医院等级评审规章制度汇编(医疗分册)

医院规章制度汇编（医疗分册）

评审办公室编著

2021年2月

第一部分医疗核心制度

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

第二部分依法执业

一、医师资质准入管理制度

二、医师执业注册办理须知

三、xxx医院医师执业管理办法

四、xxx医院高风险医疗技术医师资格分级授权管理制度

五、xxx医院医疗技术管理办法

六、xxx医院限制类医疗技术备案流程

七、医疗技术负面清单管理办法

第三部分门诊质量和安全管理

一、门诊工作制度

二、门诊医疗质控管理办法

三、门急诊接诊首诊负责制的管理办法

四、门急诊病历管理制度

五、门急诊病历书写制度

六、门急诊处方管理制度

七、门诊病历复印规定

八、门急诊会诊、转诊、住院及转院制度

九、门诊患者身份识别制度

十、专家专科门诊制度十一、门诊健康教育制度十二、门急诊消毒隔离制度

十三、急诊科工作制度

十四、急诊抢救工作制度

十五、急诊留观工作制度

十六、急诊医师值班、交接班制度

十七、急诊留观病历书写制度

十八、门诊差错事故登记报告的规定

十九、门诊接待投诉、来访和处理程序

二十、医疗风险防范及医疗不良事件处理预案

二十一、门诊预约管理规范

二十二、门诊预约挂号工作制度

二十三、预约门诊变更、暂停等特殊情况应急预案

二十四、随门诊量变化临时调配人员的规定

二十五、门诊病人高峰时段分流病人工作预案二十六、急诊病人高峰时段分流病人工作预案

二十七、诊断证明书管理规定

二十八、门诊退药管理规定

二十九、门诊静脉抽血管理规定三十、门诊治疗室管理规定三十一、门诊注射室管理规定

三十二、门诊换药室管理规定

三十三、门诊为老年人、残疾人提供服务的管理办法

三十四、门诊一般诊疗规范

三十五、门诊一般护理规范

三十六、门诊治疗室消毒隔离规范

三十七、门诊手术室管理规定

三十八、门诊手术室更鞋更衣规定

三十九、门诊服务设施管理规定四十、门诊轮椅、平车使用的管理规定

四十一、门诊教室使用规定

四十二、室内空调使用管理规定四十三、门诊考勤休假制度四十四、门诊办公室职责

四十五、门诊咨询台工作职责

四十六、门诊分诊工作职责

四十七、门诊医疗质量管理小组职责

四十八、门诊办公室主任职责

四十九、门诊党支部书记职责

五十、门诊系统总护士长职责五十一、门诊办公室助理职责五十二、门诊医生职责

五十三、门诊护士职责

五十四、门诊分诊护士职责

五十五、门诊咨询台护士职责

五十六、门诊抽血室护士职责

五十七、门诊病人就诊流程

五十八、急诊病人就诊流程

五十九、医疗质量控制管理流程

六十、门诊手术室流程

六十一、医院投诉处理流程

六十二、临床与医技科室之间管理流程

六十三、门诊各科室相互协作管理流程

第四部分住院质量和安全管理

一、医疗安全管理制度

二、首诊负责制度

三、患者病情评估制度

四、患者告知及知情同意制度

五、急危重患者优先处置制度

六、危急值报告制度

七、临床用血申请、登记制度

八、输血不良反应处理及汇报制度

九、三级医师查房制度

十、疑难病例讨论制度

十一、会诊制度

十二、危重患者抢救制度

十三、死亡病例讨论制度

十四、查对制度

十五、住院时间超过30天的患者管理与评价制度十六、医生交接班制度

十七、住院患者转科、转院制度

十八、紧急口头医嘱制度与执行流程

十九、医嘱制度

二十、新技术准入制度

二十一、病历管理制度

二十二、保护病人隐私制度

二十三、出院病人指导制度

二十四、患者入出院、随访及复诊预约制度

二十五、住院病人健康教育制度

二十六、业务学习制度

二十七、抗菌药物临床应用管理制度

二十八、手部卫生管理相关制度及实施规范

二十九、消毒隔离工作制度

三十、值班人员紧急替代制度

三十一、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度三十二、科室质量考核制度

三十三、质量安全管理与持续改进制度

三十四、术前讨论制度

三十五、死亡病历讨论制度

三十六、医师值班、交接班制度

三十七、三级查房制度

三十八、药品管理制度

三十九、科室物品设备保管制度

四十、急性中毒和职业病报告制度

四十一、病房对需进行约束的病人管理规定

四十二、行动限制制度

四十三、差错事故管理制度

四十四、医疗差错、事故登记报告制度及处理

四十五、防止医疗事故重点措施

四十六、处理医疗事故的预案

四十七、毒麻药品管理制度

四十八、非计划再次手术监控管理制度

四十九、抗菌药物动态监测及超常预警制度

第五部分重症医学科管理

一、病房管理制度

二、探视制度

三、重症医学科病人入室指征

四、重症医学科病人离室标准及转出交接班流程

五、抢救工作制度

六、重症医学科危重病人的抢救流程

七、请示报告制度

八、医疗工作程序

九、早会制度

十、查房制度

十一、重症医学科查房规范

十二、重症医学科交接班制度

十三、护理交班制度

十四、核对制度

十五、病人外出检查制度

十六、入院（转入）及出院（转出）制度

十七、重症医学科会诊制度

十八、值班工作制度

十九、重症医学科病例讨论制度

二十、单病种检查、诊断、治疗程序

二十一、药品管理制度

二十二、仪器设备管理制度

二十三、重症医学科特殊感染患者隔离制度

二十四、重症医学科消毒隔离措施

二十五、重症医学科洗手制度

二十六、病房医疗文件管理制度

二十七、物品器材管理制度

二十八、护理差错事故报告制度

二十九、压疮进行评估，评估报告制度

三十、护理安全制度

三十一、重症医学科病房防止医疗事故重点措施三十二、重症医学科护理人员紧急替代制度

三十三、重症医学科护理差错、事故防范措施

三十四、静脉插管意外拔除应急程序

三十五、患者突然发生病情变化的应急预案及程序三十六、气管切开患者套管脱出的应急预案及程序三十七、重症医学科有创操作管理制度

三十八、重症医学科的用电安全

三十九、重症医学科停电应急程序

四十、火灾的应急预案及程序

四十一、净化空调系统操作注意事项

四十二、医疗纠纷或事故处理程序

四十三、重症医学科医师应掌握的知识和技能

四十四、重症医学科医师三基训练内容与考核

四十五、CPR培训计划

四十六、重症医学科新入科护士培训制度

四十七、重症医学科实习护生的管理制度

四十八、重症医学科实习护生培训计划

四十九、xxx医院重症医学科导尿管相关尿路感染的预防控制措施

五十、xxx医院重症医学科呼吸机相关性肺炎的预防控制措施

五十一、xxx医院重症医学科中心静脉插管相关性感染控制措施

五十二、医护人员进行重症医学专业理论及技能培训的制度五十三、医护人员资格、技术能力准入及授权管理的制度、流程

五十四、重症医学科防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案

五十五、重症医学科高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理制度

五十六、重症医学科患者分级查房及多科联合查房制度

五十七、重症医学科患者评估制度

五十八、重症医学科抗菌药物临床使用制度

五十九、重症医学科消毒剂管理制度

六十、重症医学科一次性医用耗材的使用规范与流程

六十一、重症医学科医疗废物管理制度

六十二、重症医学科医务人员手卫生规范

第六部分麻醉管理

一、手术安全核查与风险评估制度

二、非计划再次手术管理制度

三、手术室管理制度

四、手术室参观制度

五、麻醉医师资格分级授权管理制度

六、麻醉医师能力评价与再授权制度

七、麻醉技术应用管理制度

八、麻醉意外紧急处理制度

九、麻醉恢复室管理制度

十、麻醉科管理制度

第七部分内镜中心管理制度

一、内镜中心工作制度

二、内镜中心服务规范

三、内镜中心管理制度

四、内镜中心医疗质量和安全管理目标

五、内镜中心院感管理制度

（一）内镜中心内镜消毒灭菌效果监测及登记制度（二）内镜中心消毒隔离制度

（三）内镜中心的医院感染管理应达到要求

六、内镜中心抢救药品、设备管理制度

七、内镜中心查对制度

八、内镜中心仪器管理制度

九、内镜诊断报告规范制度

第八部分介入室管理制度

一、介入导管室入室管理制度

二、介入手术消毒隔离制度

三、危重保障仪器设备、抢救物品使用流程

三、导管室预防感染制度

四、介入诊疗技术管理规范

五、介入诊疗术前讨论记录

六、放射工作人员个人剂量档案表

七、放射诊疗和放射防护管理制度

八、介入诊疗技术的适应症及禁忌症

九、介入诊疗应急预案与流程

1.呼吸心脏骤停应急预案

2.急性心肌梗死应急预案

3.快速心律失常应急预案

4.急性左心衰应急预案

5.心源性休克应急预案

6.危急值制度及应对流程

7.心内科无菌操作流程

8.介入治疗应激预案

9.血压升高应急预案

10.血压下降应急预案

11.躁动应急预案

12.心率减慢应急预案

13.穿刺处血肿应急预案

14.腹膜后血肿应急预案

15.造影剂过敏应急预案

16.迷走神经反射应急预案

第九部分血液透析室规章制度

一、血透室护理人员工作制度

二、血液透析中心医务人员培训制度

三、血液净化中心工作制度

四、血液透析中心环境物表清洁消毒制度

五、血液透析室设备维护及保养制度

六、血液透析室水处理系统管理制度

七、血液透析室库房管理制度

八、透析液及透析用水的质量检测制度

九、血液透析室病人照护人员管理制度

十、血液透析室接诊制度

十一、血液透析室患者准入及登记制度十二、血液净化室透析区工作制度

十三、血液净化中心消毒隔离制度

十四、血液透析中心透析治疗的管理制度

十五、血液透析室感染及传染病检测和报告制度

十六、血液透析中心一次性物品管理制度

十七、血透中心职业安全管理制度

十八、患者隐私保护制度

十九、血液透析室信息管理制度

二十、血液透析室患者准入制度

二十一、医院感染管理和报告制度

二十二、乙型（丙型）肝炎病毒标记物阳性透析患者管理规范

二十三、血液透析患者转诊制度

二十四、血液透析中心危重症抢救制度

二十五、血液净化中心抢救车管理制度

二十六、血液透析中心治疗室工作制度

二十七、血液透析中心查对制度

二十八、血液透析中心记录单的书写

二十九、血液透析中心医疗文书管理制度

三十、血液透析中心透析器材使用规章制度

三十一、血液透析中心消防制度

三十二、血液透析中心病历档案管理制度

三十三、血液透析中心复用设备的清洁制度

三十四、血液体液遗洒污染处理制度

三十五、清空医疗废物桶的制度

三十六、清洁医疗废物桶的制度

三十七、感染症状的识别

三十八、与导管使用相关的风险

三十九、血透中心静脉导管接头维护

四十、血糖仪清洁流程

四十一、听诊器的清洁流程

四十二、血压计袖带的清洁流程

四十三、体温计消毒清洁流程

四十四、血液体液遗洒污染物处理流程

四十五、清空医疗废物桶流程

四十六、清洁医疗废物桶流程

四十七、锐器伤的处理流程

四十八、多重耐药菌感染患者转院管理制度第十部分传染病、慢病和死因管理

一、xxx医院传染病管理细则

二、xxx医院疾控管理考核办法

三、xxx医院健康教育管理细则

四、xxx医院慢病管理细则

五、xxx医院死因管理细则

第十一部分职业病管理

一、xxx医院职业病危害防治责任制度

二、xxx医院职业病危害警示与告知制度

三、xxx医院职业病危害项目申报制度

四、xxx医院职业病防治宣传教育培训制度

五、xxx医院职业病防护设备维护检修制度

六、xxx医院劳动防护用品管理规定

七、xxx医院职业病危害监测及评价管理制度

八、xxx医院建设项目职业卫生“三同时”

管理制度

九、xxx医院职业健康监护管理制度

十、xxx医院职业病危害事故处置与报告制度

十一、xxx医院职业病危害事故应急救援制度

十二、xxx医院职业危害应急报告与响应流程图十三、重点岗位操作规程

第十二部分伦理制度

一、 xxx医院伦理审查组织管理制度

二、xxx医院伦理审查经费管理办法

三、航天xxx医院伦理委员会独立顾问聘任制度

四、xxx医院伦理委员会利益冲突管理办法

五、xxx医院伦理委员会人员培训制度

六、xxx医院伦理审查文件档案管理制度

七、xxx医院伦理审查保密和隐私保护制度

第十三部分科研管理

一、xxx医院科研项目管理规定

二、xxx医院科研资料及科研档案管理规定

三、xxx医院科研成果管理规定

四、xxx医院专利管理办法

五、xxx医院科研及论文奖励办法

第十四部分其他

一、睡眠室工作制度。

二、多导睡眠图（PSG）检查操作流程

三、睡眠监测中心应急流程

四、脑电图规章制度

五、TCD规章制度:

六、眼震电图室规章制度

七、高压氧治疗质量控制标准

第一部分医疗核心制度

首诊负责制度

第一章总则

第一条首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院和科室严格执行首诊负责制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为

首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

第四条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

第五条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

第六条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

第七条首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

第八条首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

第九条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请

示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。

第十条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

第十一条患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。

第十二条非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

第十三条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

第三章附则

第十四条本制度由医务处负责解释。

第十五条本制度自印发之日起施行。

三级查房制度

第一章总则

第一条三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

二级医院规章制度汇编

医院规章制度汇编前言为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取社会医院的经验，结合高校特点和本院实际情况，制订了一系列规章制度，汇编成册，发给各科室，人手一册。要求广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及的范围和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，由院委会及编辑小组负责修订或增补，使之日臻完善。目录医院职业道德规范 (1) 医务人员医德规范 (2) 一、岗位职责 (3) （一）医院职责范围 (3) （二）行政管理人员岗位职责 (4) 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.

1. 院长职责 (4) 2. 业务副院长职责 (5) 3. 行政副院长职责 (5) 4. 门诊部主任职责 (6) 5. 医疗科科长职责 (6) 6. 护理部主任职责 (7) 7. 预防保健科长职责 (8) 8. 药械科科长职责 (9) 9. 计划生育办公室主任职责 (9) （三）各级各类医疗技术人员岗位职责 (10) 临床医师岗位职责 (10) 1. 副主任医师职责 (10) 2. 主治医师职责 (11) 3. 住院医师职责 (11) 临床护理岗位职责 (13) 1. 主管护师职责 (13) 2. 护师职责 (13) 3. 急诊室观察室护士职责 (14) 4. 注射室护士职责 (14) 5. 换药室护士职责 (15) 6. 病房护士职责 (15) 7. 主班护士职责 (16) 8. 治疗护士职责 (16) 9. 临床护理护士职责 (17) 10. 供应室护士职责 (17) 11. 手术室护士职责 (18) 医技、药、卫人员岗位职责 (19) 1. 检验科医师职责 (19) 2. 放射科医师职责 (20) 3. “B”超、心电图室医师职责 (20) 2文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.

医院等级评审医疗废物管理制度汇编

医院等级评审医疗废物管理制度汇编 XXX医院编制 2020年5月

医疗废物管理制度职责汇编目录医疗废物管理制度 (1) 各职能管理部门在医疗废物管理工作中的职责 (3) 医疗废物产生地点的工作人员职责 (4) 医疗废物登记交接制度 (5) 医疗废物分类收集工作制度 (6) 医疗废物管理培训制度 (7) 医疗废物管理专(兼)职人员职责 (7) 医疗废物内部运送管理制度 (8) 医疗废物暂存间管理制度 (9) 医疗废物职业安全防护制度 (11) 医疗废物转运工作制度 (12) 医院医疗废物管理委员会职责 (13) 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案 (14) 医疗废物处置流程图 (16) 医疗废物分类 (17) 医疗废物暂存间清洁消毒制度 (18)

医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的要求，特制定我院医疗废物管理制度。 1、各科室主任及负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。 2、各科室对产生的医疗废物按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。 3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。 4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。 5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。 6、医疗废物中有病原体的培养标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。 7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。

医院各项安全管理规章制度

医院各项安全管理规章制度为保证医院正常工作秩序，保护患者身体健康，确保国家财产不受损失，杜绝或尽量减少安全事故的发生，遵循"注意防范、自救互救、确保平安、减少损失"的原则，根据本院实际情况，制定本管理制度。１、院长是医院安全工作的第一责任人，医院安全工作由院长领导下的安全工作领导小组（综合治理领导小组）负责。各科室向领导小组负责，实行责任追究制。 2、医院每月要对员工进行有关安全方面的知识教育，教育形式应多样化；每月科主任要有针对性的对科室人员进行安全教育。要对员工进行紧急突发问题处理方法、自救互救常识的教育。紧急电话（如110、119、122、120等）使用常识的教育。 3、建立重大事故报告制度。院内外职工，患者出现重大伤亡事故一小时以内以书面形式报告区卫生局及相关部门；患者出走、失踪要及时报告；不得隐瞒责任事故。 4、建立健全领导值班、职工值日值宿制度；加强医院管理，保证医院的工作秩序正常；负责医院安全保卫的值班人员要经常和辖区派出所保持密切联系，争取派出所对医院安全工作的支持和帮助。 5、加强对员工的医德教育，树立敬业爱岗思想，提高业务水平和质量，随时注意观察患者心理变化，防患于未然，不得呵斥和变相取笑精神病患者，不得将精神病患者赶出医院或病房。 6、外单位或部门手术或者会诊需请我单位人员的，未经区卫生局批准、院委会同意，不得擅自离院参加。

7、医院要教育员工遵守医院规章制度，按时到院、按时回家，防止意外事故发生。 8、医院要定期对病房进行安全检查，发现隐患及时消除，情况严重的，一时难以消除要立即封闭，并上报区卫生局。 9、医院要经常检查院内围墙、厕所、栏杆、扶手、门窗、楼梯以及各种体育、户外活动、消防、基建等设施的安全情况，对有不安全因素的设施要立即予以维修和拆除，确保员工和患者工作、学习、生活场所和相应设施既安全又可靠。 10、医院组织集体活动，要将安全工作摆在第一位，要履行相关审批程序，要制定有针对性的安全应急预案。医院安全监督管理制度 1、医院各职能部门要分别明确制订各自安全工作职能，结合自身科室特点，把各自安全工作职能具体化，同时要形成院长负责制，党政工团齐抓共管的安全工作格局。 2、医院领导和相关安全工作人员，要分别明确制订各自安全工作职责。院长是医院安全工作的第一责任人，各科室负责人都要分别结合自身工作要求，把各自安全工作职责具体化，做到职责明确。 3、医院各部门、相关人员要明确各自的安全工作职责，落实到每个岗位、每个人员，不留漏洞，并作为签订安全责任书的内容。 4、医院定期、不定期地检查，监督安全责任落实情况，并书面通报，对有关问题提出意见并督促整改。医院安全检查管理制度安全检查制度是医院安全工作事先防范的重要制度。为进一步有效

三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案

等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全 1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。 3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。 4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。 5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 6、有开具医嘱相关制度与规范。 7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。 10、有手术患者术前准备的相关管理制度。 11、有手术部位识别标示相关制度与流程。 12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 13、手部卫生管理相关制度和实施规范。 14、特殊药品的使用管理制度。 15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。 17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 19、建立药品安全性监测制度。 20、有临床危急值报告制度与工作流程。 21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 24、有压疮诊疗与护理规范。 25、有预防压疮的护理规范及措施。 26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。 28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。 29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

第五章护理管理与质量持续改进 1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。 2、查看护理人员准入管理制度。 3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。 4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。 6、有护理管理制度培训计划。 7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 9、工作进行绩效考核。 10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 11、护理人员相应岗位职业防护制度。 12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。 13、制定符合医院实际的分级护理制度。 14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。（护理人员危重病人护理能力培训与考核制度）（危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案） 16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程）。 17、有医嘱核对与处理流程。 18、有查对制度。 19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。（病人治疗、用药管理制度及流程） 20、双人查对签名制度 21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。。 22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（输血技术操作管理制度及流程） 23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。 25、有护理文件书写标准及质量考核标准。 26、病历书写基本规范。

二甲医院评审涉及制度的条款汇编

通知各科室：现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。美姑县人民医院达标办 2013年11月12日

《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度

11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。

三级甲等医院等级评审问题汇总

**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总（一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。（二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。（三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾

中医医院日常工作管理制度

作者：liuliu550 中医医院工作制度（试行）一、医院领导干部深入科室制度１．院领导必须坚持中医特色的办院方向，经常深入科室，调查研究，检查党的中医政策的贯彻、落实、执行情况，认真总结经验，抓好典型、及时推广。２．院领导每月至少深入各科室１次，带领有关干部全面检查各项规章制度的执行情况，征求病人和工作人员意见，发现问题及时解决。３．业务院长至少应有１／４时间参加业务实践。如定期出门诊、查房、参加重危病员的抢救，疑难病例的会诊及各种学术活动，不断提高医疗质量和科学管理水平。二、会议制度１．院办公会一般由正院长主持，其他院领导和职能科室负责人参加，一般每周召开１次。传达上级指示，研究和安排工作。２．院周会：由院长主持、科主任、护士长参加，每周１次。传达上级指示和院办公会决定，安排本周工作。３．科周会：由科主任主持，每周１次。传达上级指示，研究安排本周工作。４．护士长例会：由护理部主任或总护士长主持，各科室、病区护士长参加，每周１次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

５．门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，门诊各科负责人参加，每月１次。研究解决医疗质量、服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理和疫情报告等有关问题，协调各科工作。６．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房工作人员参加。进行交接班、听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。时间不能超过３０分钟。７．工休座谈会：院每季１次，由行政副院长主持，科每月１次，由护士长主持。听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告：１．严重公伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时。２．凡有重危病人、重大手术、首次开展的新疗法、新技术和首次自制药品或剂型改革应用于临床时。３．需要紧急手术而病员的家属和单位领导不在时。４．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。５．发生医疗事故或严重医疗差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时。６．增补、修改医院规章制度和技术操作常规时。

三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：一、提高认识，加强领导去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

医院管理制度汇编(2016版)

民营医院管理制度汇编（2016版）第一章行政管理部门工作职责与各级人员岗位职责第一节院级领导岗位职责一、总经理岗位职责 1、在医院董事会和董事长领导下，全面负责医院管理工作。主管医院运营部（含：经营部、企划部、市场部）工作，与执行院长、业务院长共同管理医院院务部（含：院办公室、人力资源部、总务部）、业务部（含：医务部、护理部）工作。 2、主持制定医院营销战略，确定经营方针、策略；负责审核医院中长期发展规划、年度计划；主持年度考核、总结、表彰；并定期向董事会报告工作。 3、主持制定医院经费收支预算和年度决算，审查各类经费收入和支出，监督各部门合理使用经费。按时向董事会报告医院财务收支状况，分析经营形势，提出改进措施。 4、与执行院长共同组织领导医院员工的招聘、续聘、解聘工作，制定员工薪酬、福利、社保管理办法，切实保障员工合法权益，充分调动全院员工的积极性。 5、领导医院形象工程建设和公共关系工作，努力培育良好的医院文化，建立融洽的内外关系，提高医院的知名度和美誉度。 6、定期组织医院工作的监督、检查，参加行政查房和现场办公，不断完善各项管理工作，提高医疗管理和经营管理水平。 7、完成医院董事会交办的其它工作。二、执行院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，全面负责医院的行政管理、人力资源管理和后勤保障工作，协助总经理做好医院的经营和经济管理工作。

2、组织医院建设发展规划和各项工作计划的制定、实施、检查和总结，定期向总经理及董事会报告工作。 3、领导医院实行科学管理，统筹安排各项工作，定期分析医疗工作数量、质量情况，及时发现问题并提出改进措施。 4、负责全院行政管理、后勤保障、质量认证和公共关系工作，确保工作规范有序，防止各类事故发生。 5、协助总经理组织医院的员工招聘、续聘、解聘工作。对员工的综合素质、能力及工作态度进行考核，并提出使用意见。 6、审查有关业务支出计划和支出项目，经总经理批准后执行。 7、组织指导全体员工参加继续医学教育和各种培训，刻苦学习、与时俱进、开拓进取，积极开展“学习型医院”活动。 8、教育全体员工牢固树立全心全意为病人服务的思想，不断改进服务态度、服务质量和医疗作风。加强职业道德建设，杜绝不正之风。 9、完成医院董事会和总经理交办的其它工作。三、业务院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，分管医院的医疗、预防、教学、科研和医政管理工作。 2、根据董事会和总经理的要求，组织制定并落实医院医疗工作年度计划和阶段安排，组织年度、月度医疗质量检查和总结，及时提出改进措施。 3、负责医院重点专科的确定和全面建设，参与医务人员的选聘、引进，组织对医务人员的考察、考核，对人员任用调配提出意见。 4、定期深入科室检查医疗质量，领导每月医疗查房；组织科室间协作，指导科室主要业务活动；组织重大手术、急危重症、疑难病例的会诊、抢救和急救演练，以及院前医疗救护工作。 5、协助总经理审查药品、器械采购计划，检查药品器械的供应管理工作。定期监督、检查主要医疗设备的使用、保管和维修情况。 6、负责组织全院开展新业务、新技术、新项目和临床科研工作。 7、负责组织开展医、护、技人员的“三基”、“三严”训练、各专业人才梯队建设和技

二级医院工作制度

竭诚为您提供优质文档/双击可除二级医院工作制度篇一：二级医院职责与制度四十八、急诊科工作制度 1、急诊科实行24小时随时应诊，节假日照常接诊。 2、医院由业务副院长负责与协调急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。 3、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室必须选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师必须经科主任批准方可参加值班。 4、医务科、护理部必须加强急诊工作的监督管理，定期进行督导检查，开展协调工作。 5、急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊查或急会诊。 6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，

待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术的病员及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。 8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立并执行各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9、急诊室设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。 10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向医务科或院总值班（非工作期间）报告。 11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转往医院联系，取得同意后方可转院。四十九、抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 2、抢救室必须设置醒目的危重症抢救流程图。 3、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位

医院等级评审医患关系工作制度汇编

医患关系工作制度一、医疗风险防范及医疗事故处理预案为保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，最大限度地减少医疗事故的损害，从而适应现代社会对于医疗服务的要求，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，特制定《医疗风险防范及医疗事故处理预案》。请全院各科室及医务人员严格遵照执行。（一）医疗风险防范预案 1、在医疗活动中全院职工必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规；执行医院制定的各项规章制度和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德。 2、各科室应利用业务学习、早交班等时间认真学习法律、法规，并经常组织检查落实情况。 3、建立健全本科室抢救常规，认真组织学习和考核，考核不合格者不能上岗。 4、医学工程科及使用科室，应维持抢救设备性能良好，并保证有应急措施。 5、根据医疗设备资源共享、特殊抢救设备共用的原则，在抢救患者的紧急情况下，医疗管理部门和行政总值班有权在科间调配使用抢救设备。 6、认真执行告知制度，在医疗活动中，医务人员须将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者和家属，但应尽量避免对患者产生不利后果。恶性肿瘤或预后不良者可征求家属意见后，以适当方式告知患者本人。各项告知均应由被告知者签字备案。 7、对存在操作、手术效果不好、出现并发症、发生院内感染、较长时间诊断不明或患者对疗效不满意的病例，主管医务人员应及时报告上级人员并给予关注，科室认真组织讨论，采取措施，并进行必要的沟通。 8、需再次手术、有创检查或治疗时，应作认真准备，并由上级医务人员主持施行。 9、对有医疗事故争议倾向的患者，科主任应亲自过问，研究制定进一步治疗方案；安排专人接待患者和家属。其他人员不得随意解释病情。 10、坚持合理用药原则，遵照药品说明书所述使用范围、用量和疗程用药；超范围、超剂量或对有禁忌症患者使用时，必须说明原因并记录、签字。 11、执行“合理用血、科学用血”制度，用血前必须采血检测规定项目。 12、对于急、危、重症和疑难患者等，严格执行医院会诊制度。

医院各项管理规章制度范本

行政类规章制度职工职业道德行为守则一、医护人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，为医清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高业务技术水平。 3、忠于职守，尽职尽责，一丝不苟，观察仔细，诊断准确，治疗及时，用药合理，护理精心，尊重病员人格，不分亲疏，维护病员合法权益。 4、遵守各项规章制度，严格技术操作规程，防止差错事故的发生，保守病员秘密。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情，接受意见虚心，言谈举止文明适度，沉着耐心，尊重同行，团结协作，文明行医。二、医技人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，为医清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高本专业技术水平。 3、忠于职守，尊重科学，实事求是，观察仔细、认真，态度严谨，报告及时、准确。

4、爱护仪器，熟悉性能，精心维护，严格执行操作规程和各项规章制度，确保医疗安全。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情主动，言谈有度，尊重同行，团结协作，文明服务。三、药剂人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，执行药品管理法规，遵纪守法，不以药谋私。 2、热爱本职，努力钻研药学专业知识，掌握业务技术技能。 3、忠于职守，严格检查，保证购进药品的质量。 4、热情为病人服务，配方准确，解释耐心，细心查对，严防差错事故的发生。 5、团结协作，服务临床，及时组织供应病人需用药品。四、后勤人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，廉洁奉公，不徇私情，不以权谋私。 2、爱后勤工作，忠于职守，严格操作规程，优质安全为病人服务、为医疗工作服务、为职工生活服务，坚持 “三下”（下送、下收、下修）。 3、当家理财，科学管理，严格纪律，精打细算，勤俭节约，爱护公物；防止浪费，保证供给。 4、严守财经纪律及各项规章制度，会计帐目、凭证、报表和统计数据真实、准确、完整，搞好监督、审计，

二级医院评审基本规范标准

二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

二级医院评审制度汇编

制度汇编 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 15、 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 16、 4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 17、 4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。 18、 4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 19、 4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 20、 4.15.4.2 制定复检制度并保留相关的复检记录。 21、 4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 22、 4.15.4.5 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 23、 4.15.5.1 有试剂与校准品管理的相关制度。 24、 4.15.5.1 有试剂及校准品使用登记制度。 25、 4.18.1.1 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 26、 4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 27、 4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。28、 4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 29、 4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 30、 4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 31、 4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双

三级医院等级评审迎评工作实施方案

三级医院等级评审迎评工作实施方案各科室、部门：为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室

设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。（四）医院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书：四、实施步骤（一）准备阶段

医院管理制度-章程规章制度.doc

医院管理制度-章程规章制度医院领导干部要经常深入所分管的科室,调查研究,直接掌握情况,抓好典型,协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。 2、深入科室,围绕患者安全,重点了解医疗、护理、教学、科研,、后勤保证以及服务质量,患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议,表扬好人好事,改进工作。 3 、院领导要参加部分业务实践,如查房,重大手术,疑难病例的会诊,危重患者的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导干部行政查房制度

1、医院院长至少每月主持一次行政查房,各相关职能科室负责人参加,深入到一线科室,重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况,听取患者和临床科室职工的意见和要求,发现问题及时解决。 2、行政查房前,相关职能科室要到基层了解情况,听取意见反映,作好准备。每次查房要确定主题,围绕主题展开。 3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈,并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议,评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标,对存在的不良事件与缺陷,要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见,形成良好的医院质量与安全文化氛围。 3、每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的医疗质量与安全管理全院专题工作会议,以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度

医院等级评审制度大全

全国医院工作制度与人员岗位职责行政管理目录度度度度度度度度度十、入、出院工作制度十一、住院处工作制度十二、探视、陪伴制度

十三、挂号工作制度十四、医院职工培训制度十五、社会监督制度十六、医德教育和医德考核制度度度度案度度度度度二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二十七、医院依法维护病人权利的制度二十八、患者知情同意告知制度

二十九、医师外出会诊管理制度三十、医院院务公开制度行政管理方面制度—30项度究。。。房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。

每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作要。。度。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每

周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。。。。科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

二级医院规章制度大全

二级医院规章制度大全 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

目录医院职业道德规范 (1) 医务人员医德规范 (2) 一、岗位职责 (3) （一）医院职责范围 (3) （二）行政管理人员岗位职责 (4) 1.院长职责 (4) 2.业务副院长职责 (5) 3.行政副院长职责 (5) 4.门诊部主任职责 (6) 5.医疗科科长职责 (6) 6.护理部主任职责 (7) 7.预防保健科长职责 (8) 8.药械科科长职责 (9) 9.计划生育办公室主任职责 (9) （三）各级各类医疗技术人员岗位职责 (10) 临床医师岗位职责 (10) 1.副主任医师职责 (10) 2.主治医师职责 (11) 3.住院医师职责 (11) 临床护理岗位职责 (13) 1.主管护师职责 (13) 2.护师职责 (13) 3.急诊室观察室护士职责 (14) 4.注射室护士职责 (14) 5.换药室护士职责 (15) 6.病房护士职责 (15) 7.主班护士职责 (16) 8.治疗护士职责 (16)