否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字: 与患者的关系: 体 格 检 查 生 命 征: 体温 36.9 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 20 次/分 血 压 163/77 mmHg 一般状况: 发育正常,营养良好,痛苦面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合 作。 皮肤粘膜: 色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹 性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。

颈部: 胸部:

叩诊:相对浊音界正常,如右表: 听诊:心率80 次/min ,心律齐 心音S1正常S2正 常A2=P2 S3 无S4 无 无额外心音,无奔马律,无开瓣音, 无杂音,无心包摩擦音。 血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未 及大血管枪击音。 腹部:视诊:外形略膨隆,腹式呼吸正常,未见胃型, 未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲 张, 未见手术疤痕,脐正常,无疝。 触诊:未及腹肌紧张,下腹有明显压痛,以右下腹为甚, 麦氏点明显压痛,反跳痛阳性,,未及液波震颤, 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏:肝脏未触及。 胆囊:胆囊未触及,Murphy征(-)。 脾脏:脾脏未触及。 肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点 (-), 肋腰点(-)。 膀胱: 叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间, 肝区有叩击痛,Traube区未及异常, 移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。 听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。 生殖器:未查 直肠肛门:未查

住院病历电子模板大全精

住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感,因症状轻微且断续出现,故未做治疗。2个月后症状较前明显加重,出现次数亦增加,消瘦,未予药物治疗,症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感,但进半流食感觉不明显,无发热、黄疸,无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示:食管中上段鳞状细胞癌,内镜组织活检:食道鳞癌;查血常规:WBC 6×109/L,N 0.7,Plt 160×109/L,HB 102g/L;大便潜血:(+);尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来,精神尚可,进食差,大小便无异常,体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史,有卡介苗接种史,无重大外伤及手术史,无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍,未去过疟疾、血吸虫病等流行区,无烟酒嗜好,无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30,末次月经2014-5-25,经量中等、白带无明显异常,无痛经史。 婚姻史:24岁结婚,爱人现年52岁,身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故(中风)。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史,无同样患者。 体格检查 T 36.7℃,P 78次/min,R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,自主体位,查体合作,步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼球活动自如,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏;鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀,牙龈无出血,咽粘膜无充血水肿,扁桃体无肿大;外耳道通畅,双外耳道无脓性分泌物,无耳聋耳鸣,双耳听力正常。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上,心尖部无震颤,心界不大,心率78次∕分钟,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛(-)。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如,无畸形,四肢肌力肌张力正常,双下肢不肿,无肌肉萎缩。神经系统检查,生理性反射正常存在,病理性反射未引出。

普外科电子病历模板——腹痛查因

住院病历 科别:普外科床号:住院号:患者ID:~~ 性别:年龄:婚: 职业:民族:一籍贯: 入院日i.次入院 记录日期:病史陈述者: 可靠程度: 病史 主诉:左侧腹部胀痛1天余 现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛,呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗,症状无明显 改善,为求进一步治疗,就诊于我院,门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便 正常。 既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压(早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史:出生在广东省,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育有3子,配偶及儿子体健。 月经史:初潮13岁,1?4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史:父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字:与患者的关系: 体格检查 生命征'体温36.9'C脉搏¥分呼2。次/分压血163/77岫;一般状况:发育正常,营养良好,痛苦而容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫瘢。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹 性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣.

全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染, 眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前痿管,无外耳道分 泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇 红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐, 双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿 大,无震颤,无血管杂音。 胸廓:胸廓正常,胸忏无压痛,胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部: 视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常 触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:呈清音 肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10 肋间 听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长, 语音传导对称,无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊:心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内1厘米。 未及震颤,未及胸膜摩擦感。 叩诊:相对浊音界正常,如右表: 听诊:心率80次/min ,心律齐 移动度: m. 左6 cm 宓弦管四m 浊音箕音鼓音湿啰音干啰音 淋巴结: 头部: 颈部: 胸部: 右 肋间 左 2 II 2 2 III 3.5 3 ]\- 5 V 7 左锁骨中线距前正中线8 cm 。

电子病历标准模板

住院病历 主诉:刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。 现病史:患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血,出血量不大(具体不详)伴胸闷、气促。无咳嗽。咯痰、咯血。无头晕,心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适,现场简单包扎后急送我院就诊。门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。 既往史:既往体健,无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史;否认有肝炎,肺结核等传染病史;否认有输血、外伤、重大手术病史;否认有食物、药物过敏史;接种疫苗不详。 个人史:出生于原籍,生活在当地,否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。无吸烟史,无不良生活嗜好。 月经婚育史:14岁初潮, 3-5/27-30,末次月经2012-7-25,经量中等、白带无明显异常,无痛经史。已婚未育。 家族史:家庭成员体健,否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。 体格检查 T:36.8℃;P:78次∕分钟;R:26次∕分钟BP:110/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,自主体位,查体合作,步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常无畸形,毛发分布均匀,双眼球活动自如,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,间接反射存在;鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻唇沟无变浅,无鼻翼煽动,面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀,口腔无溃疡,牙龈无出血,咽粘膜无充血水肿,扁桃体无肿大;外耳道通畅,双外耳道无脓性分泌物,无耳聋耳鸣双耳

病程记录 住院号20120436姓名:蒋蓉性别:女年龄:24岁科室:外科病房:303-7 听力正常。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝—颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低,触觉语颤减弱,呼吸音降低,叩诊呈鼓音,左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界在正常范围内,心前区无异常隆起,心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上,心尖部无震颤及猫喘,心界不大,心率78次∕分钟,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未扪及肿大,全腹未触及肿块,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音(-),双肾区叩击痛(—),肠鸣5次∕分钟。肛门外生殖器位置正常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如,无畸形,无杵状指(趾),四肢肌力肌张力正常,双下肢不肿,无肌肉萎缩。神经系统检查,生理性反射正常存在,病理性反射未引出。 专科情况:胸廓对称无畸形,无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低,触觉语颤减弱,呼吸音降低,叩诊呈鼓音,左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。右肩胛下可见1.5×0. 5㎝伤口,边缘整齐,深达骨膜,右背部第6肋间可见1.5×0. 5㎝伤口,边缘整齐,探查与胸腔相通。活动性出血,余无特殊。 辅助检查:血常规WBC:5.0×109/L, RBC: 4.32×1012/L, PLT:198×109/L, 血红蛋:116g/L,尿常规未见异常,凝血四项正常,肝、肾功能无异常;心电图示:窦性心律,正常心电图。胸部正位片右肺压缩70%,肋隔角变钝,余无特殊。 初步诊断:1、右胸部开放伤 2、右液气胸 医师签名 第2页

儿科-电子病历-模板

儿科-电子病历-模板

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(第 次入院) 姓名: 科别:儿科 床号: 住院号: 第 页/共 页 姓 名: ××× 职 业: —— 性 别: × 工作单位: —— 年 龄: ×× 住 址: ××××××× 婚 姻: ×× 供 史 者: ××× (与患者关系) 出生地: ×× 入院时间: ××××年×月×日 ×时×分 民 族: ×族 记录时间: ××××年×月×日 ×时× 分 主 诉:×××××××××××××× 现病史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 体 格 检 查 T :×. ×℃ P :×次/分 R :×次/分 W :×. ×㎏ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

普外科电子病历模板

XXX 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别: 外二区 床号: 5 住院号: 0000040780 患者ID : 0000549684 姓名: 何XX 性别: 女 年龄: 82岁 婚姻: 已婚 职业: 无 民族: 汉族 籍贯: 广东省 入院日期: 2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期: 2010-01-04 19:13:06 病史陈述者: 亲属 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。 现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现,平卧休息时可消失,10 年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm ×2.5cm ×1cm ,都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。 既往史: 平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚,育二女,配偶已故。 妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情: 月经史: 初潮12岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史: 父母已故(死因不祥),否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查 生 命 征: 体温 36.8 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101 mmHg 一般状况: 发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮肤粘膜: 色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性 正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部: 头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,

电子病历书写规范标准

电子病历基本规范 (征求意见稿) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规,制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料,是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历,不属于本规范所称的电子病历,按照《病历书写基本规范(试行)》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期,采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求,使

用统一的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份,并设置有相应权限;并确认该数字认证密钥用于电子病历时,为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后,系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等),授予唯一标识号(即病案号)并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能,实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成,以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入,为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。

EMRPad30 电子病历控件程序设计概要(emrpad)

电子病历独立程序3.0 什么是电子病例独立程序:电子病历独立程序就是医生只使用本程序进行病 例的书写、管理等操作。而不用开医嘱、下各种检查检验和用血等申请;相当于从原来的医生站将电子病历剥离出来,成为一个单独的程序。 最终目的:形成一个单独的独立程序,可以与医生站无关。 需求分析:因为现在的电子病历3.0相对于2.0来说,已经发生了翻天覆地的 改变,但是原来电子病历与医生站是捆绑到一块的,比如有些医院使用了我们的his,但是版本比较低,只想使用电子病历3.0,不想对其他系统进行升级,但是我们现在没有办法,只能给医生站,但是,一升级医生站,相应的程序都要进行升级,这样,整个实施周期和验收控制就有很大的难度,牵一发而动全身;同时,在市场上还有这种需求:某一个医院的his是其他公司的,但是想使用我们的电子病历3.0,在短时间内,又没法替换掉他们的his,因此要求我们单独给一个程序,通过接口,作到类似一个外挂程序一样。 原则和目标:“电子病历3.0独立程序”作为天健his临床信息系统的(TJ_CIS) 一部分,可以独立脱离天健his平台运行,又可以在天健his系统中单独运行,并且在一旦条件成熟的时候,还可以用相应的医生站直接取代“电子病历3.0独立程序”,实现平滑的升级过度。因此要坚持“不改动数据结构”,“不改动业务流程”这两大原则 该程序现在已经在多个事业部多家医院使用,适用pb11开发的独立的exe,公司命名emr 电子病历独立程序3.0部署规划 最小安装的步骤: 1、电子病历文件服务及其文件服务器的安装与部署 安装电子病历服务:首先,确认MFSRV.EXE , MFSRV.ini存在,并且,放到某个目录当中,比如说c:\MFSRV中,进入cmd 的dos界面。

普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤

住院病历 病史 主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时 现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾,上腹部被方向盘顶伤,当时即感上腹正中及右上腹疼痛,呈持续性,未向其它部位放射,变换体位不减轻,意识清楚,无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐,未诊治 急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗,立即行全身CT检查示:右中腹部团状密度增高影,不除 外肠管损伤,建议进一步检查;肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损 伤”收入我科。患者起病以来精神差,未解大便,小便。 既往史:平素健康状况良好,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在原籍,从事司机,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育一子一女,配偶体健。 月经史:患者为男性。 家族史:父母健在,否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字:与患者的关系: 体格检查 生命征:体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,急性面容,痛苦表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,

胸部:

血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未 及大血管枪击音。 腹部: 见专科情况。 生殖器: 未查 直肠肛门: 未查 脊柱: 脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。 四肢: 见专科情况。 神经系统: 痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。 肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。 腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。 Hoffmann 征(-),Babinski 征(-),Kerning 征(-)。 其他:无。 专 科 检 查 神清、语晰,左额部有一皮肤挫伤,长约1.5cm,深至皮下层,双膝及足背表皮挫伤,软组织肿胀,各关节活动好,无明显骨擦音及骨擦感,皮肤巩膜无黄染,无瘀斑,浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺未闻及明显异常,腹平坦,未见胃、肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,剑突下及右上腹压痛、反跳痛,无明显腹肌紧张,未触及明显包块,肝区及左上腹叩击痛(+),移动性浊音(-),肠鸣音弱。 辅助检查 今日我院急诊全身CT :1、头颅CT 平扫未见明显异常;2、右第10肋骨腋段骨折;3、右中腹部团状密度增高影,不除外肠管损伤,建议进一步检查;4、肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。 最后诊断: 诊断: (1)腹部闭合性损伤:1、腹膜后血肿2、十二指肠

电子病历功能说明

第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善,将医院带入全新的数字化医院时代:医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持;更好的制定实施各种标准操作规程(SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统,支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系,为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务;为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力:管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储,并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立,可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务,包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标: (1) 优化医院的管理模式,以数字化管理、信息化管理为核心,形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统,最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系,通过现代的通讯、信息手段,达到随心所欲 的医学交流,可极大地推动医学的发展。

普外科电子病历模板

住院病历 病史 主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天 现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐,4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛,无畏寒、发热,无腰背部疼痛,无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗,行灌肠、补液、营养支持治疗(具体 不详)。未见明显好转,腹胀逐渐加重,今日转我院就诊,急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以 来精神较差,进食少,大、小便如上述。体重未明显减轻。 既往史:平素健康状况一般,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史,自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房 颤”病史。 个人史:出生在原籍,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:未婚,育一子三女。 月经史:患者为男性。 家族史:父母健在,否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字:与患者的关系: 体格检查 生命征:体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,

胸部:

血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未 及大血管枪击音。 腹部: 见专科情况。 生殖器: 未查 直肠肛门: 未查 脊柱: 脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。 四肢: 四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。 神经系统: 痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。 肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。 腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。 Hoffmann 征(-),Babinski 征(-),Kerning 征(-)。 其他:无。 专 科 检 查 皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音,腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,无明显压痛、反跳痛,未扪及肿块,肠鸣音弱,肛门指检未扪及明显异常,双下肢不肿。 辅助检查 今日长安医院腹部彩超:未见腹腔积液。今日我院急诊:考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 最后诊断: 诊断: 1、乙状结肠扭转 2、高血压病2级(很高危组) 3、心律失常:阵发性房颤(快心室率) 1、完全性肠梗阻:(1)乙状结肠扭转?(2)乙状结肠癌? 2、高血压病3级极高危组 医师签名: 医师签名: Xxx 日期 : 2010-01-07 主治医师签名:

电子病历辅助检查系统

電子病歷輔助檢查系統 操作手冊

目錄 第一章系統簡介 (3) 第二章環境與安裝 (3) 一、環境說明 (4) 二、電子病歷清冊說明 (4) 三、系統安裝說明 (6) 第三章系統操作說明 (7) 一、作業畫面說明 (7) 二、系統登入 (8) 三、清單匯入 (9) 四、項目驗證 (11) 五、驗證結果 (13) 六、作業流程說明 (15) 七、系統設定 (15) 附件一: 輔助檢查系統- 預評試用XML sample格式說明 (18)

第一章系統簡介 在整體電子病歷製作過程中牽涉到電子表單的形成、使用時機與資訊的存取、修改與記錄等流程。因此電子病歷輔助檢查系統以「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」為基礎,透過專家會議討論過程中,整理出可以自動查核方式以輔助相關檢查項目如簽章、時戳等。因此,在檢查驗證的過程中,驗章作業、時戳驗證作業的需求就可透過此輔助檢查系統順利達成並提昇未來檢查人力作業之效率。系統提供批次驗證檔案完整性與可用性、憑證合法性、簽章正確性與時間戳記的驗證機制,為了能驗證電子簽章的多種不同格式,現階段提供兩種簽章的格式(xml、dicom)。系統設計為模組化設計,若未來有不相容格式需要經過檔案轉換步驟來符合驗證機制,亦可提供相當程度支援。系統主要特色包含: 1.以視窗應用程式方式呈現,可攜帶於相容環境執行驗證。 2.內建小型資料庫記錄驗證資訊與系統操作記錄。 3.提供檔案與報表資訊的匯入與匯出。 4.支援以醫事憑證機構卡登入。 5.無安裝註冊元件於電腦,可直接執行。免除繁雜的安裝移除步驟。

第二章環境與安裝 一、環境說明 1.Windows平台支援.NET Framework 2.0環境 (1)若作業系統為Windows 2000 Service Pack 3; Windows 98; Windows 98 Second Edition; Windows ME; Windows Server 2003; Windows XP Service Pack 2無2.0環境可能無法執行。 (2)若無法執行請至 https://www.360docs.net/doc/8f10829289.html,/downloads/details.aspx?displaylang=z h-tw&FamilyID=0856eacb-4362-4b0d-8edd-aab15c5e04f5 下載 Microsoft .NET Framework 2.0 版可轉散發套件(x86)安裝。 2.網路連線。 3.備用印表機或網路印表機。 4.PC/SC 讀卡機一台。 5.醫事憑證機構卡。 二、電子病歷清冊說明 1.Patient List:病人代碼資料列表 (1)由受驗醫事機構提供院內病人代碼資料。

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