顾客咨询记录表

心理咨询记录表格模板格

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？

（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字： ______年__月__日

健康教育咨询活动记录表

健康教育咨询活动记录表活动时间：2012年5月31 活动地点：孟家院乡卫生院活动形式：公众咨询活动主题：吸烟的危害组织者：孟家院乡卫生院接受健康教育人员类别：辖区内居民及流动人口接受健康教育人数：35 健康教育资料发放种类及数量：100份活动内容：在这世界无烟日来临之际，向公众宣传吸烟的危害，让吸烟的人将戒烟提上日程。活动总结评价：通过这次宣传，让居民了解了吸烟的危害，与戒烟的方法基本上掌握了戒烟的要点。存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料填表人（签字）：马喜春负责人（签字）：李志军填表时间：2012年5月31日

高血压患者不吃药的危害导语：高血压是一种常见病，同时又是一种慢性病，病人必须长时间服用药物才能控制其血压，但是有一部分人服用一段时间的药物就自行停止了，或者根本就不服用药物，认为在平常当中多注意一下饮食血压就可以恢复正常了，殊不知这样对高血压病人会产生很大的危害。高血压病人不服用药物会很危险的，对此，专家提醒，患有高血压的病人一定要坚持服用药物加以治疗才可更好的控制血压，更有利于身心健康。高血压是人们最关心的心血管疾病密切相关的一种内科常见病，病人的人数相当多，其并发症的死亡也在不断增加，但是有些高血压患者认为只要在食物上减少胆固醇和高热量、高蛋白的摄入就可以降低血压，减少其死亡率，因而拒绝服用降压药来控制其血压，殊不知高血压患者不吃药是一个很大的误区。高血压不吃药会产生以下几个危害：危害一高血压是动脉血管内的压力异常升高。动脉血管如同流水的管道，心脏如同水泵，管道内的压力异常升高，泵就要用更大的力量将水泵到管道内，久而久之，泵就会因劳累而损害。长期的高血压若不及时有效的降压，心脏就会因过度劳累而代偿性有肥厚扩大，进而出现功能衰竭，这就是高血压性心脏病、心力衰竭产生的原因之一。危害二血管内压力过高，脆弱硬化部分的管道就容易爆裂，发生在脑血管，使脑血管受伤，患有脑血管疾病。危害三

纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表填写日期：年月日

顾客签字：纹绣知情同意书顾客信息：亲爱的朋友：纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质：油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）；过敏性皮肤（）；特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：（顾客签字：）4、顾客须知：

●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。 ●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。 ●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。 ●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。 ●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。 ●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。 ●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。 5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。 6、患者知情选择： ●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。顾客签字：操作日期：补色记录：

中医药健康咨询活动记录表

通知各村卫生室医生、广大村民：为提高我镇居民的健康意识，让居民了解不同季节不同人群的饮食、生活习惯的中医养生注意事项决定在我院举办主题为“普及中医药健康维护、四季养生知识”咨询活动，请通知居民们届时参加。具体安排如下：时间：2016年3月6日 08：30-12：00 地点：丁集镇卫生院宣传主题：“普及中医药健康维护、四季养生知识” 参加人员：本辖区内居民丁集镇卫生院 2016年3月5日丁集镇卫生院中医药健康咨询活动记录表

填表时间：年月日丁集镇卫生院中医药健康咨询活动现场咨询内容： 1、问：健康我们平时都是说没得病痛之类的就叫健康，在你们看来除了没得病，还有没得其它的内容？答：健康分为生理健康和精神健康两类，我们平常说的身体没病痛，其实只是生理健康中的一个方面，如有些疾病在早期，它不一定会有症状体现出来，而当等出现相应症状的时候，却又不是早期了，所以没有病痛连生理健康都还算不上，其次，生理健康了，心理是否健康也很重要，现在由于生活素质的提高，加上现今社会生活节奏的加快，精神压力的逐步增大，很多人其实生理都一直处于亚健康状态，而精神多少都有一些问题

的。当然这些都需要到医院找相关医生作相关一些检查后才能确定，所以健康与否，得需要定期作健康检查才能明确知道。 2、中医健康主要是有些什么要求，怎样做才能不生病？答：中医健康主要就是黄帝内经上说的几句话：夫上古圣人之教下也，皆谓之：虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？什么是恬淡虚无，就是一个字“静”，要静，要虚静。这是《老子》的一种思想，后来老子大量引用：“至虚极,守静笃”。为什么现代的人那么浮躁？这个浮躁不是说现在竞争压力大，而是因为心不静。恬惔虚无是一种平和的心态，这个是最重要的。在恬惔虚无心态的基础上，真气从之则是中医说的人体的气，包括宗气元气营气卫气这类的气，就会顺从的在体内运行，用西医的说法就是各脏器功能旺盛，激素分泌均衡。“精神内守”就是说“精神”不要外泄，精气和神气留在体内，不要外泄。这样的话还有什么病呢？什么病都没有了，“病安从来”。 3、问：人为什么会生病？我明明能吃能睡，又不感冒，可为什么还是经常会生病？答：中医认为，人体发生疾病主要有正与邪两个方面。“正”是指人体的正气，也就是抗病能力，“邪”是指一切致病的因素。发病的过程就是正气与邪气斗争的过程。总的来说，只要正气旺盛，致病因素就不能危害人体，人也就不会发生疾病。所以中医非常重视保护人体的正气，在没有发病的情况下，就采取防护，也称为“治未病”。 4、问：我知道正气是什么了，可我们要怎样来保护正气？答：在我们发的资料上面，有关于如何保护正气的内容，我主要就讲一点我自己的体会吧，刚才樊老师说过了，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？其实那里面的真气，也就相当于我们现在说的正气了，要想保护好正气，一是要产生得快，如何产生呢？一般就是由饮食吸取，我们在饮食方面就要注意膳食搭配，营养要均衡。二是消耗得少，我们体内产生了正气，如果自己不注意保护，消耗过快，跟不上补充，咋办？自然就会生病了，那么怎样才能让它消耗得慢呢？就是刚才的那句了，恬淡

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭既往住址病史联系方式咨询时间年月日时来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日

中医药咨询活动记录表

健康教育活动记录表活动时间： 2017年1月5日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数： 51 健康教育资料发放种类及数量： 1种51余份活动主题 : 中医药健康服务知识咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结 : 为进一步让辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，马过河镇卫生院于2017 年 1 月 5 日组织相关人员到马过河新街进行中医药健康服务知识咨询活动，共咨询50 余人。活动评价：通过本次咨询，促进了辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，为规范基本公共卫生中医药服务起到了良好的推动作用。存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料负责人（签字）：张龙填表人（签字）：李艳敏填表时间： 2017 年 01 月 05 日

健康教育活动记录表活动时间： 2017年2月 9日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数： 32 健康教育资料发放种类及数量：3种 90余份活动主题 : 中医药养生保健知识咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结 : 在这次中医养生与药膳食疗中医知识健康教育咨询中，通过健康知识讲解、健康咨询指导、健康资料发放等形式开展了此次宣传教育活动，本次活动参加人数 32 人，发放《健康手册》 32 份，《中医药知识手册》 32 份，中医处方 32 份，其中 32 人参加了健康咨询，通过健康咨询，使居民对中医养生与药膳食疗知识知晓率有所提高，养成良好的健康行为。活动评价：通过本次咨询使社区居民了解中医养生与药膳食疗的相关知识，学会如何在生活中使用药膳食疗以达到养生的目的，使居民对相关知识的知晓情况有了进一步的提高，在日常生活中能更合理的维护自己和家人的健康，达到了预期咨询目的，圆满完成此次宣传任务。为今后的健康教育起到了重要作用。存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料负责人（签字）：张龙填表时间：填表人（签字）：李艳敏2017年02月09日

心理咨询记录表6次咨询记录模板

心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时

来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询

客户回访记录表及客户回访计划表

客户回访记录表客户姓名地址邮编客户热度□高□中□低电话属性□使用人员□管理人员回访方式□首次电话回访□常规电话回访□现场回访□其他回访时间年月日产品购买时间年月日回访内容□1.产品使用情况□2.产品问题反馈□3.公司服务响应情况□4.人员变动情况□5.其他需求对于服务监督人员回访内容记录1、是否提前电话预约？ 2、是否先敲门了呢？（敲三下） 3、是否礼貌用语？（您好、谢谢、打扰了、不客气） 4、在门口侧身换鞋套进入室内？ 5、是否出示相关工作证件并穿好工作服呢？ 6、进门后，是否想你出示服务监督卡和评测单呢？ 7、是否在询问您以后才摆放工作物品的相关位置呢？ 8、有没有占用沙发或者茶几等生活用品的摆放位置？（视情况而定） 9、取出机器之前，有没有事先铺好垫布，在此过程中有没有戴口罩、手套呢？ 10、动作是否规范，（取出机器，打开盖子，取下圆筒，拿出定量仪，最后刷干净，） 11、是否用刷子把机器擦拭干净呢，无残留？（根据适用状况而定） 12、此过程中是否抽烟？ 13、给机器清洁时，时间有没有达到三十分钟，并冷却十分钟后十分钟在打开消毒柜拿出机器呢？ 14、是否向您讲解产品的适用规则和注意事项呢？ 15、服务人员在此过程中是否保持站立姿势，不随处走动、乱动？ 16、清洁做完后，是否帮您把机器组装好，并且放回您喜欢的位置？ 17、包装盒有帮您摆好吗？ 18、清洁做完后，是否带走所有与工作有关的垃圾呢？ 19、是否礼貌用语结束此次工作？（很高兴您能抽出宝贵的时间接受我们的回访，为了答谢您，在您方便的时候我们会给您送去一份礼品或者是新产品的体验。一.请您对我公司服务人员技术水平程度评价： A.好 B.较好 C.一般 D.差二.请您对我公司客服人员服务承诺方面的实现情况评价： A.很好，都实现了 B.较好，尽力而为 C.差，基本实现不了三.客服过程中是否存在乱收费现象或者接受馈赠等现象： A.有 B.没有四.您对于我们服务的整体满意度：