孕产妇病情风险告知书
＊＊＊＊＊医院
孕产妇病情风险告知书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
入院诊断：
我们将全力为孕产妇服务，使能安全度过孕产期，但孕产妇存在高风险、可变性，由于目前医学科学发展还达不到100%的安全要求，住院期间孕产妇可出现以下不可预料的意外情况，特告知家属，表示理解并签字。
一、待产或分娩期间可能出现胎儿宫内窘迫，胎膜早破，脐带脱垂、死胎、死产、感染、胎位变化、新生儿窒息、损伤、颅内出血、窒息死亡。
二、分娩期，产妇可能出现急产、产程延长、难产、软产道裂伤、尿瘘、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、DIC多脏器功能衰竭死亡。
三、患者妊娠合并症、并发症者，可能随时出现产前产时出血、子痫、失血性休克、颅内出血、心衰、肾衰、呼衰、高血压危象、甚至死亡。
四、产后可能出现产褥感染，下肢静脉炎，晚期产后出血、剖宫产或会阴切开刀口感染，不愈合。
五、其它：
患者签字：
患者委托人签字：
患者家属签字：家属与患者关系：
医生签字：
年月日
路基防护安全风险告知书
施工人员安全风险告知书 XX高速公路第X合同段项目部 你作业队在我项目从事路基防护施工作业，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制次安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上姓名并盖上手印。 安全风险告知
二、安全注意事项 1.开挖土方前，必须了解土质，地下水的情况，查清地下埋设的管道，电缆和有毒有害气体等危险物及文物古迹、古墓的位置、深度走向，加设标记、设置防护栏杆。现场技术负责人在开工前必须对作业工人进行详细安全交底。 2.开挖深度超过2m时，特别是在街道、居民区、行车道附近开挖土方时，不论深度大小都应视为高处作业，并设置警告标志和高度不低于1.2m的双道防护栏，夜间还要设红色警示灯。 3.在靠近建筑物，电杆、脚手架附近挖土时，必须采取安全防护措施。 4.开挖沟槽坑时，应根据土质情况进行放坡或支撑防护。挖掘深度超过1.5m，且不加支撑时，应按规定确定放坡度。若施工区域狭窄不能放坡时，应采取围壁措施。同时，固壁支撑的材料不能有朽、糟、断裂现象。 5.在开挖的沟槽坑边沿lm以内不许堆土或堆放物料;距沟槽坑边沿l～3m 间堆土高度不得超过l.5m;距沟槽坑边沿3～5m间堆土高度不得超过2.5m;在沟槽坑边沿停置车辆，起重机械、振动机械时距离不少于4m。 6.人工挖掘土方时，作业人员之间必须保持足够的安全距离，横向间距不小于2m，纵向间距不小于3m;土方开挖必须自上而下顺序放坡进行，严禁挖空底脚。对挖掘工具镐、锹等应随时检查，应木柄结实、连接牢靠。 7.高边坡开挖土方时，作业人员要戴安全帽，并安排专职人员对上边坡进行监视，防止物体坠落和塌方。边坡开挖中若遇地下水涌出，应先排水，后开挖。 8.开挖工作应与装运作业面相互错开，严禁上、下双重作业;弃土下方和有滚石危及的区域，应设警告标志;下方有道路时，严禁车辆通行。边坡上方有人作业时，下方不许站人;清理路基边坡上的突石和整修边坡时，应从上而下进行，严禁在危石下方作业、休息和存放机具。 9.滑坡地段的开挖，应从滑坡体两侧向中部自上而下进行，禁止全面拉槽开挖;在岩溶地区施工，应认真处理岩溶水的涌出，以免突发性的塌陷;在泥沼地段施工时，应制定防止人、机下陷的安全措施，挖出的废土应堆置在合适的地方，以防止汛期造成人为的泥石流危害。 10.施工中如遇土质不稳，山体有滑动，发生坍塌危险时，应暂停施工，撤出人员和机具;当工作面出现陷机或不足以保证人员安全时，应立即停工，确保人员安全。
入院病人病情告知书( 急性上消化道出血)
xx医院 入院病人病情告知书 - 1 - 住院号 1163667 病人姓名刘玉生性别男年龄 51岁病室内三科床号急3床根据您目前的病史、体格检查、化验和其它检查结果，现将有关您的医疗情况向您和您的亲属告知如下： 1、入院初步诊断：1. 急性上消化道出血原因待查：1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血？2）消化性溃疡并出血？2.失血性贫血3、丙型病毒性肝炎4、2型糖尿病并周围神经病变自主神经病变大血管病变 2、初步诊疗计划：急查血常规、血凝四项、生化系列、输血前检查、血糖系列、心梗组合等，完善尿粪常规、OB、血沉、肝炎分型、肿瘤标志物、床边心电图、胸片，腹部彩超、胃镜等检查。治疗：1.内科Ⅰ级护理，报病重，禁食水、持续吸氧、心电监测2.抑制胃酸：奥美拉唑静点。3.止血：氨甲环酸静点，输血、补液、抗休克、维持水电解质平衡、支持等对症治疗。4.根据病情变化、检查诊断情况及时调整治疗。 3、住院期间病情的几种可能变化： 1.症状好转出院；2.继续出血，出现失血性休克、DIC；血糖控制不稳，酮症加重，出现昏迷，低血糖反应3.病情加重，出现AIDS；4.药物不良反应5.多脏器损害6.其它不可预知的情况。 4、限于医疗水平发展现状，目前还有许多疾病是医务人员难以解决或无法治愈的，即使医务人员尽了最大的努力，治疗效果未必令人满意。因此，不论治疗结果如何，都请相信和理解医院。若有疑虑，应谋求正常途径协商解决或通过法律手段解决医疗争议，决不聚众闹事，不围攻医务人员，不妨碍医院的正常医疗秩序、其它病友的治疗。否则，将承担后果及法律责任。 5、病人或家属意见： 我们已清楚以上各点，（知情）配合医院，接受诊断和治疗。 谈话时间： 20 年 12月28日 17时 00 分 谈话地点：科医生办公室 病人或其家属代表签名：与病人关系： 医师签名：李静
老人病情风险告知书
老人病情风险告知书 老人现患有高血压糖尿病冠心病脑卒中帕金森脑外伤及先天性疾病等其他隐匿性疾病（肿瘤、结核）等。 在养护过程中，老人年龄较大身患多种慢性、治疗难度高的疾病，加之病程时间长，长期卧床期间可能引起或发生以下合并症、并发症如： 1、脑卒中养员因栓塞脑血栓形成血压升高、出血，可能出现再发卒中,长期卧床易引起下肢静脉血栓形成，栓子脱落引起肺栓塞、突发性心脏病等不良后果使病情加重、危机生命或死亡。 2、久卧老人由于各脏器功能功能减弱和储备能力下降易发生肝、肾、脑、心肺等脏器衰竭，也可以出能出现脱水、电解质紊乱、易合并多种感染如：坠积性肺炎（临终肺）、泌尿系感染、结石、肾病综合症、褥疮感染、伤口感染、糖尿病足、继发老年性骨质疏松，可能出现全身疼痛或骨折。长期卧床可以引起肢体肌肉萎缩、关节挛缩变形。脑外伤养员可能并发癫痫等其他合并症使病情加重，影响生存质量。养员有隐匿性疾病可能导致病情变化或死亡。 3、长期久病可能会出现老年痴呆、抑郁、绝望、悲观情绪产生心理障碍，可能出现自残、暴力、或自杀倾向与行为。 4、由于身体内在因素如肢体缺失、失用等因素，可能引发跌倒造成意外骨折或其他意外情况。 养员在养护、治疗过程中，可能存在其他难以预料和不可避免的不良后果，特此告知家属，因我院不具备医疗抢救条件，如发生上述疾病变化，需紧急转院治疗，如果家属拒绝转院治疗，自愿留我院观察治疗后果自负（必要时打120）院方免责。 认真阅读告知书理解上述记录后如理解并自愿承担上述内容引起的风险请家属遵照医嘱和客观情况，积极配合好相关工作。 如无异议请在告知书上签字，家属须知见附页。 家属签字： 院方签字： 年月日
患者病情告知制度
黄河医院 患者病情告知制度 一、患者的权利 1、患者有知情权：这是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。这种权利包括三项基本内容：（1） 是真实病情了解权，即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；（2）是治疗措施知悉权，即患者为了避免或降低就医风险，有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施；（3）是医疗费用知晓权，即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。 2、患者有选择权：要使知情权成为患者的可支配权利，患者就应具有选择权，即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施，同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利。 二、告知的义务我国《宪法》和《民法通则》规定，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者，及时解答其咨询”。患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知，否则医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁，因而，患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务是相对应的。 三、告知的内容
1、病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论；但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，也可对患者本人迟延告知，而告知其监护人或委托人。 2、治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施，以及为避免危险所采取的预防措施。 3、风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。 4、费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。 5、医术基本情况告知。如采取一定形式，将医院的基本情况、技术设备状况、医务人员职称、医疗专业特长、管理规章制度、病人的权利、收费标准等公示或告知患者，以便患者行使就医选择权。全行使民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。 6、患者委托代理人时， 应由患者本人和委托代理人共同签署《患者授权委托书》五、具体的告知1、病人入院时告知（1）接诊或值班护士接待病人，负责将《病人住院须知》中的各项规定向病人作详细的解释。（2）责任护士应及时向新入院病人作自我介绍，说明自己的职责，告知陪伴制度、饮食注意、宣传健康教育知识
安全风险告知书
安全风险告知书 您在我项目即将从事工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签字确认。 风险告知内容 一、本施工现场主要危险源 1、高处坠落：人员从临边、洞口等处坠落；从脚手架上坠落；龙门架和塔吊在安装、拆除过程坠落；安装、拆除模板时坠落；结构和设备吊装时坠落。 2、坍塌：现浇混凝土梁、板的模板支撑失稳倒塌；基坑边坡失稳引起土石方坍塌；拆除工程中的坍塌；在建工程围墙及屋面板质量低劣坍落。 3、物体打击：人员受到同一垂直作业面的交叉作业和通道口等处坠落物体的打击。 4、触电：经过或靠近缺少防护的电气线路造成触电；搭设钢管架、绑扎钢筋或起重吊装中碰触电气线路造成触电；使用各类电器设备触电；电线破皮老化，又无开关箱防护。 5、机械伤害：各类起重机械、混凝土机械、钢筋加工机械、木工机械、挖掘机械等。 6、各种爆破作业施工过程中导致的伤害 7、其他伤害：各种运输车辆容易造成车辆伤害；氧气、乙炔气瓶容易造成火灾爆炸；地面各种铁钉等容易造成扎伤等。 二、作业人员的权利与义务 享有的权利 1、享受意外伤害保险； 2、危险因素和应急措施的知情权； 3、安全管理的批评、检举、控告权； 4、拒绝违章指挥和强令冒险作业权； 5、危险情况下的停止作业和紧急撤离权； 6、获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； 7、获得安全生产教育和培训的权利； 8、对本单位安全生产工作的建议权。 应尽的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。 承认 本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。 告知人签名： 被告知人签名： 日期：
医院急诊科住院患者病情告知书2017
急诊科住院患者病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：急诊科病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院急诊科住院治疗。 目前诊断为： 初步诊疗方案如下： 现将患者有关病情情况，现告知您如下： 一、发作突然，预见性差，危害重。 二、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8多器官功能衰竭；9待病情稳定（抢救、检查完成后）转到专科继续对症治疗；10外伤后颅脑、多脏器损伤、脏器、器官继发（迟发）大出血、休克、死亡；11外伤患者伤口内可能留有异物，二次清除。12患者自愿在急诊科住院治疗； 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰、药物治疗、导尿、气管切开、气管插管、心外按压、静脉留置针、输血、输液、化验等抢救，必要的急诊行手术前的准备工作，同时转往专科。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。 请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：患者家属或委托人陈述：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。（患者或家属签字后视为理解以上内容，已知道可能发生的不良后果） 温馨提示：签字后视为明白以上内容，同意以上抢救治疗。 患者亲属签名： 与患者关系、地址及电话： 日期：年月日时分 医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员，对于患者病情危重时进行的救治措施，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医生人员签名： 日期：年月日时分
安全风险告知书(样板).docx
精品文档 安全风险告知书 亲爱的先生 / 女士： 由于您将从事建筑施工作业工作，为了使您更好的了解施工作业中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处 置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向项目专职安全员提出，他们将会 向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 一、存在的危险源及防范措施 序存在 可能发生事故 号危险源 防范措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 设备、吊、 安装作业 高空作业 施工用电 机械作业 人为因素 机械倾翻 雨雾天气 铲车作业 手持电动工 具 食品不卫生 易燃易爆品 交叉作业 车辆运输 电焊作业 气焊作业 砂轮机 切割、打磨 作业 模板施工 喷砂、除锈、 防腐作业 噪声 粉尘 临近营业线 吊车倾倒、吊物坠落挤 压、物体打击、触电，物 体打击 高处坠落、落物伤害 触电、伤害 工具、加工件与人接触引 起夹击、剪切卷人、搅、 刺等伤害 误操作、造成各类事故和 人员伤害 机械损坏、伤人 场地、操作台打滑、视线 不好 车辆磋接、伤人、侧翻 触电、灼伤、伤害 食物中毒 爆炸、着火、人员财产损 失 物体打击 车倾翻、道路塌陷、财产 损失 触电、烧伤、设备损坏、 火灾 着火、烧伤、爆炸 物体伤害、触电 失稳、坍塌 沙石、击伤、中毒、触电、 火灾 噪声超标、扰民、污染 环境 粉尘扬起、污染环境 施工设备、物资侵线。 特大桥、高桥墩架梁。 持证上岗、严格执行吊装施工方案，场地道路硬化严格遵守安全操作 规程，做好安全维护、安全网挂警示、戴好安全帽、设备就位及时做 好防雷接地 戴安全帽、系安全带，检查登高爬梯是否合格、设置围护和防护要到位， 架子挂立网、平网不可少；堆物要规范，严禁抛物；要持证作业，架子 要有防雷接地 ; 工具入袋、带柄工具要系好保险绳、物件绑扎固定好， 避免交叉作业，做好个人防护 专业电工持证拆装，按规定做到一机一闸一漏一箱制，执行 TN-S 保护；定 期巡检、维护保养，确保漏保灵敏可靠， 加强机械维护保养、各保护装置灵敏可靠，防护措施到位。执行持证 上岗，操作制度要健全落实 加强安全意识教育、持证上岗，遵守各项规章制度；杜绝违章作业、 违章操作、违章指挥。 注意地基沉降，严格执行操作规程，做好检查维护保养 关注天气变化，遇恶劣天气及时撤离到安全区域，加固架置设备及线 路 持证作业、保持车与车、车与人的安全距离 根据施工类别配相适应的电动工具及防护措施 加强食堂管理，严禁进购腐烂、变质食品 加强易燃易爆物品分类存放、设专人负责、配消防器材 避免或减少交叉作业，交叉作业必须要有防范措施 持证上岗、道路硬化、管沟铺垫、行车观察、注意力集中 持证上岗、经常检查保护装置、配备合格劳动保护用品，严禁将搭铁 线搭在设备尤其闲置设备上，严禁焊把线漏电作业。高空作业要有防 火隔离措施及消防器材 持证上岗、清除周边易燃物，要有安全防火距离、防火措施、巡火员。 乙炔回火装置要完好。高空作业要有隔离措施及消防器材 必须带防护镜，砂轮机必须安装安好的防护罩，有可靠漏电保护器 科学计算、支护合理、围护到位、专人监控 配合格的防护用品，加强易燃物管理，配消防器材，用电按临电规定 执行，做好周边围护和标识 机械控制、人员控制、时间控制 加盖保护、减少污染 持证上岗，防护标示标牌，防护服，“一人一机”专人防护，配消防器 材，用电规范，照明充足，防侵限，设备接地、防雷，大风、大雨 天气不得施工。 二、潜在突发安全事故及应急措施 .
住院病人病情告知书
住院病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人：现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 初步诊疗方案如下：。 现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他， 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（
“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名：日期：年月日时分[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]
从业人员安全风险告知书
从业人员安全风险告知书Last revision on 21 December 2020
从业人员安全风险告知书 您在我项目即将从事道路工程建设工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印风险告知 一、存在的危险源及防范措施
二、安全注意事项 1.进入施工区域戴好安全帽。 2.作业时衣着整齐，戴好标志，夜间指挥要穿戴夜光标志服。 3.信号工指挥人员责任心要强，能适应高空作业，经培训考试合格后持证上岗。 4.高处指挥必须站在可靠之处。 5.上下信号工在视线不好或误区的情况要和塔司保持联系，确保安全方能吊运。 6.严禁吊物上站人。 7.被吊物重超过机械性能允许范围不准吊。 8.多台塔吊在同一范围内作业，必须有防碰撞措施。 9.严格执行“十不吊”规定作业。 10.作业时正确使用口哨、手语、旗语或对讲机。 11.信号工须持证上岗作业，严禁酒后作业。 12.信号工必须站在吊点地方指挥，以便掌握吊点情况和可能发生的安全问题，有更好的处理。 13.信号工要经常检查起重用的吊索具，对其安全技术状况负责。 14.信号指挥时必须精神集中，保证挂钩人员和重物下方人员的安全，以及起重设备的作业安全，保证所吊运的特件、材料堆放整齐、稳妥及起吊全过程的安全二、架桥机注意事项 1、架桥机纵向运行轨道两侧规定高度要求对应水平，保持平稳。前、中、后支腿各横向运行轨道要求水平，并严格控制间距，三条
住院患者护理风险告知书
住院患者护理风险告知 书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。
医院入院病情告知书
入院病情告知书 患者________ 性别年龄__岁___月_________科________床 因“____________”入院。 目前诊断：。按照知情同意原则，将有关情况告知如下： 1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、、胸片、心电图、B超、CT等； 2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能； 3.目前予 ________________________________________________________________________治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能； 5.治疗过程中可能出现：并发症危及生命可能； 6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎； 7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）； 8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能； 9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗； 10.办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约； 注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。 患者签名（手印）： 家属签名(手印)：关系：电话号码： 医生签名： 日期：年月日时
难免压疮风险告知书
奈曼普仁中蒙医医院 难免压疮风险告知书 尊敬的患者及家属: 由于患者病情异常，体质特殊，在治疗、护理过程中特别容易发生压疮，并且诺顿（Braden）评分表评分≤12分，属于压疮高危状态，现将压疮防范措施、患者及陪护人员配合护理人员工作等有关事项和压疮风险告知如下: (一)对压疮的认识 压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而麻烦，因此，在可能的情况下，护理人员会努力采取防范措施，也请患者家属及陪护人员，配合护士的工作，完成护士交待的任务。 (二)患者的压疮发生将难以避免 患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因，瘫痪在床，或者需要长期卧床不动;而患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物。 由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗疾病保住患者生命为首选，而放任压疮发生，待患者病情稳定后再来治疗、处理压疮。 以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。 (三)防范难免压疮的措施 压疮防范主要在于定期给患者翻身，清除不良衬垫物，避免潮湿、摩擦及排泄物刺激，增进局部血液循环，增加患者营养摄入。 患者家属及陪护人员要按照护士的交待，每2 小时给患者做翻身，经常清理患者的床铺，清除床单皱褶、异物，协助患者大小便，保持患者身体干净，定期给患者用热水清洁身体，按摩肢体和受压部位，增加患者营养。 (四)家属及陪护人员不尽到给患者翻身、清洁身体、清除异物等义务，导致患者出现压疮，由患者家属承担责任，与医院无关。 (五)本陪护告知书一式两份。医院、患者家属各保留1 份，患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合护理工作。 以上风险请家属理解并配合我们的治疗。 压疮的复杂性、难治性，家属及陪护人员不尽到防范压疮的义务所应承担的责任，患者病情和身体原因将可能发生难免压疮，病房责任护士已经向我详细告知，我们对压疮的风险表示理解，因此发生的风险，我们愿意承担。 患者的家属(签字): 责任护士：护士长： 年月日
安全风险告知书模板.docx
v1.0可编辑可修改 安全风险告知书 编号： 您在我项目即将从事梁板架设工作，为了使您更好的了解该项工作中所存 在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知， 如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚 了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 序号 危险源 潜在事故防范措施 ⅠⅡ 非架桥机操作人员严禁控制桥机；起吊前应经违章作业 过试吊可靠后方能作业；桥机停止工作应断电，将 1架桥机起重伤害桥机锚定；架桥机每次起动之前必须发布示警信号，违章指挥 并设专人指挥。架桥机移位时，应严格按照规定操 作。 吊运时应平稳起落；提升T 梁时，不得同时提 2起吊梁板违章作业物体打击升或下落，一端提升时另一端应支稳、撑牢，起吊构件应绑扎牢固；禁止在构件上堆放物件不得超负荷运行，不得斜吊提升作业。 高处使 在桥下设立警示标志牌。高处作业平台上工具、放置不当零件不得随意堆放、散落，有条件时应设立工具箱、3用的工物体打击 人员不当行为零件箱，不得向下抛扔工具、零件。人员在平台移具、零件 动时不得踢踏工具、零件。 注意作业场所环境，特别是临边处应系安全带，高处作业防护不当高处坠落 听从指挥人员指挥；注意避让移动机车、梁板；严 4禁通过非专业通道跨越临空区；雨雪天应有可靠防人员人员不当行为机械伤害 滑、防寒措施，遇 6 级以上大风，浓雾等恶劣气候 不得进行高处作业。 二、安全注意事项 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒 后登高作业。 2、架桥机拼装后应进行吊重试吊运行，也可用混凝土梁试吊后，架桥机再运行到位开始安装作业。 架桥机移位前要做好一切准备工作，要求一次到位，不允许中途停顿。
入住老人风险告知书
入住老人常见风险告知书 尊敬的老人家属： 因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我们双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向你作如下告知： 1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。 2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或坠床、座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。 3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。 4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。 5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。 6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。 7、为避免老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。 8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。 9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。 10、老人家属自行改变药剂药量会造成老人身体不适以及病情恶化的严重危害，所以需要经过本院指定人员审核服药单后方可进行配药。 11、入院期间老人病重会及时与家属联系，请保持电话畅通。 本院工作人员已将上述入住老人潜在意外风险明确告知入住老人的委托人，在非服务不当的情况下，此意外情况出现，我公寓不承担赔偿责任，特此告知！ 本告知书一式两份：公寓及入住老人或家属各存一份。 第一老年公寓告知人签名： 年月日 入住老人委托人签名： 年月日
混凝土工安全风险告知书
从业人员安全风险告知书 亲爱的__________________先生/女士： 感谢您参与我们项目建设，您在我项目即将从事混凝土工工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施，应急处理措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员或现场施工管理人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源 混凝土作业相关风险识别 二、安全注意事项 1.进入施工现场必须戴好合格的安全帽，系紧下颚带，高处作业必须系好安全带，系挂牢固，高挂低用； 2.进入施工现场禁止酒后作业，禁止追逐打闹，禁止串岗，禁止操作与自己无关的机械用电设备，严格遵守各项安全操作规程和劳动纪律。 3.严格执行有关规定和规范标准，服从安全管理，做到自己不违章作业，拒绝违章指挥，和及时制止他人违章作业； 4.你在作业时务必遵守相关的规章制度和操作规程，并熟记作业要点及其特性，掌
握好相应的安全防范技能；进入作业场所后，要进行重新检查，发现异常情况和不安全因素必须及时采取有效措施排除；要正确使用和佩戴劳动保护用品，在做好自我防范的同时，还要认真贯彻联保互保。同时对以下针对性措施必须经常对照执行：（1）人工高处手推车上料时，应搭设规范的作业平台和斜道，运输斜道上应设有防滑装置。 （2）汽车吊或桅杆吊斗、用塔吊吊运浇注混凝土时，起吊、运送、缷料应有专人指挥，严格遵守起重吊装的相关规定。 （3）电动震捣器的使用应符合下列要求： A、操作人员要配戴安全防护用品。 B、配电箱的接线应使用电缆线，漏电保护装置齐全；若大面积混凝土浇注需多台震捣器同时作业时，应设集中开关箱，并有专人负责看管。 （4）泵送混凝土在作业前应先检查输送泵、电气设备是否正常、灵敏、可靠。 （5）泵送前，应检查管路、管节、管卡及密封圈的完好程度，不得使用有破损、裂缝、变形和密封不合格的管件。 （6）混凝土泵在运转时发生故障，应立即停机检查，不得带病运行。 （7）混凝土浇注过程中对模板的支撑和变形情况进行检查，必要时加固支护，防止塌模。 （8）高空作业时必须配戴好安全帽、安全带等劳动防护用品才可作业。 三、潜在突发安全事故及应急措施
脑出血患者病情告知书
脑出血患者病情告知书 姓名 ___________ 性别 ____ 年龄 ____岁科别 ______病区 _____床号 ____ 住院号 ______ 为了便于患者及家属及时了解有关疾病的诊断、治疗、预后等方面的信息，便于行使患者本人或 家属对疾病诊疗相应的决定权利。现将病情告知如下：一、临床特点 （ 1）多在动态、情绪激动、用力大小便下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴 有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。⑶ 病情多逐渐加重：一是出血量逐渐增加，病 情逐渐加重，甚至危及生命；二是再次发生脑出血，病情加重，甚至危及生命。三是脑出血后出现脑水肿或脑积水，颅内压升高病情逐渐加重，若颅内压升高过快过高，则出现脑疝而危及生命。脑水 肿3~5天达高峰，持续 7~10天后（大量脑出血持续时间更长），随后脑水肿逐渐消退，病情逐渐好转。 二、检查 所有患者都应做的检查：①平扫头脑 CT 、胸片、 CTA 、 MRI 、 MRA 或DSA ，②血糖、肝肾功能、血脂分析和电解质、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查，③心电图和心肌缺血标志物，④血常规、尿常规、大便常规，⑤氧饱和度。 三、脑出血的病因：高血压性脑出血、脑血管畸形出血、脑淀粉样血管病、瘤卒中等。 四、并发症 1、颅高压症重者脑疝， 2、血压升高或降低， 3、肺炎及肺水肿， 4、高血糖， 5、吞咽困难， 6、上消化 道出血， 7、尿失禁与尿路感染， 8、抑郁与焦虑状态， 9、心脏损害（包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心 力衰竭等）， 10、急性肝、肾功能衰竭， 11、水电解质紊乱、 12、深静脉血栓形成与肺栓塞， 13、继发性癫痫， 14、褥疮。 五、治疗 ㈠急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2～ 4周，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道 通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道， 必要时行气管切开。（3）吸氧。（ 4）鼻饲。（ 5）对症治疗：必要时镇静、泻剂应用。（6）预防感染。 2、调控血压在适当的水平 3、降低颅内压：脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖项基本原则等，可 酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。 4、止血治疗： 5、亚低温治疗：亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，有条件的单位可用。 6、康复治疗：早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及 心理的康复治疗。 ㈡手术治疗㈢并发症治疗 六、预后 30~40% 。致残率也很高，我国高达 80% 。 脑出血虽说可以治疗，但死亡率很高，急性期的死亡率为 如有下列之一者预后差，甚至危及生命： 1、大量脑出血中线移位，或脑出血量逐渐增加（特别是脑出血6小时内出血未稳定者），或再次发生 脑出血，或脑出血破入脑室。 2、出血部位：如脑干出血、小脑出血、丘脑出血、脑室出血。 3、出现严重并发症：颅内压增高形成脑疝，脑积水，肺炎及肺水肿，上消化道出血，、心脏损害 （包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭等），急性肝、肾功能衰竭，深静脉血栓形成， 肺栓塞。脑出血时出现体温、血糖、血压升高。 原有基础病：如冠心病、心律失常、风心病、心脏手术后、心衰、脉管炎等等。 4、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 七、我们将竭尽全力为患者诊治，但患者或家属可以选择请上级医院教授会诊或转上级医院诊疗。 若患者及或家属对医师告知的病情内容已经清楚并理解，请签名。 患者（代理人）签名：____________________ 患者近亲属签名:_____________与患者关系 _______ 告知医师签名：_________________ 年月日时分
危重症、重症病人病情告知书
杭州萧山育才医院 危重症、重症病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：岁病历号（入院时间）： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好：您的家人______________ 现在在我院_________________ 科住院治疗。 目前诊断为： 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1.脑梗死后遗症；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能3级；3.高血压1级高危组；4.肺部感染；5.老年性痴呆；6.吞咽困难；7.重度营养不良伴消瘦；8?低蛋白血症。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、电除颤等措施。 根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以再不征得你同意的情况下救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用急救治所必需的仪器和治疗手段，然后履行告知义务，请您予理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 此外：限于目前医学科学技术条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治患者，乃存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。 医师 我已将将患者目前的病情危急、可能出现的风险和后果以及医务人员对于患者病情危重时 进行救治的措施向家属或法定监护人、授权委托人详细告知。 医生签字签名日期 _____ 年____ 月日________时分医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃治疗的风险及后果向患者、 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问 题。 患者授权亲属签字____________ 与患者关系签名日期年月 _____________________________ 日时 分 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 精品文档交流
安全风险告知书模板
安全风险告知书模板 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
安全风险告知书 编号： 您在我项目即将从事梁板架设工作，为了使您更好的了解该项工作中 所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知 书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会 向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的 大名并盖上手印。 安全风险告知 二、安全注意事项 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒后登高作业。 2、架桥机拼装后应进行吊重试吊运行，也可用混凝土梁试吊后，架桥机再运行到位开始安装作业。架桥机移位前要做好一切准备工作，要求一次到位，不允许中途停顿。 3、在架桥机纵移或横移轨道两端，必须设置挡铁。架桥机天车携带混凝土梁纵向运行时，前支腿部位要求用手拉葫芦（5t）与横移轨道拉紧固定，加强稳定性。 4、架桥机天车空车运行或停放时吊钩高度不得低于 2米。
5、悬臂纵移时，上部两天车必须后退，前天车退至后支腿处；后天车退至后支腿和后顶高支腿中间。中顶高支腿顶高时，前天车必须退至前支腿处；后天车必须退至后支腿处。前支腿或后顶高支腿顶高时，两天车必须退至中腿附近。前支腿顶高就位后，必须采用专用夹具将顶高行程段锁紧，以免千斤顶长时间受力。 6、架桥机吊装作业时，要经常注意安全检查，每安装一跨必须进行一次全面安全检查，发现问题要停止工作并及时处理后才能继续作业。不允许机械电气带故障工作。对架桥机设备、起吊钢绳、电力系统、液压系统、千斤顶等重要部位按规定进行保养、检查，使架桥机处于良好工作状态。 7、正确佩戴个人防护用品。安全带应高挂低用，挂在牢固的结构上。 8、高处作业时，应配备工具袋，防止各种工具、零件、物料等坠落伤害他人。 现场专业工程师及联系电话：专职安全员及联系电话： 四、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；
住院病人病情告知书
辽河口生态经济区东郭中心卫生院 住院病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人：现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 初步诊疗方案如下：。 现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他， 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名：日期：年月日时分 住院病人病情告知书