心脑血管疾病的诊断及治疗

心脑血管疾病的诊断及治疗

心脑血管疾病 泛指由于高脂血症、血液粘稠、动脉粥样硬化、高血压等所致的心脏、大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病的通称。它可分为心血管疾病、脑血管疾病。

高血压

高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的临床综合征，可分为原发性和继发性两类。原发性高血压占90%以上。

原发性高血压是遗传因素与环境因素共同作用的结果，超重、中度以上饮酒、膳食高钠、低钾及低钙及精神压力增加等起着至关重要的作用。

临床上可出现头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失、心悸、胸

痛、踝部水肿等。

诊断：高血压定义为在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压（SBP)≥140mmHg 和/或舒张压（DBO ）≥90mmHg.。 测量3次非同日血压均符合上述标准，即可诊断为高血压。患者既往有高血压史，患者正服抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg ，也可诊断为高血压。 确诊高血压后同时必须进一步检查以排除继发性高血压，以下线索提示有继发性高血压的可能：①严重或顽固性高血压；②发病年龄轻；③原来控制良好的高血压突然恶化；④突然发病；⑤合并周围血管疾病。引起继发性高血压的常见原因为肾实质性高血压、肾素瘤、肾血 管性高血压、主动脉缩窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、睡眠呼吸暂停综合征、药源性高血压等。

血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南，2005）

若患者收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可以按照收缩压水平分为1、2、3级

高血压的危险分层

按危险分层，量化地估计预后（中国高血压防治指南，2005）

血压（mmHg ） 类别

收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压

＜120 ＜80 正常高值

120~139 80~89 高血压：

1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）

3级高血压（重度)

≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥90 90~99 100~109 ≥110 单纯收缩期高血压

≥140 ＜90

其它危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压

SBP140~159或DBP90~99 SBP160~179或DBP100~109 SBP≥180或DBP≥110 无其它危险因素低危中危高危

1~2个危险因素中危中危很高危

高危高危很高危

≥3个危险因素，靶

器官损害或糖尿病

并存的临床情况很高危很高危很高危

SDP:收缩压DBP:舒张压

用以危险分层的血压标准为.血压升高水平（1级、2级、3级）；其它危险因素为①男性＞55岁、女性＞65岁；②吸烟；③糖尿病；④早发心血管病家族史（男性＜65岁、女性＜55岁）；⑤血胆固醇＞5.72mmol/L(220mg/dl); ②2.靶器官损害(左室肥厚、蛋白尿、血肌酐升高、X线或B超证实动脉粥样硬化斑块存在）；③心脏疾病（心肌损害、心绞痛、心力衰竭、冠脉血运重建）；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、TIA发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病、高血压肾损害及肾功能不全）；血管疾病（外周血管病、主动脉夹层）；视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）等。

降压治疗的目标：

1.将血压降至理想水平; 所有高血压患者血压降至140/90mmHg以下；伴有糖尿病或肾病的高血压患者定为130/80mmHg以下；老年人收缩压定为150//90mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低；糖尿病以及高危或极高危患者血压降至<130/80mmHg,慢性肾脏病尿蛋白≥1g/d时血压降至<125/75mmhg,并尽可能减少尿蛋白到最低水平。

2.逆转靶器官损害。

3.减少心血管事件及降低死亡率。

4.提高生活质量。

非药物治疗

1.限制钠摄入

2.减轻体重：体重指数（kg/㎡)控制在24以下。

3.运动

4.戒烟限酒

5.保持心态平衡

药物治疗：

五类主要的降压药：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。

目前常用的5类降压药中，推荐以下组合：①ACEI或ARB+利尿剂；②钙拮抗剂

+ACEI/ARB；③钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂；④β受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠状动脉性心脏病或冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

危险因素最重要的是吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病及早发冠心病家族史。

临床类型 1.隐匿型或无症状性冠心病 2.心绞痛3心肌梗死（MI) 4..缺血

性心脏病 5.猝死（原发性心脏骤停）

心绞痛是由心肌缺血引起的胸部不适或压迫感，常因劳累而发作，往往伴有心肌功能障碍，但无心肌坏死。主要依据心绞痛发作（以发作性前胸闷痛不适为主）的病史、心肌缺血的客观证据包括心电图缺血性ST-T的发作性改变，具有动脉硬化的客观征象和/或存在一种或多种心血管危险因素，无其它可导致心肌缺血的特殊病因则冠心病的病因诊断即可确立。

治疗原则包括识别并处理可促发或加剧心绞痛的伴发疾患；积极控制冠心病的危险因素；实施治疗性生活方式改变（TLC）；加强规范药物治疗；血运重建包括冠心病介入治疗（PCI）或外科冠状动脉旁路手术（CABG）等。

常用药物：阿司匹林（ASA、aspirin）；ACE抑制剂；他汀类（statians)；硝酸盐类（nitrates);β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂等。

心肌梗死（MI) 为冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍，可出现心律失常、休克或心力衰竭，血清心肌坏死生化标志物增高以及心电图进行性改变。分为急性ST抬高型心肌梗死和非ST抬高型心肌梗死。

诊断标准至少包括上列三项中的两项即可确诊。

1. 缺血性胸痛超过30分钟

2. 典型心电图表现并呈动态演变或新出现左束支传导阻滞（LBBB）；

3.血浆心肌坏死生化标志物(肌酸激酶同工酶CK－MB,肌钙蛋白cTnT/cTnI)升高与回落。

治疗原则

治疗AMI应强调争分夺秒，时间等于生命。治疗原则是拯救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护心脏功能，预防和及时处理并发症。包括：1.一般处理（休息和监测、止痛、给氧、硝酸甘油、阿托品、β肾上腺素能受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）；2.再灌注治疗（溶栓治疗、PCI治疗、急诊冠状动脉旁路搭桥术）；3.抗凝治疗（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等）；4.治疗并发症等。

心力衰竭

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张期心力衰竭。

心力衰竭常发生在有原发性心肌损害、心脏负荷过重的情况下，常有感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其它疾病等诱因的情况下发生。心力衰竭可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是一个缓慢发展的过程，常伴有心室扩大或心肌肥厚、水肿、静脉淤血，静脉淤血常见于高血压、肺心病、冠心病、瓣膜病等。

临床特点患者可出现呼吸困难、疲倦乏力、厌食、恶心，查体可发现原有的心脏病体征，颈外静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性、肝大、胸腔积液和腹水、水肿等，胸片及心电图可有相应表现，脑那素（BNP)的测定对心衰的诊断有重要价值，超声价值心动图是目前公认的

诊断心衰最有用的检查。

治疗原则：增强心肌收缩力；减轻心脏的前负荷和后负荷；控制心衰的病因和诱因。

一般治疗包括去除或缓解基本病因、去除诱发因素、改善生活方式等。常用标准治疗药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄制剂；其它尚有醛固酮拮抗剂、血管紧张素II拮抗剂和钙拮抗剂等。

心力衰竭治疗建议概要

NYHA 心功能I级：控制危险因素；ACE抑制剂

II级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用。

III级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂：地高辛

IV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎选用β受体阻滞剂

急性心力衰竭是一种伴有心输出量骤减、组织灌注减低、肺毛细血管楔压（PCWP）增加和急性组织充血的临床综合征、可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性发作。临床上以极度烦躁、气促、咳白色泡沫或粉红色泡沫痰、双肺干湿罗音为特点。以急性左心衰竭最常见，多发生于广泛的心肌梗死、急性心肌炎、严重的瓣膜病变、各种急性心律失常、急性心脏压塞（急性心包积液）等情况，发展迅速，心排血量急剧下降引起组织器官灌注不足。表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克。

临床特点患者突然出现严重的呼吸困难、端坐呼吸、极度烦躁、可咳出白色泡沫痰或粉红色泡沫痰，双肺干湿罗音，胸片出现Kerley’s线（科拉毕线）及以肺门为中心的蝶形阴影，超声心动图提示射血分数下降，室壁运动异常等，严重者可出现心源性休克、晕厥甚至心脏骤停，

治疗原则：降低左房压和或左室充盈压，增加左室心输出量，减少循环血量，减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。措施包括病人取坐位，双腿下垂，高流量氧气吸入，镇静（吗啡），快速利尿，血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油），氨茶碱，洋地黄类药物，止血带结扎四肢近端等措施。

脑血管疾病

脑血管疾病是指血管源性脑部病损的总称，是全身性血管病变或系统性血管病在脑部的表现。主要病因有动脉硬化、高血压及低血压、血液病（贫血）等。多见于老年患者，在有高血压、心脏病、糖尿病、吸烟酗酒、血脂异常、肥胖等危险因素的情况下易发生。

主要的预防措施包括合理的饮食；积极防治高血压、心脏病、糖尿病；限制盐的摄入；控制血脂；积极防治心脏病；抗血小板治疗；控制体重戒烟；提倡健康合理的生活方式等。

脑梗死指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。包括脑血栓形成和脑栓塞等。

脑血栓形成病因为动脉管腔狭窄、血栓形成及血管痉挛。本病特点：多见于60岁以上老人，多有动脉粥样硬化史，少有高血压史，安静或睡眠中发病，起病较缓，在数小时或1-2天达到高峰，呕吐少见、昏迷较轻或无、血压正常或偏高、多有偏瘫、无脑膜刺激征、脑脊液多正常（无色透明）、头颅CT示脑实质内低密度灶，头颅MRI可发现相应的改变。治疗目标是恢复脑血流循环救治缺血半暗区，减轻继发性神经元损伤，改善神经功能缺损程度。常规措施如下：

1. 一般治疗（抬高头位15-30°，保持气道通畅，吸氧，鼻饲，控制血糖等）。

2. 控制血压（卡托普利等）。

3.处理颅内压增高（20%甘露醇。呋塞米等）。

4.特殊治疗：①溶栓治疗：选用组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶；②

抗凝治疗：肝素、低分子肝素和华法林；③扩容治疗：低分子右旋糖酐；④抗血小板聚集药物常用阿司匹林；⑤活血营养神经对症支持治疗。

脑栓塞是指来自身体各部位的栓子阻塞了脑血管，造成动脉血管供血去的局灶性脑功能障碍。

病因：根据栓子的来源不同，分为心源性和非心源性；心源性最常见，占病因的90-70%；最常见的是心房颤动、风湿性心脏病、心脏瓣膜病变伴有瓣膜赘生物或附壁血栓，前壁心肌梗死；非心源性如动脉粥样硬化斑块的脱落、骨折或手术时脂肪栓塞或气体栓塞，寄生虫、虫卵等。

多数患者伴有原发病的症状和体征，在活动中突然发病，起病最急，在数秒钟内达到顶峰，一过性意识障碍，少有头痛及呕吐，血压多正常，偏瘫、失语多见，无颈强直，脑脊液多正常，CT示脑内低密度区。

治疗原则：发病早期年轻患者可立即应用扩血管药物，发病数小时后同治疗脑血栓。房颤病人可用抗心律失常药物或电复律，若复律失败，应采取预防性抗凝治疗。

脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，又叫原发性脑出血；常见病因是高血压，脑血管畸形、动脉瘤破裂、凝血障碍也可引起本病。

特点：多见于50岁以上的高血压患者，冬、春季发病较多；多在活动和情绪激动时发生，大多数病前无预兆，数分钟到数小时内临床症状达到高峰，重症者发病时突感剧烈头痛，伴频繁呕吐，可呕血，数分钟内出现意识模糊或昏迷，多出现偏瘫，脑脊液呈血性，头颅CT 可见脑内高密度区、头颅MRI可出现相应改变。

急性期的主要治疗目标是抢救生命，尽可能的终止出血，防治血肿的继续增大；发病24小时后患者死亡的主要原因是各种并发症及脑水肿。因此，基础护理、维持水及电解质平衡，控制感染及维护好心肺功能措施极为重要。

具体措施如下：

1.一般治疗：保持安静、卧床休息，监测生命体征，加强护理，补液维持水电解质平衡。

2.控制脑水肿，降低颅内压：选用20%甘露醇。

3.控制高血压：依那普利。

4.控制脑出血：肝素所致出血用鱼精蛋白，华法林引起的出血注射维生素K。

5.对症支持治疗。