保险赔付协议书范本(完整版)

金家律师修订

本协议或合同的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方

式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。本文为Word格式，可直接使用、编辑或修改

保险赔付协议书

甲方（保险人）：_________________________________________

地址：_________________________________________

负责人：_________________________________________

乙方（被保险人）：_________________________________________

地址：_________________________________________

法定代表人：_________________________________________

保单号： _________________________________________ 保险标的：_________________________________________ 事故时间和地点：_________________________________________

事故原因：_________________________________________ 协议签订地：_________________________________________ 甲乙双方经友好协商，就上述事故致使乙方损失事宜达成如下赔付协议：

一、就上述事故，基于乙方的索赔申请和提供的相关索赔材料；甲方对保

险事故定损为人民币元（￥），核定保险标的残值为

人民币元（￥）。

二、根据保险合同，甲方应赔付乙方人民币元（RMB ）

作为上述事故的最终及全部的保险赔偿金。

三、甲方应当在本协议生效后三十日内将保险赔款付至乙方的以下同名账

户。乙方承诺，在收到赔款后不得就上述事故以任何理由、任何方式向甲方及其

相关利益方提出索赔，和\或提起诉讼、仲裁。

户名：

账号：

开户银行：

四、乙方保证自己是唯一有权领取上述保单项下保险赔款的人，如今后有

其他任何人就上述事故向甲方主张上述保单项下领取保险赔款的权利，乙方应无

条件返还甲方已支付的所有赔款及赔偿甲方因此而产生的费用和遭受的损失。

五、乙方确认其向甲方提供的所有索赔材料是真实的、完整的，不存在故意误导甲方或故意影响甲方客观地做出认定保险责任事故及做出赔付的重大情形存在。如乙方的保险索赔含有任何虚假成分、乙方或其代表在索赔时采取欺诈手段企图在本保险单项下获取利益、或任何损失是由乙方或其代表的故意行为或纵容所致，乙方将丧失其在本保险单项下的所有权益，乙方应无条件返还甲方已支付的所有赔款并赔偿甲方因此产生的费用和遭受的损失。

六、乙方承诺，相关责任方尚未就该次事故给乙方造成的损失进行任何赔付。乙方保证在收到甲方上述款项后，就已取得的保险赔款部分向事故责任方的一切追偿权益转让给甲方，并同意甲方向责任方追偿，乙方将提供一切必要的协助。若非由于乙方过失，甲方向相关责任方无法成功追偿相关损失，甲方无权向乙方要求返还相关赔偿。

七、本协议使用中华人民共和国法律。在履行本协议过程中，若发生争议，任何一方均有权向协议签订地人民法院起诉。

八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签署之日起生效。

甲方（保险人）：

负责人或授权代表：

日期：

乙方（被保险人）：

法定代表人或授权代表：

日期：